материал к занятию ЧМН I-VI. Тема 4 черепно мозговые нервы i vi пары
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
ТЕМА № 4 ЧЕРЕПНО - МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ I – VI пары. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ - знать состояние проблемы поражения черепно-мозговых нервов на современном этапе; - знать анатомо-физиологическую характеристику черепно-мозговых нервов; - знать этиологические факторы, патогенез и клиническую картину поражений черепно-мозговых нервов; - знать основные этапы диагностики и дифференциальной диагностики поражений черепно-мозговых нервов. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ Для полноценного усвоения темы практического занятия необходимо повторить материал по следующим предметам и разделам: • нормальная анатомия человека – анатомия черепно-мозговых нервов I – VI • нормальная физиология нервной системы; • патологическая физиология нервной системы; • обследование неврологического пациента (занятия № 1- 3). Вопросы для фронтального опроса. 1. Сколько пар ЧМН. 2. На какие группы делятся ЧМН? 3. Назовите чувствительные ЧМН. 4. Назовите двигательные ЧМН. 5. Назовите смешанные ЧМН. 6. Где находятся ядра 3-4 пар ЧМН? 7. Где находятся ядра 5 пары ЧМН? 8. Где находятся ядра 6 пары ЧМН? 9. Назовите, где начинается и заканчивается обонятельный нерв. 10. Назовите, где начинается и заканчивается зрительный нерв. 11. Назовите, где начинается и заканчивается глазодвигательный нерв. 12. Назовите, где начинается блоковой нерв, что иннервирует? 13. Назовите ветви тройничного нерва и что они иннервируют? 14. Назовите, где начинается отводящий нерв, что иннервирует? 15. Какие методы обследования неврологических пациентов с поражением ЧМН относятся к объективным, а какие к субъективным? 16. Какие методы обследования пациентов с поражением ЧМН относятся к дополнительным? ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Нерв Этимология названия Впервые назван Учёный, давший название Причина названия Обонятельный нерв ( лат. nervus olfactorius) классическое образование лат. olfacere – нюхаю, постклассическое - olfactorius (два суффикса - tor(суффикс, для образования существительного от определённого глагола) и - ius(указывает на принадлежность к функции)) 1651 Томас Бартолин Нерв получил свое название из- за связи с функцией обоняния Зрительный нерв ( лат. nervus opticus) от др.-греч. ὀπτικός (optikos) точно не известно; Гален указывает, что некоторые его современник и называли нерв зрительным Нерв назван так из-за принадлежно сти к функции зрения Глазодвигател ьный нерв ( лат. nervus oculomotorius) постклассическое латинское слово, комбинированное из двух латинских слов: oculus – глаз и motore – двигаю; также добавлены два суффикса: -tor и-ius 1783 Иоганн Пфеффинге р Назван так за свою функцию (иннервирует мышцы глазного яблока и, таким образом, движет ими) Блоковой нерв ( лат. nervus trochlearis) от лат. trochlea – блок 1670 Уильям Молинс Нерв назван так потому что он иннервирует верхнюю косую мышцу, сухожилие которой делает перегиб, напоминающ ий блок Тройничный нерв ( лат. nervus trigeminus) от лат. trigeminus – тройничный 1732 Якоб Винслов Название получил из- за своей формы: основной ствол, который выходит из мосто- мозжечковог о угла, делится на три массивные ветви Отводящий нерв ( лат. nervus abducens) от лат. abducere – отводить, с добавлением суффикса -ens, характерного для несовершенных причастий 1778 Самуэль Томас Зёммеринг Нерв получил название из- за функции, которую обеспечивает , а именно отвода глаза наружу Лицевой нерв ( лат. nervus facialis) от лат. faciei – лицо; постклассическое faci alis – то, что относится к лицу 1778 Самуэль Томас Зёммеринг Свое название нерв получил через иннервацию мимических мышц лица Преддверно- улитковый нерв ( лат. nervus vestibulocochle aris) от лат. vestibulum – вестибюль; от лат. cochlea – завиток, закрутка и суффикс -aris 1961 Коллегия при просмотре PNA Название пошло от двух анатомическ их структур, с которыми нерв связывается во внутреннем ухе Языкоглоточн ый нерв ( лат. nervus glossopharynge us) от др.-греч. γλῶσσα (glossa) – язык и от др.-греч. φάρυγξ (pharynx) – глотка, горло 1753 Альбрехт фон Галлер Название пошло от того, что анатомы, которые исследовали нерв, описывали, что он вплетается в глотку и корень языка Блуждающий нерв ( лат. nervus vagus) от лат. vagus – блуждающий, бродячий, странствующий 1651 Томас Бартолин Нерв получил свое название из- за длины и большого ветвления в теле человека Добавочный нерв ( лат. nervus accessorius) от постклассического латинского слова accesorius – добавочный 1666 Томас Виллис Через близкое расположени е к блуждающем у нерву и веточки к нему рассматривал ся как «приложение » к современной X паре Подъязычный нерв ( лат. nervus hypoglossus) от др.-греч. γλῶσσα (glossa) – язык и с добавлением префикса hypo- – под- 1732 Якоб Винслов Характеризуе т отношение к функции языка и анатомическ ое размещение ПРОЕКЦИЯ ЧЕРЕПНО – МОЗГОВЫХ ЯДЕР НА СТВОЛ МОЗГА КРАТКАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ Обонятельный нерв (n. olfactorius) - I пара черепно-мозговых нервов, образован 15 – 20 обонятельными нитями (filaе olfactoriае), состоящих из нервных волокон – отростков обонятельных клеток, расположенных в толще слизистой оболочки верхних носовых раковин и верхнего отдела перегородки носа. Обонятельные нити входят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке (lamina cribrosa) и заканчиваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius), где находятся вторые нейроны. Отростки этих клеток образуют обонятельный путь (tractyus olfactorius), лежащий на основании лобной доли и оканчивающийся в обонятельном треугольнике (trigonum olfactorium), переднем продырявленном веществе (substantia perforate rostralis), прозрачной перегородке (septum pellucidum), формирующих первичные обонятельные центры. Отростки третьих нейронов, залегающих в перечисленных первичных центрах, достигают корковых обонятельных центров в парагиппокампальной извилине (gyrus parahyppocampalis), зубчатой извилине (gyrus dentatus) и гиппокампе (hyppocampus). Обонятельный нерв (n. olfactorius) - I пара черепно-мозговых нервов: 1 – обонятельный нерв (n. olfactorius), 2 – слизистая оболочка полости носа (membrana mucosa septi nasi), 3 – обонятельная луковица (bulbus olfactorius), 4 – решетчатая пластинка (lamina cribrosa), 5 – обонятельный путь (tractus olfactorius) [Р.Д. Синельников, 1978]. Обонятельный нерв (n. olfactorius) - I пара черепно-мозговых нервов: 3 – обонятельная луковица (bulbus olfactorius), 5 – обонятельный путь (tractus olfactorius) Схема пути обонятельного нерва Кровоснабжение нерва осуществляется решетчатыми артериями – ветвями глазничной артерии. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОБОНЯТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ПРОЯВЛЯЮТСЯ гипосмией – снижением остроты обоняния, что иногда сопровождается снижением аппетита; гиперосимей – повышением остроты обоняния; аносмией – отсутствием обоняния; дизосмией – извращением обоняния; обонятельная агнозия – нарушением узнавания запахов; обонятельными галлюцинациями – ощущение несуществующих (отсутствующих) запахов. Двусторонняя полная аносмия или гипосмия могут быть обусловлены поражением носа и его придаточных пазух. Кроме того, они могут быть врожденными. В этом случае двусторонняя полная аносмия и гипосмия часто сочетаются с эндокринными расстройствами. Односторонние нарушения обоняния чаще связаны с патологическими процессами (опухолью, абсцессом, сосудистой мальформацией, гематомой, переломом основания черепа), локализующимися в области передней черепной ямки. Следует подчеркнуть, что поражение n. olfactorius выше обонятельного тракта из-за двустороннего коркового представительства изменения обоняния практически не вызывает. При локализации поражения ниже обонятельного тракта развиваются гомолатеральные аносмии. Агнозия наблюдается достаточно редко, так как обонятельные рецепторы имеют двустороннее корковое представительство. При раздражении височной доли головного мозга в области извилины гипокампа могут возникать обонятельные галлюцинации. Необходимо учитывать, что необычные и неопределенные приступообразные обонятельные ощущения, отмечающиеся больным в виде ложного восприятия какого-либо неприятного запаха, который может являться предвестником приступа эпилепсии, обусловленного раздражением височной доли мозга. Методы исследования при поражении обонятельного нерва Исследование производится путем вдыхания паров пахучих веществ, обладающих нерезким запахом (мята, ментол, валериана, камфорное масло и т. д.). Для этого пациенту последовательно предъявляют набор обонятельных раздражителей. Смоченный в них ватный шарик поочередно подносят к одной и к другой половине носа. Следует обращать внимание на то, может ли пациент отличить по запаху одно вещество от другого. С целью этого исследования не рекомендуется использовать сильно пахнущие вещества, например нашатырный спирт, так как они способны раздражать не только обонятельные рецепторы, но и рецепторы, относящиеся к системе тройничного нерва. Зрительная система. Зрительную систему часто сравнивают с телевизионной камерой, - которая словно по волшебству превращают фотоны в электрические сигналы, передаваемые по зрительному нерву в мозг. На самом деле значительная часть предварительной обработки информации производится уже на уровне сетчатки, затем в мозг для дальнейшей интерпретации посылается целая серия динамических образов, каждый из которых отражает лишь один аспект общей зрительной картины. Нейроны, расположенные в толще сетчатки, передают нечто, что напоминает дюжину различных видеофильмов, транслируемых одновременно. Каждый такой видеопоток представляет собой непрерывное упрощенное отображение одного из аспектов наблюдаемой сцены, которую сетчатка непрерывно посылает в мозг. Несколько упрощенным в настоящее время выглядят представления о затылочной коре как исключительно связанной со зрительной модальностью. По мере развития индивидуума происходит вовлечение затылочной коры в процессы памяти, речи, гнозиса (тактильный, слуховой), оценку пространственных соотношений и др. Эксперименты на животных свидетельствуют о возможности перепрофилирования зрительной коры в условиях зрительной депривации. Иными словами, зрительные зоны коры могут участвовать в осуществлении различных сенсорных функций, со зрением прямо не связанных. Зрительные пути можно грубо разделить на старую систему, направляющую сигналы к среднему мозгу и основанию переднего мозга, и новую систему — для непосредственной передачи зрительных сигналов в зрительную кору, расположенную в затылочных долях. У человека новая система отвечает за визуальное восприятие практически всех аспектов осознанного зрения (формы, цвета и прочее). Зрительные волокна к старым областям мозга: 1) от зрительных трактов к супрахиазменному ядру гипоталамуса, преимущественно для регуляции циркадных ритмов, синхронизирующих различные физиологические изменения в организме в соответствии с биоритмом ночь - день; 2) в претектальные ядра среднего мозга для возбуждения рефлекторных движений глаз, фокусирующих взгляд на нужном объекте, и для активации зрачкового светового рефлекса; 3) в верхние бугры четверохолмия для регуляции быстрых направленных движений обоих глаз; 4) в вентролатеральное коленчатое ядро таламуса и окружающие области основания мозга, видимо, для участия в регуляции некоторых поведенческих функций организма. Зрительный нерв (n. opticus) – II пара черепно-мозговых нервов (рис. 3), формируется из отростков ганглиозных клеток сетчатки в области слепого пятна и выходит за пределы глазного яблока (bulbus oculi). Глазницу он покидает через зрительный канал. Сразу после вступления в среднюю черепную ямку нервы образуют неполный зрительный перекрест (chiasma opticum). На противоположную сторону переходит только медиальная часть волокон зрительного нерва, идущая от внутренних половин сетчатки. За зрительным перекрестом следуют зрительные тракты (tractus opticus), огибая снаружи ножки мозга и делясь на три корешка. Они входят в первичные подкорковые зрительные центры – в латеральное коленчатое тело (corpus gtniculatum laterale), в подушку таламуса (pulvinar) и частично в ядра верхних холмиков (nucl. colliculi superiores). Зрительный нерв (n. opticus) - II пара черепно-мозговых нервов: 1 – глазное яблоко (bulbus oculi), 2 – зрительный нерв (n. opticus), 3 – зрительный перекрест (chiasma opticum) [Р.Д. Синельников, 1978]. Орган зрения: • Глазное яблоко • Оболочки глазного яблока • Ядро глаза • Вспомогательные органы • Мышцы глазного яблока mm. bulbi • Защитный аппарат глаза • Слезный аппарат глаза Основное место окончания зрительного тракта – латеральное коленчатое тело и подушка таламуса. Перечисленные образования являются первичными (подкорковыми) зрительными центрами. В их состав входят нейроны, на которых синапсами заканчиваются аксоны ганглиозных клеток. В свою очередь, отростки клеток латерального коленчатого тела проходят через внутреннюю капсулу и заканчиваются в корковом центре зрения расположенном на медиальной поверхности затылочной доли по обе стороны от шпорной борозды (sulcus calcarinus). Нейроны верхних бугорков четверохолмия участвуют в осуществлении реакции зрачка на свет, а также рефлекса аккомодации, так как их отростки заканчиваются на вегетативном ядре глазодвигательного нерва. Схема пути зрительного анализатора Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса начинается чувствительными зрительными нейронами, локализующимися в сетчатке. По зрительному тракту они подходят к ядрам верхних холмиков, от которых следуют вставочные нейроны к добавочному (парасимпатическому) ядру глазодвигательного нерва (n. oculomatorius) своей и противоположной стороны. Двигательная часть дуги берет начало в добавочном ядре глазодвигательного нерва (преганглионарный нейрон), в составе глазодвигательного нерва следует через глазодвигательный корешок (radix oculomotoria) и ресничный узел (gangl. ciliare). Клетки узла образуют постганглионарные нейроны, а их отростки идут в корешках ресничных нервов к сфинктеру зрачка (m. sphincter pupillae) и ресничной мышце (m. ciliaris). Схема рефлекторной дуги зрачкового рефлекса Кровоснабжение нерва: сегмент внутренней сумки снабжается кровью от ветвей передней ворсинчатой (a. chorioidea inferior) и средней мозговой артерии (a. cerebri media), а зрительная кора - из ветвей задней мозговой артерии (a. cerebri posterior). Глазодвигательный нерв (n. oculomatorius) – III пара черепно- мозговых нервов, является смешанным нервом. В его состав входят соматические двигательные волокна, которые берут начало от ядра глазодвигательного нерва (nucl. oculomatorius), расположенного в дорсальной части среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия, а также парасимпатические преганглионарные нервные волокна. Оба ядра составляют единую массу серого вещества, находящуюся в покрышке среднего мозга под ликворопроводом мозга. Они являются отростками клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва (nucl. oculomatorius accessories (autonomicus)), расположенного рядом с соматическим двигательным ядром. Глазодвигательный нерв (n. oculomatorius) - III пара черепно- мозговых нервов: 1 – глазодвигательный нерв (n. oculomatorius), 2 – верхняя ветвь глазодвигательного нерва (r. superior n. oculomatorius), 3 – нижняя ветвь глазодвигательного нерва (r. inferior n. oculomatorius) [Р.Д. Синельников, 1978]. Нерв выходит из мозга в области межножковой ямки, ложится в промежутке между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями, затем проходит в боковой стенке пещеристого синуса (sinus cavernosus) и покидает среднюю черепную ямку через верхнюю глазничную щель (fissure orbitalis superior). Схема расположения ядер черепно-мозговых нервов и медиального пучка: 1 – медиальный продольный пучок, 2 – обоюдное ядро (IX и X пары черепно-мозговых нервов), 3 – ядро подъязычного нерва, 4 – вестибулярные ядра, 5 – ядро лицевого нерва, 6 – двигательное ядро тройничного нерва, 7 – эпиталамическая (задняя) спайка, 8 – интерстициальное ядро (Кахала), 9 – ядро глазодвигательного нерва, 10 – ядро блокового нерва, 11 – ядро отводящего нерва [Г.Х. Шумахер, 1984]. Далее n. oculomatorius входит в полость глазницы, где разделяется на две ветви. Верхняя ветвь (r. superior) располагается над зрительным нервом между верхней прямой мышцей (m. rectus superior) и мышцей, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), к которым и отдает ветви. Нижняя ветвь (r. inferior), проходя ниже зрительного нерва, посылает ветви к медиальной прямой мышце (m. rectus medialis), нижним прямой мышце (m. rectus inferior) и косой мышце (m. obliquus inferior). В начальной части глазницы глазодвигательный нерв отдает парасимпатический корешок к ресничному узлу, от которого идут короткие ресничные нервы к ресничной мышце (m. ciliaris) и сфинктеру зрачка (m. sphincter pupillae). |