Ововов. Неврология зачет-1. 1. Анализаторы обонятельный, зрительный (анатомия, синдромы поражения)
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
1. Анализаторы: обонятельный, зрительный (анатомия, синдромы поражения). Обонятельный: 1 нейрон – верхний отдел слизистой оболочки носа -> Filae olfactoriae -> через lamina cribrosa в полость черепа. 2 нейрон – bulbus olfactorius (обонятельная луковица) на основании мозга -> tractus olfactorius на основании лобной доли, имеет связи с обоими полушариями мозга. 3 нейрон – первичные обонятельные центры – trigonum olfactorium, substantia perforata anterior. 4 нейрон – корковые обонятельные центры в области извилины гиппокампа. Поражения: 1. Гипосмия (иногда со снижением аппетита) – снижение остроты обоняния; 2. Гиперсмия – повышение остроты обоняния; 3. Дизосмия – извращение обоняния; 4. Аносмия – отсутствие обоняния. Зрительный: 1 нейрон – колбочки, палочки. 2 нейрон - биполярные клетки 3 нейрон – ганглиозные клетки сетчатки -> отростки ганглиозных клеток образуют зрительный нерв, которые через зрительное отверстие попадает в полость черепа -> медиальные волокна перекрещиваются и образуется tractus opticus -> попадает к телу 4 нейрона в подушке таламуса и латеральным коленчатым телам Поражения: 1. Амавроз – потеря остроты зрения; 2. Амблиопия – снижение остроты зрения; 3. Концентрическое сужение полей зрения; 4. Скотома – выпадение отдельных участков поля зрения; 5. Гомонимная гемианопсия – выпадение одноименных половин полей зрения; зрения галлюцинации; 6. Иллюзии микропсии. 2. Анализаторы: слуховой, вкусовой (анатомия, синдромы поражения) Слуховой: Волокна от Кортиева органа -> ганглион спирале кохле -> через порус акустикус интернус волокна проникают в полость черепа и направляются к ядрам моста мозга -> нервус кохлеарис вентралис (2 нейрон). Волокна 2 нейрона образуют трапециевидное тело, совершают неполный перекрест -> подкорковые слуховые центры в области нижних холмиков-> внутренняя капсула-> корковый центр слуха. Поражения: 1. Гипоакузия – снижение слуха; 2. Гиперакузия – усиления восприятия звуков; 3. Слуховые галлюцинации; 4. Глухота – потеря слуха; 5. Слуховые агнозии Вкусовой: 1 нейрон - вкусовые луковицы языка -> волокна от передних двух третих языка (первый нейрон ganglion geniculi) -> волокна от задней трети языка в составе 9-10 пары ЧМН. 2 нейрон – nucleus solitarius, волокна 2 нейрона сворешают частичный перекрест; 3 нейрон – таламус. Поражение: 1. Гипогейзия – усиление вкусового восприятия; 2. Гипергейзия – усиление вкусового восприятия; 3. Агейзия – потеря вкуса. 3. Анатомия, физиология, клиника поражения III пары черепно-мозговых нервов. Ядра глазодвигательного нерва (в области среднего мозга вдоль водопровода и на уровне верхних холмиков. Крупноклеточные ядра обеспечивают иннервацию поперечно-полосатой мускулатуры глаз, отвечают за реакции конвергенции и поднимают верхнее веко. Мелкоклеточные ядра (добавочные - Якубовича-Эдингера) обеспечивают парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок. Непарное парасимпатическое ядро иннервирует м.цилиарис. Волокна глазодвигательного нерва проникают в полость глазницы через верхнюю глазничную щель, вместе 4 и 6 парами ЧМН. Поражения: 1. Поражение крупноклеточных ядер – расходящиеся косоглазие – глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз; нарушение конвергенции; диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону здорового глаза; птоз – опущение верхнего века; экзофтальм – преобладание тонуса m.orbitalis 2. Поражение парасимпатических ядер – Мидриаз – расширение зрачка; нарушение реагирования зрачка на свет. 4. Анатомия, физиология, клиника поражения IV и VI пар черепных нервов. Путь отводящего нерва (VI пара) - ядро 6 нерва располагается у дна 4 желудочка в области дорзального отдела моста мозга; - корешок нерва выходит в области мосто-мозжечкового угла через верхнюю глазничную щель покидает полость черепа. - иннервирует наружную прямую мышцу, обеспечивающая отведение глазного яблока кнаружи. Симптомы поражения: сходящиеся косоглазие и диплопия, выявляется при взгляде в сторону пораженной мышцы. Путь блокового нерва (IV пара) -ядра расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга; - место выхода из мозга: под нижними холмиками среднего мозга, сбоку от уздечки верхнего мозгового паруса; место выхода из черепа: верхняя глазничная щель. -иннервирует верхнюю косую мышцу. Симптомы поражения: диплопия 5. Анатомия, физиология V пары черепно-мозговых нервов, чувствительный, двигательный путь тройничного нерва. Ветви 5 нерва: 1. Нервус офтальмикус – чувствительный нерв, иннервирует верхнюю треть лица, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. 2. Нервус максилярис – чувствительный нерв, иннервирует среднюю треть лица, выходит из полости черепа из форамен ротундум. 3. Нервус мандибулярис – смешенный нерв: чувствительная иннервация нижней трети лица и двигательная иннервация жевательной мускулатуры, выходит из полости черепа через овальное отверстие. 4. В составе своих волокон 5 нерв обеспечивает вегетативную иннервацию лица. Чувствительный путь 5 нерва: 1. Рецептор – Гассеров узел (1 нейрон) на передней поверхности пирамиды височной кости – корешок тройничного нерва (волокна в области мосто-мозжечкового угла попадают в ствол мозга). 2. 2 нейрон чувствительного пути: 1. Ядро пути глубокой чувствительности -> нуклеус спиналис нерви тригемини (ядро пути поверхностной чувствительности) -> перекрест -> лемнискус тригиминалис (соединяется с медиальной петлей). 3. 3 нейрон – таламус. Задняя треть задней ножки внутренней капсулы. Нижняя треть задней центральной извилины. Двигательный путь: 1. 1 нейрон располагается в коре больших полушарий ( нижняя треть передней центральной извилины) -> трактус кортинуклеарис (волокна совершают неполный перекрест) -> нуклеус моториус дорзального отдела моста мозга (2 нейрон пути). 2. Радикс моториус, прилегающий к радикс сенсориус 5 нерва (минуя тройничный ганглий) образует вместе с чувствительными волокнами н.мандибулярис – иннервация жевательной мускулатуры. 6. Клиника поражения ветвей V пары черепно-мозговых нервов, симптомы поражения верхней глазничной щели. Симптомы поражения 5 пары: 1. Слабость и атрофия жевательной мускулатуры при открывании рта смещение нижней челюсти в сторону поражения, участие нижнечелюстного рефлекса (при поражении нижнечелюстного нерва, сочетается с нарушением чувствительности в нижней трети лица). 2. Нарушение всех видов чувствительности и боли в половине лица, в зонах иннервации ветвей 5 пары. 3. Диссоциированное нарушение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера по «луковичному типу» 4. Болезненность точек выхода тройничного нерва 5. Поражение глазного нерва сопровождается также выпадением надбровного, роговичного и конъюнктивального рефлексов, так как глазной нерв составляет афферентную часть их рефлекторной дуги. 6. Повреждение двигательного ядра или его волокон в составе нижнечелюстного нерва приводит к появлению периферического пареза жевательных мышц на стороне поражения. 7. Возникает атрофия жевательных мышц, невозможность сжать челюсти с этой стороны, что определяется при пальпации. 8. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в сторону поражения. 9. Нижнечелюстной рефлекс снижается или исчезает 7. Симптомы поражения корешка V пары черепно-мозговых нервов, Гассерова узла, мостомозжечкового угла, ствола (альтернирующая гемигипестезия, диссоциированный тип по зонам Зельдера). Мостомозжечковый угол: снижение слуха и шум в ухе, головокружение, периферический паралич мимических мышц, боли и парестезии в половине лица, одностороннее снижение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, парез прямой латеральной мышцы глаза со сходящимся косоглазием и диплопией на стороне очага поражения. При воздействии процесса на мозговой ствол возникает гемипарез на противоположной очагу стороне, мозжечковая атаксия на стороне очага. Гассеров узел: При вовлечении в процесс тригеминального (гассерова) узла или чувствительного корешка тройничного нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трёх ветвей. При наличии герпетических высыпаний в области иннервации какой-либо из ветвей тройничного нерва вирус персистирует в гассеровом узле. Зельдера зоны: это сегментарный тип расстройства чувствительности на лице (луковичный) в виде концентрических полос гипестезии различных размеров в окружности носа, которые обусловлены поражением ядра тройничного нерва, расположенного в продолговатом мозгу. Этот тип расстройства чувствительности аналогичен сегментарному типу расстройства на туловище при поражении задних рогов. При каудальном поражении, т. е. поражении нижней части substantia gelatinosa n. trygemini, отмечается нарушение чувствительности в наружных концентрических зонах лица. Уменьшаются только болевая и температурная чувствительность, тактильная сохранена. 8. Анатомия, физиология VII пары черепно-мозговых нервов. Путь лицевого нерва: 1. Ядро нерва в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом. 2. Волокна идут вверх, огибают ядро 6 пары ЧМН и образуют внутреннее колено н.фациалис. Выходит из области мостомозжечкового угла вместе с волокнами 5, 6, 8 пар черепных нервов и направлены через порус акустикус интернус височной кости вместе с 8 парой черепных нервов. Отдает 3 ветви: 1. н.петрозус майор – парасимпатические слезоотделительные волокна – ганглион птеригопалатинум – иннервация слезной железы ( при поражении выше отхождения этой ветви наблюдается сухость глаза, самой ветви – слезотечение). 2. Н.стапедиус – иннервация стремечковой мышцы 3. Хорда тимпани – ганглион субмандибуляре – н.лингвалис – иннервация слюнных желез и вкуса на передних 2х третях языка – 2\3 языка. 7 нерв выходит из полости черепа через форамен стиломастоидеум. Иннервирует мышечную мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожные мышцы шеи. 9. Клиника поражения VII пары черепно-мозговых нервов (на уровне моста, мостомозжечкового угла, внутреннего слухового отверстия, в Фаллопиевом канале). Периферический парез мимических мышц: сглаженность лобных, носогубных складок, невозможность наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза. При поражении в области мосто-мозжечкового угла – симптомы поражения 5, 6, 7, 8 ЧМН. Альтернирующие синдромы. Фаллопиев канал. клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка. Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения n. stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость глаза сменяется усиленным слезоотделением. 10. Анатомия, физиология, клиника поражения IX, X пар черепно-мозговых нервов. Нервы имеют общие ядра в стволе мозга и обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани и мягкого неба. Ядра 9 пары черепных нервов (нервус глосафарингеус) 1. Нуклеус солтариус – вкусовое ядро, общее с 10 и 12 парами чмн. 2. Нуклеус солваториус инфериор – нижнее слюноотделительное ядро 3. Nucleus alae cinereae – чувствительное ядро с 10 парой нервов. 4. Нуклеус амбигус – двигательное ядро, общее с 10 парой. Собственные ядра 10 пары ЧМН ( блуждающего) нуклеус амбигус нерви ваги Симптомы поражения: Нарушения вкуса на задней трети языка. Анестезия гортани, глотки и мягкого неба на стороне поражения Гомолатеральный периферический паралич мягкого неба Сухость во рту Гнусавый оттенок голоса 11. Анатомия, физиология, клиника поражения XI, XII пар черепно-мозговых нервов. 11 пара (Добавочный нерв) Путь: передняя центральная извилина (1 нейрон) -> кортико-нуклеарный путь частичный перекрест -> ядро нижнего отдела продолговатого мозга (2 нейрон) вплоть до серого вещества спинного мозга на уровне 5-6 шейного сегмента (корешки сливаясь в общий ствол идут вверх через форамен магнум поступает в полость черепа, где сливается с бульбарной частью нерва -> форамен ягуляре -> м.трапезиус ет м.стернокляидомастоидеус Симптомы поражения: Затруднение поворота головы в здоровую сторону. На пораженной стороне плечо опущено вниз, лопатка отходит от позвоночника (крыловидная лопатка). Затруднено пожимания плеча и поднятия руки выше горизонтальной линии. 12 пара (подъязычный нерв) Путь: передняя центральная извилина коры больших полушарий (1 нейрон) -> полный перекрест -> 2нейрон – ядро 12 пары располагается на протяжении от центрального отдела дна ромбовидной ямки до 3 шейного сегмента спинного мозга – корешки нерва выходят между параличами и оливами продолговатого мозга. Общий ствол выходит из полости черепа через каналис хипоглосус. Нерв обеспечивает иннервацию мышц языка. Поражение: 1. Дизартрия – неотчетливая заплетающаяся речь. 2. Анартрия – отсутствие речи с сочетанием нарушения жевания и глотания. 3. Парез половины языка при высовывании язык отклоняется в сторону поражения, атрофия пораженной половины языка. 12. Бульбарный и псевдобульбарный паралич Бульбарный паралич: 1. Поражение ядер, корешков нервов 9, 10, 11 пар ЧМН. 2. Одно\двустороннее поражение 3. Периферический 4. Дизартрия, дисфагия, дисфония 5. Отсутствуют глоточный рефлекс, атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка. Реакция перерождения АЗС > КЗС Псевдобульбарный паралич: 1. Поражение кортико-нуклеарных путей 2. Двустороннее поражение 3. Центральный 4. Дизартрия, дисфагия, дисфония 5. Глоточный рефлекс усилен, нет атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка. Реакция перерождения вызыв. Рефлексы орального автоматизма. 13. Пирамидный и кортиконуклеарный путь. Дифференциальный диагноз центрального и периферического пареза VII и XII пары черепно-мозговых нервов. Пирамидный путь. Пирамидный путь осуществляется нервными волокнами, которые исходят от клеток Беца и спускаются в спинной мозг, не прерываясь. Пирамидный путь проходит через внутреннюю капсулу, ствол мозга, отдавая на своем пути ответвления (коллатерали) с экстрапирамидной системой, а также с подкорковыми ядрами (двигательными ядрами черепно-мозговых нервов). Волокна перекрещиваются на границе головного и спинного мозга (большая часть — в продолговатом мозге, меньшая — в спинном). Далее они проходят через спинной мозг. Кортиконуклеарный путь. Передняя центральная извилина (тело I - клетки Беца V слоя коры головного мозга) - сorona radiata - колено внутренней капсулы – основание мозга (ножки мозга) – перекрест. Ядра черепных нервов (тело II, альфа-большие мотонейроны) одноименной и/или противоположной стороны - черепные нервы - скелетные (поперечно-полосатые) мышцы. 14. Рефлексы поверхностные, глубокие, (надбровный, корнеальный, нижнечелюстной, глоточный), рефлекторные дуги. Поверхностные рефлексы. Вызываются раздражением кожи или слизистых прикосновением, штрихом, уколом или термическим воздействием. А) Глоточный. Шпателем раздражают стенку глотки - глотание, кашлевые или рвотные. Уровень замыкания – продолговатый мозг; Б) Роговичный рефлекс – смыкание век при прикосновении бумажкой к роговице; Уровень замыкания – мост. Глубокие рефлексы. Глубокие рефлексы – вызываются раздражением рецепторов, заложенных в сухожилиях, надкостнице, в суставах или в мышцах. А) Нижнечелюстной – сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок. Уровень замыкания – мост. Надбровный рефлекс — при ударе молоточком по надбровной дуге возникает смыкание век за счет сокращения круговой мышцы глаза. Рефлекторная дуга та же, что при роговичном и конъюнктивальном рефлексах. 15. Параличи (парезы) центрального, периферического и истерического характера, основные клинические проявления. Признаки центрального паралича: 1. Повышение мышечного тонуса сгибателей руки, разгибателей ноги. 2. Повышение глубоких в снижении поверхностных (брюшных) рефлексов. Пат.рефлексы: а) кистевые: сгибательные (Бехтерева, Жуковского) б) стопные: сгибательные (Бехтерева); разгибательные (Бабинского) в) Клонусы г) защитные рефлексы Признаки периферического паралича: 1. Снижение мышечного тонуса (гипотония, атония) 2. Снижение рефлексов (гиперрефлексия, арефлексия) 3. Снижение объема мышцы (гипертрофия, атрофия) 4. Фибриллярные, фасцикулярные подёргивания – характерны для поражения переднего рога, переднего корешка, непроизвольные сокращения отдельных мышечных волокон. 16. Перекрестные (альтернирующие) параличи: Вебера, Мийяр-Гублера, Фовилля, Авелиса, Джексона Синдром Джексона, или hemiplegia alternans hypoglossica, характеризуется симптомами поражения подъязычного нерва на стороне очага поражения и гемиплегией или гемипарезом конечностей на противоположной стороне. На стороне очага обнаруживаются симптомы периферического паралича подъязычного нерва: отклонение языка в сторону поражения, атрофия половины языка, иногда фибриллярные подергивания в языке, реакция перерождения при исследовании электровозбудимости мышц языка. Синдром Авеллиса характеризуется симптомами поражения языко-глоточного и блуждающего нервов на стороне очага поражения и гемиплегией или гемипарезом конечностей на противоположной стороне. Возникает паралич или парез мягкого неба и голосовой складки на стороне очага, расстройство глотания (жидкая пища попадает в нос, больной поперхивается при еде), дизартрия и дисфония. Синдром Мийяра—Гюблера, проявляется периферическим параличом лицевого нерва на стороне очага и спастической гемиплегией на противоположной стороне. Синдром Фовилля — абдуцентно-фациальная альтернирующая гемиплегия — выражается поражением лицевого (периферический паралич мимических мышц на одноименной стороне) и отводящего (сходящееся косоглазие) нервов в сочетании с параличом взора на стороне патологического очага (рис. 4) и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (поражение срединной петли) конечностей на противоположной стороне. Синдром Вебера характеризуется параличом глазодвигательного нерва на стороне очага поражения (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз) и гемиплегией с парезом мышц языка и лица по центральному типу (поражение кортико-нуклеарного пути) на противоположной стороне. Синдром развивается при патологических процессах на основании ножки большого мозга. |