Лидерство. Лекция2 Основы психосоматики. Тема Основы психосоматики. План Понятие о внутренней картине здоровья. Психосоматические корреляции. Соматопсихические корреляции.
 Скачать 43.51 Kb.
|
|
Тема: Основы психосоматики. План Понятие о внутренней картине здоровья. Психосоматические корреляции. Соматопсихические корреляции. Внутренняя картина болезни и ее составляющие. Влияние социально-конституциональных и индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни. 1. Понятие о внутренней картине здоровья. В современном понимании здоровье определяется как полное физическое, психическое и социальное благополучие. Эти три компонента неразрывно связаны, поэтому утрата одного из них изменяет равновесие остальных. Данное положение лежит в основе философии сестринского дела, согласно которой, медицинский персонал должен осуществлять свою деятельность в соответствии с холистическим (целостным) взглядом на здоровье. Поэтому в каждом пациенте медицинский персонал должен прежде всего видеть личность во всем ее физическом, психическом, духовном и социальном единстве. Рассмотрим основные критерии здоровья: структурная и функциональная сохранность систем и органов человека; индивидуальная высокая приспособляемость организма к типичной для него физической и общественной (социальной) среде; сохранность привычного для него самочувствия. Психическое здоровье – совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. К критериям психического здоровья относят: причинную обусловленность психических явлений, их необходимость, упорядоченность; соответствующую возрасту зрелость чувств; максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением действительности и отношением человека к ней; соответствие физических и психических реакций силе и частоте внешних раздражений; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самоуправления поведением в соответствии с нормами; адекватность реакций на социальную среду; чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять поведение в зависимости от обстоятельств; самоутверждение в обществе без ущерба для других; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь. Однако, при изучении показателей здоровья того или иного человека недостаточно ориентироваться только на научные данные. Поскольку у любого человека на уровне житейской психологии есть свои представления о норме и именно эти знания определяют содержание внутренней картины здоровья (ВКЗ). Социальное здоровье находит отражение в следующих характеристиках: адекватное восприятие социальной действительности; интерес к окружающему миру; адаптация к физической и общественной среде; направленность на общественно полезное дело; культура потребления; альтруизм; эмпатия; ответственность перед другими; демократизм в поведении. Внутренняя картина здоровья – субъективное переживание своего здоровья, оценка собственного состояния здоровья, суждение о его состоянии, общее самочувствие, самонаблюдение за собственным здоровьем, суждение о поддерживающих и улучшающих его факторах, сочетание ощущений и восприятий, психических переживаний, настроения, эпизодических эмоций. 2. Психосоматические корреляции. Психосоматика в традиционном понимании – это раздел клинической психологии, где рассматриваются взаимоотношения души и тела, психического и соматического. Учение о тесной взаимосвязи самочувствия (соматического чувствования) и психического состояния (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины (Э. Берн). Именно поэтому Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. Взаимоотношения тела и души двусторонни. С одной стороны, психическое состояние влияет на физическое самочувствие и производит в нем определенные изменения, с другой – всякое физическое состояние (особенно болезненное) имеет свое особое психологическое сопровождение вплоть до болезненных реакций и нарушений. Поэтому различают два вида корреляций: психосоматические и соматопсихические в зависимости от того, что является причиной, а что следствием. Психосоматические корреляции В ответ на неблагоприятные психические состояния (подавленность, ревность, скука, тоска, стыд, тревога, чувство вины и др.) у человека могут возникать разные физиологические изменения. Среди них различают психогенные реакции и психосоматические заболевания. Изменения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие физиологические реакциив разных органах и системах организма: а) в сердечно-сосудистой системе – учащение сердцебиения, изменение кровяного давления; б) в системе дыхания – его задержку, замедление или учащение; в) в пищеварительном тракте – рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту; г) в сексуальной сфере – усиленную эрекцию, слабость эрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области, аноргазм; д) в мышцах – реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание, тики, судороги; е) в вегетативной системе – потливость, гиперемию и т. д. Психогенные реакции, как правило, временны, преходящи, адаптивны. Психосоматические заболевания - это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Типичными внутренними заболеваниями, при которых особую роль играет психотравмирующий момент, являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, инфаркт миокарда, мигрень, язвенный колит, нейродермит и др. Приведем примеры. У больного П., 28 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (подтвержденная при рентгеноскопии) развилась остро после того, как он сутки пробыл в шахте, отрезанной в результате обвала. До этого случая П. был совершенно здоров. У больной Ц., 30 лет, тяжелые мигренозные приступы начались после трагической гибели мужа. Нередки случаи обострения экземы, чешуйчатого лишая под влиянием волнений, например у студентов в период экзаменационной сессии. Ярким примером психосоматического заболевания также является нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, приводящее иногда к летальному исходу. Как видим, причинами болезненной психосоматической реакции является напряжение, связанное с эмоциями и со всеми присущими эмоциям проявлениями. В определенных условиях у человека может покраснеть лицо, возникнуть выраженная потливость рук. В дальнейшем эти нарушения возникают каждый раз в сходных условиях, более того — боязливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение. Таким образом, воображение может быть причиной болезненных нарушений. Психогенными могут быть не только вегетативные расстройства — покраснение лица, повышенная потливость, но и моторные нарушения. Эмоция испуга иной раз сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи. В данном случае речь идет об интенсивной эмоции, которая превышает выносливость нервной системы, и возникает выраженное торможение. Наиболее распространенными формами психогенных заболеваний являются неврозы — неврастения, истерия и невроз навязчивости. Невроз – психогенно обусловленное заболевание с невротической симптоматикой, возникшее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека. Все основные формы неврозов, включая истерию, могут возникнуть и у здоровых до того людей при особенно трудных и длительно существующих неблагоприятных обстоятельствах. Однако чаще истерия возникает на почве предрасположения в виде истерического характера. Истерический характер формируется главным образом неправильным изнеживающим воспитанием, порождающим черты неприспособленности и негибкости человека. Сущность характера, формируемого изнеживающим воспитанием, заключается в претенциозности, капризности, неспособности считаться с требованиями среды, неспособности добиваться цели или с отказом в удовлетворении прихоти. Особенностью характера, способствующего возникновению неврастении, нередко является более или менее выраженное стремление к чрезмерным, превышающим возможности нервной системы усилиям в преодолении сложных задач в быту или в труде. Такой характер формируется с раннего детства в тех случаях, когда родители развивают в детях нездоровые стремления к успеху, без учета их сил и возможностей. При этом часто односторонне переоценивается значение умственной деятельности и принижается значение физического труда, сочетание которых является условием гармонического развития личности. Неврастения – в начальной стадии нарушено активное торможение (раздражительность, возбудимость, тревога). Истерический невроз: двигательные симптомы: гиперкинезы, функциональные параличи; сенсорные симптомы – снижение, выпадение, или повышение (гиперстезии, зрительная или слуховая гиперчувствительность); психические симптомы – состояние возбуждения или апатии, отличная память или ее утрата, припадки, истерический ступор, сумеречное сознание. Невроз навязчивых состояний: навязчивые мысли, навязчивые действия, навязчивые страхи (фобии). Невроз навязчивости характеризуется образованием болезненных симптомов, неотвязно преследующих больного, несмотря на то, что он может критически осознать их неправильность и необоснованность. Обычно это навязчивые переживания и действия, иногда имеющие характер символических, так называемых ритуальных (определенные, часто повторяемые движения, мытье рук и др.). До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их проявлениям и лечению неоднозначно. Представители психоанализа игнорируют органную патологию, исходя из психотравм детского возраста, и предлагают соответствующую терапию. Другие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение. Как бы то ни было, связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями не вызывает ни у кого сомнения.Поэтому нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине. «Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, - говорит Э. Берн – и, вся она психосоматическая». 3. Соматопсихические корреляции. Внутренняя картина болезни и ее составляющие. Соматическое заболевание может влиять на нервные функции и психику следующими способами: А) непосредственное воздействие на нервную систему патологического агента: инфекций, лихорадки, метаболических изменений, токсических веществ; Б) рефлекторные реакции, например, изменения кровоснабжения или мышечного тонуса; В) патологические импульсы от интерорецепторов (давление, напряжение, боль); Г) вторичные нарушения, прежде всего, эмоциональные, усиленные осознанием болезни и ее возможных последствий. Более обобщенно влияние соматического заболевания на психику можно объединить по двум направлениям: собственно соматогенное влияние (А – В) и психогенное (Г), которое базируется на субъективном переживании пациентом болезни и ее последствий. Такое субъективное переживание пациентом своей болезни называется внутренней картиной болезни (Гольдшейдер, Лурия) и зачастую недооценивается медицинскими работниками, нацеленными преимущественно на поиск объективных симптомов болезни. Само понятие «внутренней картины болезни» было введено в клиническую медицину отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурия, который занимался проблемами диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, деонтологии, ятрогений. Внутренняя картина болезни – осознание, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. Внутренняя картина болезни- в понимании Р. А. Лурия (1944-1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания. В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Аутопластическая картина болезни(Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии). Переживание болезни(Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему. Отношение к болезни(Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий. Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется при любом соматическом и психическом заболевании. Внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов: 1. От характера болезни, ее симптомов и признаков: Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Влияет и тип течения болезни - острая или хроническая, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т.д. При нейрохирургической патологии (напр., опухоли мозга) – ВКБ зависит от локализации очага поражения в мозге (при поражении лобных долей – недооценка серьезности болезни, неадекватная беспечность). 2. От обстоятельств, в которых протекает болезнь (условия стресса, количество жизненных событий, появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении, жизненных перспектив; среда, в которой развивается болезнь: например, в гармоничной домашней среде болезнь переживается благоприятнее, чем в условиях больницы; причина болезни: если болезнь возникала по вине самого больного, он в большей степени настроен на ее преодоление (особенно это наблюдается при травмах). 3. От преморбидной (то есть, доболезненной личности) (напр., от особенностей темперамента, характера больного, его оптимизма, умения выражать свои чувства, ценностных ориентаций, и множества других особенностей личности). От знаний и понимания больным причин болезни: различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться нереалистичными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги; от самооценки собственного здоровья (ипохондрическая, эйфорическая) и, соответственно, от признания болезни и роли пациента; 4. От личности социального статуса больного (напр., от пола, возраста, образования, профессии и т.д.). возраст. В детском возрасте на первый план выступают сенситивная и эмоциональная стороны ВКБ, в старости – страх одиночества, страх смерти, в среднем возрасте большее значение приобретает рациональная составляющая ВКБ (опасения последствий болезни); степень общей чувствительности к факторам, непосредственно воздействующим на личность (боль, шум, обстановка в больнице); тип эмоциональной реактивности (темперамент) – следует отметить, что внешние проявления, и особенно, речевые высказывания, не всегда соответствуют реальному эмоциональному состоянию больного; характер и шкала ценностей; осведомленность в области медицины, личный опыт. Основные стороны внутренней картины болезни Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни: телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного (чувственного) уровня отражения картины заболевания. Степень сенсорного компонента ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ: болевая (чувственная, сенсорная) сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – комплекс субъективных болезненных ощущений, напр., локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; эмоциональная сторона болезни (эмоциональный уровень): связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) - связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; волевая сторона болезни (мотивационный уровень) - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию («что есть болезнь для меня»), необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья – например, усилия справиться с болью. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению. Рассмотрим стороны ВКБ более подробно. Чувственная сторона ВКБ - это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и многие другие жалобы. Пациент сравнивает свое физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания; при этом, отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности. Субъективные ощущения больного носят динамический характер, они то снижаются, то набирают новую силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой. Следует учитывать способность больного детально рассказывать о своих болезненных ощущениях. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Облегчить страдания можно не только с помощью лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапией. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу. Наиболее субъективно значимый симптом – боль. Каждый человек когда-либо в своей жизни ощущал боль. Это универсальное человеческое понятие, сигнализирующее о неблагополучии в организме, о его болезни. Боль для пациентов - один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса и одно из самых отрицательных проявлений болезни. В то же время своевременная и правильная оценка болевого синдрома помогает врачу составить представление о характере заболевания. В понятие боли включаются, во-первых, своеобразное ощущение боли и, во-вторых, реакция на это ощущение, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия. Из всех видов чувствительности боль занимает особое место. В то время как другие виды чувствительности в качестве адекватного раздражителя имеют определенный физический фактор (тепловой, тактильный, электрический и пр.), боль сигнализирует о таких состояниях органов, которые требуют специальных сложных приспособительных реакций. Для боли нет единого универсального раздражителя. Как общее выражение в сознании человека боль вызывается разнообразными факторами в различных органах. У человека, как и у животных, в ситуации боли появляется поисковая активность, которая направлена на снятие боли. Особенность человеческой активности в этом плане состоит в том, что человек ищет помощи у другого человека. Становясь бессильным в ситуации боли или болезни, он обращается за поддержкой к другим. Поэтому болевое поведение, ощущение боли нуждается в фасилитации. Выслушивание и позитивное подкрепление пациента реально снижают выраженность боли. Психокоррекционное вмешательство в чувственную сторону ВКБ чаще всего сводится к психологическим приемам облегчения боли и неприятных ощущений. Выделяют две основных тактики: обучение больного активному переключению внимания (напр., научить считать для отвлечения от боли кружочки на обоях, вспоминать приятные события жизни), или заместительная активность – напр., переписать домашнюю библиотеку; осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы, разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и облегчение его душевного состояния методом активного слушания. Эти беседы помогают устранить неясность и провоцируемую ей тревогу, помогают больному яснее провести границу между собственным «Я» и болезнью, укрепляют его Я. Очень важно привлечение внимания пациента к его собственной личности и отвлечь от болезни. Эмоциональная сторона ВКБ – это переживание заболевания и его последствий. Чаще это оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и безопасности, напр., переживание болезни как опасной или хронической, неизлечимой, может вызывать страх и депрессию. Этот уровень тесно взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера ее субъективных переживаний. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Типичными (если не сказать – естественными) эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия – стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога – неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях. Однако переживание болезни обычно вызывает много самых разнообразных эмоций – и гнева, и стыда, и зависти, и вины, и обиды. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти – всё это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние, переживать отчаяние, беспомощность и безнадежность. Изменение эмоционального состояния ведет за собой перестройку мотивов, и с возникновением болезни ведущим становится мотив сохранения жизни, остальные интересы как бы отходят в тень, бледнеют, лишаются эмоционального компонента. По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательных эмоций приходят положительные, больной успокаивается, у него улучшается настроение. Положительные эмоции могут возникнуть и в случаях, когда больной узнает о меньшей опасности заболевания, например врач устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа. Медицинский работник должен чутко и внимательно относиться к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Интеллектуальный компонент ВКБ - это представления и знания о болезни пациентом, её субъективная оценка (напр., опасная / не опасная, может быть излечена / неизлечима), размышления о её причинах и возможных последствиях, это также решение вопросов «болен или здоров», «чем, как и у кого лечится» и т.д. Интеллектуальная сторона внутренней картины болезни происходит из разных источников: объяснения больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии (например – шлаки засоряют, застой энергии), на основе сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и из сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п., наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая интеллектуальной стороны ВКБ). Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного развития пациента, его интеллекта. Задача медицинского работника сводится к тому, чтобы в пределах необходимого и с учетом состояния пациента восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущность заболевания, предстоящую тактику обследования и лечения. Другими словами, необходимо привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, убедить его в необходимости соблюдения рационального лечебного режима, нацелить на выздоровление. Знание интеллектуального уровня ВКБ каждого больного обеспечит правильный выбор тактики обследования и лечения, целесообразную комплексную психотерапию. Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания, это выработка пациентом определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. В определённом смысле её можно считать итогом «работы» всех остальных сторон ВКБ. В то же время, имеется и «обратное» влияние волевой составляющей ВКБ на прочие её элементы, в первую очередь – на эмоциональный и, отчасти, на сензитивный компоненты. «Образование» интеллектуальной модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. Медицинский работник должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. В реальности все эти аспекты тесно переплетены между собой в различных комбинациях (например, резкая боль вызывает эмоциональную реакцию страх; рациональное объяснение больным нецелесообразности хирургического вмешательства на самом деле диктуется страхом). Следует отметить, что традиционное негативное представление о болезни последнее время уступило место амбивалентному отношению, т.е. в субъективном переживании болезни может присутствовать и положительная сторона, связанная с определенными льготами, которые предоставляет болезнь. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Возрастные особенности внутренней картины болезни Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте. При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни. У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда). Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов: здесь и возмущение против старости, и существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Однако и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности. В старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии - беспокойство и галлюцинирование по ночам. 4. Влияние социально-конституциональных и индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни. Пол С болезнью обычно связаны такие неприятные явления, как боль, потеря крови, ограничение подвижности, повреждение (или даже потеря) отдельных органов и др. Мужчины и женщины не всегда одинаково реагируют на эти явления, что и обусловливает некоторые тендерные различия при формировании типа реагирования на болезнь. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности или полной обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах. Например, у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам наблюдается у женщин ряда африканских народностей. Там, ожидающая ребенка женщина, продолжает активно физически трудиться, относясь к родам как к обычному явлению, не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов. Наблюдения в травматологической клинике показывают, что когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев, то мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений. К сожалению, в клинике нередки случаи, когда болезнь (или травма) приводят к потере пациентом того или иного органа. В связи с этим в одном исследовании 1000 мужчин и 1000 женщин было предложено квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Обе выборки на первое место поставили глаз и руку. Однако выявлены и различия. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S. Wienstein). Было замечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться также под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров. Возраст Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делает его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов, прыщей, веснушек, родимых пятен, бледности и т. п. Ярким примером отражения повышенной психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома, как дисморфомания. Дисморфомания - это ложная убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. При дисморфоманиях речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них уродливое, бросающееся в глаза окружающим строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена оценкой их, не как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с ограничением возможности продвижения по службе. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми является болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- или работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. Профессия Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может психологически более тяжело относиться к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот. Вполне вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с симптомом головокружения, чем представители «сидячих» наземных профессий. Темперамент К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам относят такие зависящие от темперамента особенности, как эмоциональность, переносимость боли и обездвиженность. Известно, что экстраверты и интроверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты. Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках четырех (по Гиппократу) типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика, по сравнению с сангвиником и флегматиком. Следующей составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Отсюда ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам - это прежде всего холерики и сангвиники. Характер Характерологически обусловленное субъективное отношение к болезни формируется главным образом в процессе семейного воспитания. Причем существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоления недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. Противоположна ей «ипохондрическая» семейная традиция нацелена на формирование сверхценного отношения к здоровью. Родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок привыкает при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные симптомы. Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Получается, что психологу нелишне знать и «семейный анамнез». Личность Среди личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, в первую очередь следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся также у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Так, первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на болезни. Выделяется еще несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая связывает причины возникновения болезней с поведением человека, его нравственностью: - болезнь как кара; - болезнь как испытание; - болезнь как назидание другим; - болезнь как расплата за грехи предков. При таком подходе подчеркивается пассивная роль индивида. Считается, что он не способен противостоять болезни и у него нет другой возможности, кроме как кардинально изменить свое поведение, искупить вину, замолить грехи, вся его активность будет направлена именно в эту сторону. Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях, как вызванных наследственными или средовыми причинами: - болезнь как неизбежность; - болезнь как стечение обстоятельств; - болезнь как роковая ошибка. В рамках этого мировоззрения все процессы в организме (в том числе и происхождение болезней) рассматриваются в русле наследственной обусловленности. Так, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является главным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется с точки зрения наследственно-конституциональных факторов («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Однако существует и противоположная тенденция, которая полностью отрицает значение наследственности и объясняет возникновение болезней исключительно внешними факторами и поведением человека («Говорила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую точку зрения, являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с интернальным «локусом контроля» человека, а «Виновата наследственность» — с экстернальным. Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам патогенеза: - болезнь вследствие зависти; - болезнь вследствие ревности. В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких и окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни: «сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д. Мистическая концепция болезни носит характер убежденности: пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и тому подобных мистических манипуляций. К числу личностных параметров, важных для понимания психического реагирования на болезнь, относится так называемая «антиципационная состоятельность». Антщипационная состоятельность - это способность больного предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции на течение болезни. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывал!, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым делом, чем я буду заниматься?» и т. д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь вплоть до психоза. Уровень образования человека и уровень его культуры, как личностные свойства, также оказывает влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это касается уровня медицинской образованности и культуры. Причем негативными в психологическом отношении оказываются обе крайности: как низкая медицинская культура, так и высокая, которые с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться. В одном случае, это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их объективной тяжести, течении и исходах. |