Ововов. Неврология зачет-1. 1. Анализаторы обонятельный, зрительный (анатомия, синдромы поражения)
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
3. Менингиты: этиология, клиника, лечение. Менингит – воспаление мозговых оболочек. Различают серозные и гнойные менингиты. По патогенезу менингит делится на первичный и вторичный. По локализации менингиты делятся на генерализованные и ограниченные. По течению различают молниеносный, острый, подострый и хронический менингит. По степени выраженности менингит делится на легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую форму. По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный менингит. Различают три механизма развития менингита: в результате открытой черепно-мозговой или позвоночно-спинальной травмы, лимфогенное или периневральное распространение возбудителя, гематогенное распространение возбудителя. Для менингита характерны три синдрома: общий инфекционный, оболочечный, синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости. Для уточнения диагноза производится исследование цереброспинальной жидкости при помощи бактериологических или других методов. Общий инфекционный синдром включает в себя повышение температуры тела, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ, учащение пульса и частоты дыхания. Менингиальный синдром включает головную боль, рвоту, менингиальную позу, симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность шейных мышц. Заболевание начинается с появления головной боли в результате раздражения рецепторов мозговых оболочек воспалительным процессом и токсинами. Рвота возникает при головной боли, с приемом пищи не связана. Ригидность шейных мышц определяется при попытке пассивного сгибания головы в положении лежа и заключается в ощущении сопротивления, которое вызывает боль у больного. Симптом Кернига заключается в появлении боли в пояснице и ноге при попытке пассивного ее разгибания в коленном суставе. Нога при этом согнута в тазобедренном суставе под прямым углом. Также отмечается повышение чувствительности к громким звукам, различным запахам. При движении глазных яблок появляется болезненность. Характерен скуловой симптом Бехтерева – локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге. Обязательным методом исследования является люмбальная пункция. Менингит характеризуется повышением ликворного давления, изменением цвета ликвора, плеоцитозом, в зависимости от того, серозный менингит или гнойный, увеличивается количество лейкоцитов или лимфоцитов. Также увеличивается количество белка. Наиболее клинически выраженным является менингит бактериального происхождения. Лечение: В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано! 4. Энцефалиты (первичные, вторичные): этиология, клиника, лечение Энцефалит – воспаление головного мозга. Классификация. I. Первичный энцефалит. 1. Вирусные: 1) арбовирусные, сезонные, трансмиссивные: а) клещевой весенне-летний; б) комариный Японский; 2) вирусные без четкой сезонности (полисезонные): а) энтеровирусные Коксаки и ЕСНО; б) герпетический; в) гриппозный; г) при бешенстве; 3) вызванный неизвестным вирусом: а) эпидемический (Экономо). 2. Микробные и риккетсиозные: 1) при нейросифилисе, при сыпном тифе. II. Энцефалиты вторичные. 1. Вирусные: 1) при кори; 2) при ветряной оспе; 3) при краснухе. 2. Поствакцинальные (АКДС, оспенная вакцина, антирабическая). 3. Микробные и риккетсиозные: 1) стафилококковые; 2) стрептококковый; 3) малярийный; 4) токсоплазмный. Заболевание начинается остро: температура повышается до 40 °C, появляются головная боль, рвота, ломящие боли в пояснице и мышцах. Могут отмечаться диспепсические расстройства, гиперемия кожи. Интервал между первым и вторым подъемом температуры составляет 2–5 дней. Общемозговые симптомы появляются с первых дней заболевания, отмечаются психические расстройства. Общемозговыми симптомами энцефалита являются: головная боль, тошнота, рвота, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, спутанность сознания, эпилептические припадки и лихорадка. Поражение лобных долей приводит к снижению интеллекта, нарушению речи, шаткости походи, вытягиванию губ трубочкой. При поражении височной доли могут выпадать некоторые поля зрения, нарушаться речь и отмечаться судорожные приступы. Очаговое поражение теменной доли приводит к нарушению чувствительности одной половины тела, нарушению способности к арифметическому счету и анозогнозии – отрицании существующего заболевания. При поражении затылочной доли отмечается нарушение зрения. Поражение мозжечка приводит к нарушению координации движения, шаткости походки, горизонтальному нистагму и снижению мышечного тонуса. Часто энцефалит протекает с вовлечением в воспалительный процесс менингеальных оболочек, поэтому развиваются и симптомы менингита: напряжение подзатылочных мышц, сильная головная боль и светобозянь. В первую очередь больному необходимо обеспечить покой. При высокой температуре тела назначаются жаропонижающие средства. При выпаженном болевом синдроме назначаются обезболивающие препараты. При инфекционной природе энцефалита назначаются противовирусные, антибактериальные или противогрибковые препараты в зависимости от возбудителя инфекции. При отсутствии признаков отечности головного мозга больному показано обильное питье. Для улучшения питания тканей головного мозга назначаются ноотропные средства. Ангиопротекторы и антиагреанты применяются для защиты кровеносных сосудов от повреждений и улучшения текучести крови. При неинфекционных формах энцефалита назначаются гормональные препараты. 5. Поражение нервной системы при СПИДЕ, сифилисе. ВИЧ сам по себе обладает способностью поражать клетки центральной нервной системы, кроме того, СПИД-ассоциированные инфекции также играют важную роль в нарушении нервной системы. Чаще всего патологический процесс определяют такие инфекции, как криптококки, токсоплазмы, кандида, цитомегаловирус, бактерии туберкулезного комплекса. Неврологические поражения могут быть связаны в одних случаях с нарушениями головного мозга, в других - спинного мозга, в третьих - оболочек, в четвертых - периферических нервов и корешков. Симптомы патологии находятся в зависимости от очага поражения. Определенный вклад в патологию нервной системы вносят и новообразования, такие, например, как первичная лимфома центральной нервной системы. Неврологических больных обычно беспокоит головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия , снижение остроты зрения , нарушение памяти . Они теряют ориентировку во времени и пространстве, утрачивают контакт с внешней средой и нередко погибают в состоянии полного маразма, распада личности . Один из диагностических признаков ВИЧ-инфекции рассматривают - СПИД- дементный синдром, развивающийся примерно у 25% пациентов (деменция - прогрессирующее снижение интеллекта). При этом нарушается внимание, ухудшается память, постепенно развивается маниакальное состояние. По ряду признаков этот синдром напоминает болезнь Паркинсона. Еще одна неврологическая патология, часто встречающаяся у ВИЧ-инфицированных, - серозный менингит . Его типичные синдромы - головная боль , светобоязнь. 6. Абсцесс головного мозга: этиология, клиника, лечение. Этиология. Абсцесс головного мозга может развиваться вследствие: Прямого распространения внутричерепной инфекции (например, при остеомиелите, мастоидите, синусите, субдуральной эмпиеме) Проникающих ранений головы (включая нейрохирургические операции) Гематогенного распространения инфекции (например, при бактериальном эндокардите, врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево или при внутривенном введении наркотических препаратов) Неизвестных причин Бактериальная флора является, как правило, анаэробной или смешанной и часто включает в себя анаэробные стрептококки или бактерии рода Bacteroides. Стафилококки часто встречаются после черепных травм, нейрохирургических операций или эндокардита. Энтеробактерии могут выявляться при хроническом инфекционном поражении уха. Абсцесс также может вызываться грибами (например, рода Aspergillus) или простейшими (например, Toxoplasma gondii, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов). Клинические проявления Развивающиеся симптомы являются следствием повышения внутричерепного давления и масс-эффекта. Классически, головная боль, тошнота, рвота, сонливость, судороги, изменения психики, отек диска зрительного нерва и очаговая неврологическая симптоматика развиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель. Тем не менее, у некоторых пациентов, эти проявления являются малозаметными или отсутствуют до окончания клинического течения. Лихорадка, озноб и лейкоцитоз наблюдаются до того, как произошло инкапсулирование очага инфекции, однако затем они могут уменьшаться по выраженности или вообще отсутствовать. Лечение. Антибактериальные препараты (начинать следует с цефотаксима или цефтриаксона в сочетании с метронидазолом при подозрении на инфицирование Bacteroides sp или ванкомицином при подозрении на инфицирование Staphylococcus aureus, после получения результатов бактериологического исследования возможно назначение антибиотика в зависимости от выявленного возбудителя). Как правило, проведение КТ-направленной аспирации или хирургическое наложение дренажа. Иногда – применение кортикостероидов, противосудорожных препаратов или их сочетание. 7. Рассеянный склероз: клиника, диагностика, лечение. Рассеянный склероз (РС) – заболевание центральной нервной системы (ЦНС), харак-теризующееся первичной демиелинизацией. Основные клинические проявления: 1. центральные парезы (параличи) конечностей, чаще нижний спастический парапарез; 2. отсутствие брюшных рефлексов; 3. мозжечковая атаксия; 4. побледнение височных половин дисков зрительных нервов, ретробульбарный неврит; 5.нарушение чувствительности по проводниковому типу, парастезии, расстройство вибрационной, реже мышечно-суставной чувствительности, гипалге-зия; 6.нарушение функций тазовых органов; 7.неврозоподобные состояния, эйфория Для подтверждения диагноза РС проводятся следующие инструментальные и лабора-торные исследования: МРТ, исследование вызванных потенциалов и цереброспиналь-ной жидкости, исследование иммунного статуса (угнетение клеточного иммунитета, повышенное содержание ЦИК в сыворотке крови) и HLA-типирование (наличие анти-генов А-3, В-7, DR,DW.) Лечение рассеянного склероза. I.Лечение в период обострения (не влияет на общее течение заболевания) Кортикостероиды - Метилпреднизолон 0,5-1,0 г/день в/в кап № 3-5 с переходом на прием per os 60мг/день – 3 дня, с последующим снижением дозы на 10мг каждые 3 дня 2. Плазмаферез II.Лечение, влияющее на общий курс заболевания при ремитирующем течении: Интерфероны: - интерферон бета1b (бета-ферон) 250мкг (8млнМЕ) ч/з день, ориентировочная продолжительность лечения 3 года - интерферон бета1а –ребиф п/к 3р в неделю 22 или 44мкг (6-12млн МЕ) - авонекс в/м 1 р в неделю 6млн МЕ 2. Копаксон (глатирамера ацетат) – 20мг/день п/к (в/м) 6-24 месяца 3. Иммуноглобулин (сандоглобин) в/в III. Лечение прогрессирующих форм: Интерферон бета1b Цитостатики ( азатиоприн, метотрексат, митоксантрон) IV.Симптоматическое лечение: 1.При спастичности мышц – баклофен, тизанидин, диазепам 2.При общей слабости – амантадин 3.При дисфункции мочевого пузыря: -при гиперрефлексии детрузора (низкий остаточный объем)- оксибутин, толтеродин, трициклические антидепрессанты, баклофен. 8. Опухоли головного мозга: клиника, диагностика, лечение Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга: Головная боль. Рвота. Головокружение. Застойные диски зрительных нервов. Эпилептические припадки. Психические расстройства. Диагностика опухолей головного мозга Клинические симптомы. Исследование ЦСЖ. Рентгенография черепа. Исследование глазного дна. КТ или МРТ головного мозга с контрастированием. Церебральная ангиография Лечение Единственный радикальный метод — хирургическое вмешательство. Хорошие результаты получают при внемозговых опухолях, удовлетворительные — при поверхностных глиомах и внутрижелудочковых опухолях. Успех лечения в большой степени зависит от гистологического строения опухоли. 9. Травмы головного мозга: сотрясение, ушиб, субарахноидальное кровоизлияние, эпи- и субдуральные гематомы; клиника, диагностика, лечение. Сотрясение головного мозга. Отмечается у 70–80% пострадавших с ЧМТ. Характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут. Ретро-, кон-, антероградная амнезия на короткий период времени. Может наблюдаться рвота. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия, побледнение или покраснение лица, «игра» вазомоторов. В статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелко- размашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3–7 суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Сотрясение мозга относят к наиболее легкой форме его диффузного поражения, при котором отсутствуют макроструктурные изменения. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени. Ушиб головного мозга легкой степени по клиническим проявлениям схож с симптомами, характерными для сотрясения головного мозга. Однако у больных чаще наблюдаются рвота, вегетативные расстройства, тахикардия, артериальная гипертензия. Неврологические симптомы представлены легкими дефицитами функций: клонический нистагм, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия, часто с диссоциацией по оси тела, односторонние патологические стопные знаки, координаторные нарушения, легкие оболочечные симптомы. В отличие от сотрясения головного мозга при люмбальной пункции у 2/3 больных выявляется повышенное ликворное давление (до 200 мм вод.ст), у остальных - нормотензия или даже выраженная гипотензия. Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. Диагноз устанавливается на основании результатов КТ или МРТ. При отсутствии изменений по данным нейровизуализации проводится анализ ликвора. Лечение включает в себя поддерживающую терапию и нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство, предпочтительно в специализированном инсультном центре. Гематома головного мозга – это ограниченный участок скопления крови в полости черепа. По отношению к головному мозгу и его оболочкам различают несколько видов гематом. Симптомы гематом головного мозга зависят от их разновидности. По месту возникновения выделяют следующие виды гематом: эпидуральные: располагаются между наружной оболочкой мозга (твердой) и костями черепа; субдуральные: располагаются под твердой мозговой оболочкой (между твердой и паутинной оболочками); внутримозговые: локализуются непосредственно в толще мозговой ткани. Эпидуральные гематома образуется в месте действия травмирующего фактора: удара по голове каким-либо предметом, падения на твердую поверхность. Чаще локализуются в височной и теменной областях (60-70%), значительно реже в затылочной и лобной. светлый промежуток: время от воздействия травмирующего агента до появления симптомов. Обычно нанесение травмы сопровождается потерей сознания, которое затем полностью восстанавливается, может беспокоить умеренная головная боль, легкое головокружение, тошнота и слабость. А затем начинается прогрессирующее ухудшение состояния, то есть светлый промежуток заканчивается; на стороне гематомы развивается расширение зрачка и опущение века; на противоположной стороне тела появляются признаки пирамидной недостаточности (повышаются сухожильные рефлексы, появляются патологические симптомы по типу Бабинского, возможно развитие мышечной слабости). Острые субдуральные гематомы обычно формируются без светлого промежутка, или он может быть практически незаметным. Общее состояние больного постепенно ухудшается. Нарастает нарушение сознания, возникают вегетативные нарушения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, что свидетельствует о сдавлении ствола мозга. Вначале у больного появляются общемозговые симптомы в виде выраженной головной боли, тошноты и неоднократной рвоты. К ним присоединяются симптомы поражения вещества мозга: разница в размерах зрачков, нарушение чувствительности, речевые расстройства, пирамидная недостаточность. Возможны судорожные припадки из-за раздражения коры головного мозга гематомой. По мере нарастания симптомов сдавления мозга повышенное артериальное давление и учащенное дыхание, замедленный пульс сменяются падением артериального давления, неритмичным дыханием, ускорением сердцебиения. |