материал к занятию ЧМН I-VI. Тема 4 черепно мозговые нервы i vi пары
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
- симпатический – глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus); - скуловой нерв (n. zygomaticus) через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, а затем через скуловисочное (for. zygomaticotemporale) и скулолицевое (for. zygomaticofaciale) отверстия выходит из неё. Данный нерв иннервирует кожу височной области и латерального угла глаза. В области глазницы скуловой нерв анастомозирует со слезным нервом; - подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является прямым продолжением верхнечелюстного нерва. Сначала через нижнюю глазничную щель (fissure orbitalis inferior) он попадает в глазницу, а затем входит в подглазничный канал (canalis infraorbitalis), который покидает через одноименное отверстие. Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, крыла носа, щеки и верхней губы, резцы, клыки и премоляры верхней челюсти, а также соответствующие им участки десны и слизистую оболочку передних отделов полости носа. На своем пути подглазничный нерв отдает следующие ветви: верхние альвеолярные нервы (rr. alveolares superiores), которые, в свою очередь, разделяются на три группы ветвей верхних альвеолярных нервов: -задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiors posteriores), иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка, десну и альвеолы в области верхних моляров и верхние моляры, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи; - средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior medialis) иннервирует периодонт в области верхних премоляров и верхние моляры; - передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores anteriores) иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка, десну и альвеолы в области верхних клыков и резцов, верхние клыки и резцы; нижние ветви век (rr.palpebrales inferiores), иннервируют кожу нижнего века, наружные носовые ветви (rr. nasalis externi), иннервируют кожу в области угла ската носа, внутренние носовые ветви (rr. nasals interni), иннервируют слизистую оболочку преддверия носа, верхние губные ветви (rr. labials superiores), иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. Все перечисленные наружные ветви подглазничного нерва образуют связи с ветвями лицевого нерва. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) выходит из черепа через овальное отверстие (for. ovale) и входит в подвисочную ямку. В нем содержатся одновременно соматические двигательные и чувствительные нервные волокна. Двигательные волокна направляются к жевательным мышцам в составе: -жевательного нерва (n. massetericus), проходящего кнаружи над верхним краем наружной крыловидной мышцы (m. pterygoideus lateralis) через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) и внедряется в жевательную мышцу (m. masseter). Перед входом в неё посылает тонкую ветвь к височно- нижнечелюстному суставу, обеспечивая его чувствительную иннервацию; - глубоких височных нервов (nn. temporales profundi), проходящих по наружному основанию черепа кнаружи, огибая нижнеглазничную ость (crista unfratemporalis) и входящих в височную мышцу (m. temporalis) с внутренней её поверхности в переднем (n. temporalis profundus anterior) и заднем (n. temporalis profundus posterior) отделах, которые её иннервируют; - наружного крыловидного нерва (n. pterygoideus lateralis), отходящего общим стволом со щёчным нервом (n. buccalis), подходящего к одноименной мышце, в которой разветвляется; - внутреннего крыловидного нерва (n. pterygoideus medialis), проходящий через ушной или прилегающий к его поверхности и следующий вперед и вниз к внутренней поверхности одноименной мышцы, проникающий в неё вблизи верхнего края последней. Указанный нерв также около ушного узла отдает нерв мышце, напрягающий барабанную перепонку (n. tensoris tympani), нерв мышце, напрягающий небную занавеску (n. tensoris veli palatini) и соединительную ветвь к узлу. Чувствительные ветви нижнечелюстного нерва представляют: - щёчный нерв (n. buccalis), проникающий между двумя головками наружной крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis externi) и идущий по внутренней поверхности височной мышцы (m. temporalis), располагающийся далее со своими щёчными сосудами по наружной поверхности щёчной мышцы (m. biccinator) до угла рта. На своём пути нерв отдаёт тонкие ветви, прободающие щечную мышцу и иннервирующие слизистую оболочку щеки (до уровня десны второго премоляра и первого моляра), а также ветви к коже щеки и угла рта. Нерв образует соединительную ветвь с ветвью лицевого нерва и с ушным узлом; - менингиальная ветвь (r. meningeus), проходящая через остистое отверстие (for. spinosum) вместе со средней менингиальной артерией (a. meningea media), входящей в полость черепа и разветвляющейся в твердой мозговой оболочке (dura mater encephali). Остальные ветви нижнечелюстного нерва являются смешанными и представлены: - ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis), начинающимся от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками, охватывающими среднюю менингиальную артерию, а затем соединяющимися в общий ствол. Нерв отдает соединительную ветвь к ушному узлу. Около шейки суставного отростка нижней челюсти он идет кверху и через околоушную слюнную железу, выходит в височную область, где разветвляется на конечные ветви - поверхностные височные (rr. temporales superfacialis). На своем пути нерв отдает следующие ветви: суставные (rr. articulares) к височно-нижнечелюстному суставу, околоушные (rr. parotidei) к околоушной слюнной железе, нерв наружного слухового прохода (n. meatus acustici externi) к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке, передние ушные нервы (nn. auriculars anteriores) к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области; - язычным нервом (n. lingualis) берущим начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия (for. ovale) и располагающимся между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior). У верхнего края медиальной крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) к нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), являющаяся продолжением промежуточного нерва. В составе барабанной струны в язычный нерв включаются секреторные волокна, идущие к поднижнечелюстному и подъязычному нервным узлам, а также вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее нерв между внутренней поверхностью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей проходит над поднижнечелюстной слюнной железой на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus) к боковой поверхности языка. Между подъязычно-язычной и подбородочно-зычной (m. genioglossus) мышцами язычный нерв разделяется на конечные ветви (rr. linguales). По ходу нерва формируются соединительные ветви с подъязычным нервом и барабанной струной. В полости рта язычный нерв отдает следующие ветви: ветви перешейка зева (rr. isthmi faucium), иннервирующие слизистую оболочку зева и заднего отдела дна полости рта, подъязычный нерв (n. sublingualis), иннервирующий слизистую оболочку дна полости рта, десну и подъязычную слюнную железу, язычные ветви (rr. lingualis), проходящие вместе с глубокими язычными артерией и веной (a. et v. profundae lingua) через мускулатуру языка кпереди и оканчивающиеся в слизистой оболочке кончика языка и его тела до пограничной линии валикообразных сосочков (lin. terminalis). Язычный нерв содержит в своём составе нервные волокна общей и вкусовой чувствительности, а также преганглионарные парасимпатические волокна. Волокна, воспринимающие общую чувствительность (боль, осязание и температуру) являются отростками нейронов тройничного узла. Они иннервируют слизистую оболочку передних 2/3 языка, дна полости рта, слизистую с язычной поверхности альвеолярного отростка, нёбно-язычную дужку и нёбную миндалину. Волокна, проводящие вкусовую чувствительность от передних 2/3 языка являются отростками клеток узла коленца, принадлежащего лицевому нерву. Вместе с вегетативными волокнами они присоединяются к язычному нерву в составе барабанной струны; - нижним альвеолярным нервом (n. alveolaris inferior), самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва, лежащей между крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва, между нижней челюстью и клиновидно-нижнечелюстной связкой (lig. sphenomandibulare). Нерв вместе с одноименными сосудами входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis), где отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие в нижней челюсти нижнее зубное сплетение. Покидает канал нижний альвеолярный нерв через подбородочное отверстие (for. mentale) разделяясь перед выходом на подбородочный нерв (n. mentalis) и резцовую ветвь. Нижний альвеолярный нерв отдает следующие ветви: челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) появляется вблизи входа нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстное отверстие (for. mandibulare), располагается в одноименной борозде ветви нижней челюсти и идет к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы (mm. mylohyoideus, digastricus (venter anterior)); нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inferiores) берут начало от нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале и иннервируют десну, альвеолы, премоляры и моляры; подбородочный нерв (n. mentalis) представляет собой продолжение ствола нижнего альвеолярного нерва после выхода из нижнечелюстного канала через подбородочное отверстие, где разветвляется веерообразно на 4 - 8 ветвей, среди которых различают: • подбородочные (rr. mentales) к коже подбородка, • нижние губные (rr. labials inferiores) к коже и слизистой оболочке нижней губы. Внутричерепная часть тройничного нерва снабжается кровью от интракраниальных сосудов, корешок – в основном от верхней мозжечковой артерии, тригеминальный узел – от ветви внутренней сонной артерии (частично от средней оболочечной). Основные и дочерние ветви тройничного нерва получают кровоснабжение от ветвей наружной сонной артерии. Схемы чувствительных путей тройничного нерва Схемы двигательных путей тройничного нерва СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Поражения системы тройничного нерва проявляются: болевым приступом, наличием триггерных зон и триггерных факторов, расстройствами других видов чувствительности в области иннервации ветвей n. trigeminus, вегетативными нарушениями. При поражении системы тройничного нерва клиническое обследование включает: оценку чувствительной функции тройничного нерва, оценку двигательной функции тройничного нерва, изучение рефлексов (конъюнктивального, корнеального, нижнечелюстного исследование вегетативной иннервации лица, исследование функции височно-нижнечелюстного сустава, лучевые методы исследования (обзорная рентгенограмма лицевого скелета, ортопантомография, панорамная зонография, прицельные дентальные снимки, ангиография, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитно резонансная томография (ЯМР КТ), магнитно- резонансная томография с использованием ангиографических программ), электромиографию (ЭМГ), реофасциогафию, электроодонтодиагностику (ЭОД). Методика оценки чувствительной функции тройничного нерва. Под чувствительностью понимают способность организма воспринимать различного рода раздражители как экзо-, так и эндогенного характера, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Различают чувствительность поверхностную, или кожную (болевую, температурную, частично тактильную, волосковую, чувство влажности), глубокую (мышечно-суставную, частично вибрационную, чувство давления и веса), интероцептивную (вегетативно-висцеральную, включающую чувствительность внутренних органов и сосудов), сложные виды (локализованную, дискриминационную, двухмерно-пространственную, стереогнозию). Каждому виду чувствительности соответствуют свои рецепторы, обособленные проводящие пути и определенные корковые центры. При поражении рецепторов, проводящих путей или корковых центров чувствительности могут возникать различные её расстройства. Характерные варианты иррадиации боли: А - при верхнечелюстной дентальной плексолгии, где 1 – подглазничная область, 2 – височная область, 3 – околоушная область, 4 – затылочная область; Б - при нижнечелюстной дентальной плексолгии, где 1 – щечная область, 2 – околоушно-жевательная область, 3 – верхний отдел шеи [М.Н. Пузин, М.Н. Шаров, 1990]. Методика определения и обозначения триггерной зоны на нижней челюсти. Методика оценки двигательной функции тройничного нерва. Больного просят несколько раз сжать и разжать зубы, при этом врач располагает пальцы обеих рук на жевательной, затем на височной мышцах. По степени их напряжения и консистенции делается заключение о состоянии последних. При этом необходимо помнить, что на стороне поражения напряжение мышц будет более слабым. Далее пациенту предлагают подвигать нижней челюстью в боковые стороны, открыть и закрыть рот. При параличах жевательной мускулатуры во время открывания рта челюсть смещается в сторону паретичной мышцы. Методики изучения рефлексов (конъюнктивального, корнеального, нижнечелюстного). Конъюнктивальный рефлекс исследуется прикосновением ватки или полоски мягкой бумаги к конъюнктиве и сопровождается смыканием век. Дуга рефлекса проходит через тройничный и лицевой нерв. Корнеальный рефлекс является поверхностным, прикосновение стерильным ватным тампончиком к роговице в норме вызывает смыкание век. Дуга данного рефлекса также проходит через тройничный и лицевой нерв. Ослабление или утрата двух последних рефлексов на одной из сторон свидетельствует о поражении соответствующих черепно-мозговых нервов. При исследовании нижнечелюстного рефлекса Рыбалкина-Бехтерева врач кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок обследуемого, который при этом держит рот слегка приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызывающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс либо выражен незначительно или не вызывается. Отводящий нерв (n. abducens) – VI пара черепно-мозговых нервов, состоит из крупных эфферентных нервных клеток, локализующихся в покрышке моста на дне IV желудочка (ventriculus quartus), вблизи его средней линии. Ствол нерва выходит из мозга у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга, и вскоре входит снаружи от спинки турецкого седла в пещеристый синус (sinus cavernosus), где располагается по наружной поверхности внутренней сонной артерии. Затем через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) он проникает в глазницу и идет вперед над глазодвигательным нервом. В пещеристом синусе к нерву подходят соединительные ветви от внутреннего сонного сплетения, содержащие симпатические нервные волокна. Отводящий нерв иннервирует наружную прямую мышцу (m. rectus exterior). Все ядра отвечающие за движение глазных яблок связаны между собой и с рядом других образований посредством медиального продольного пучка (fasc. longitudinalis medialis). Эти связи осуществляют регуляцию содружественных и одновременных движений глазных яблок и их рефлекторные реакции. От клеток средней лобной извилины, где локализован корковый центр поворота глаз и головы в противоположную сторону, идут волокна, которые делают перекрест и следуют к медиальному продольному пучку противоположной стороны и заканчиваются около ядра отводящего нерва (мостовой центр взора). Таким образом, при произвольном повороте глаз влево импульсы коркового центра взора правого полушария передаются левому отводящему нерву, а по медиальному продольному пучку – к внутренней прямой мышце правого глаза, иннервируемой глазодвигательным нервом. Отводящий нерв (n. abducens) - VI пара черепно-мозговых нервов: 1– отводящий нерв (n. abducens) [Р.Д. Синельников, 1978]. Схема пути отводящего нерва Тестовые задания по разделу «ЧЕРЕПНО – МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ» Синдромы поражения среднего мозга и черепных нервов на разных уровнях 1. Ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля обеспечивает: 1- конвергенцию глазных яблок, 2- движение глазных яблок вверх, вниз и кнутри, 3- «поднимает» верхнее веко, 4- реакцию зрачка на свет, 5- движение глазных яблок вниз и кнаружи 2. У больного широкий левый зрачок, отсутствует реакция зрачка на свет, глазное яблоко отклонено кнаружи, глубокий парез в правых конечностях. В какой синдром можно объединить имеющуюся неврологическую симптоматику? 1- синдром Вебера, 2- синдром Мийяра-Гублера, 3- синдром Джексона, 4- синдром Фовиля, 5- синдром внутренней капсулы. 3. При поражении глазодвигательного нерва наблюдается 1- птоз 2- мидриаз 3- расходящееся косоглазие 4- миоз 5- сходящееся косоглазие 4. Крупноклеточные ядра глазодвигательного нерва обеспечивают: 1- конвергенцию глазных яблок, 2- движение глазных яблок вверх, вниз и кнутри, 3- «поднимает» верхнее веко, 4- реакцию зрачка на свет, 5- движение глазных яблок вниз и кнаружи 5. Блоковый нерв иннервирует: 1- m. obliquus superior 2- m. obliquus inferior 3- m. rectus superior 4- m. rectus inferior 6. При поражении блокового нерва наблюдается 1- птоз 2- мидриаз 3- расходящееся косоглазие 4- диплопия при взгляде вниз 5- сходящееся косоглазие 7. Аксоны клеток срединного ядра глазодвигательного нерва иннервирует: 1- m. dilatator pupillae 2- m. sphincter pupillae 3- ресничную мышцу 4- m. obliquus superior 8. Расходящееся косоглазие по вертикали – одно глазное яблоко книзу и медиально, другое – кверху и кнаружи: 1- синдром Парино 2- симптом Гертвига-Мажанди 3- синдром Горнера 4- синдром Мийяра-Гублера, 9. Через верхнюю глазничную щель проходит: 1- III пара 2- 1 ветвь V пары 3- 2 ветвь V пары 4- 3 ветвь V пары 10. У пациента парез взора вправо, гемипарез слева: 1- корковый центр слева 2- стволовой центр взора слева 3- стволовой центр взора справа 4- корковый центр справа |