Тема Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах контактных и трансмиссивных инфекций. (на примере вирусного гепатита В, C, вич, клещевого энцефалита)
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Эпидемиология Источник инфекции - лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени и так называемые здоровые вирусоносители). В крови больного вирус появляется задолго до проявления болезни (за 2-8 нед до повышения активности аминотрансфераз) и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве, формирующемся в 5-10% случаев. По оценкам специалистов, в мире насчитывают 300-350 млн вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную угрозу как источник возбудителя инфекции. Заразность источников инфекции определяют активность патологического процесса в печени и концентрация Аг ВГВ в крови. Инфицирующая доза составляет 0,000 000 1 мл сыворотки, содержащей ВГВ. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передается главным образом парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно эффективной стерилизации. Процент посттрансфузионного ВГВ в последние годы значительно уменьшился. Около 50% больных инфицируются при осуществлении различных лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологическое обследование и т.д.). Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача вируса через различные контаминированные предметы обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.) при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и других манипуляций. Половой путь передачи ВГВ реализуется при гомо- и гетеросексуальных контактах. Вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах. Контактно-бытовой путь передачи инфекции: - внутрисемейное инфицирование; - инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Главную опасность представляют носители ВГВ при тесном общении в этих коллективах. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов, однако инфицирование плода возможно в матке при разрыве плаценты. Опасность передачи инфекции возрастает в десятки раз, если у женщины имеется не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводить специальных профилактических мероприятий, ВГВ инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей. Доля естественных путей заражения составляет 30-35% и имеет тенденцию к увеличению. Серьезную опасность представляет распространение ВГВ в коллективах с круглосуточным пребыванием детей: - в домах ребенка; - детских домах; - интернатах. Эти дети, как правило, имеют отягощенный анамнез и часто подвергаются парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения ВГВ существует и для медицинских работников домов ребенка, осуществляющих уход за детьми. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость высокая. Известно, что переливание крови, содержащей HBsAg, приводит к развитию гепатита у 50-90% реципиентов, в зависимости от инфицирующей дозы. Постинфекционный иммунитет длительный, возможно, пожизненный. Повторные случаи заболеваний наблюдают исключительно редко. Патогенез Вирус проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссеминирует в печень, где фиксируется на мембране печеночных клеток благодаря поверхностным рецепторам наружной оболочки, содержащим HBsAg. Белки, входящие в состав этого Аг, ответственны за прикрепление и проникновение вируса в гепатоциты. Процесс репродукции в гепатоцитах обусловлен активностью ДНКполимеразы, активно участвующей в достройке неполноценной цепочки вирусной ДНК за счет Аг гистосовместимости, общих для различных клеток организма хозяина. Дочерние популяции накапливаются в поверхностной мембране гепатоцитов. Возбудитель не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты. Цитолиз печеночных клеток происходит под действием цитотоксических иммунных механизмов. Мишенями для последних являются антигенные детерминанты HBV, ассоциированные с Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) на поверхности гепатоцитов. Существенную роль в патогенезе ВГВ играют иммунные комплексы, образующиеся в большом количестве в процессе распада гепатоцитов и, при избытке Аг, оседающие на эндотелии сосудов различных органов и в лимфатических узлах, обусловливая внепеченочные поражения (например, гломерулонефрит и узелковый периартериит). Аутоиммунные реакции возникают также в ответ на воздействие фрагментов гепатоцитов (печеночно-специфический липопротеин, фрагменты мембран митохондрий и т.д.) после их гибели. Это ведет не только к элиминации указанных фрагментов, но и к повреждению здоровых печеночных клеток. Таким образом, исход острого ВГВ зависит от иммунного ответа макроорганизма, определяющего многообразие клинических форм заболевания. Морфологические изменения характеризуются дистрофическими и некробиотическими процессами в центролобулярных и перипортальных зонах печеночной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные канальцы, повреждение или смещение которых ведет к формированию холестаза. ГЕПАТИТ С (HEPATITIS C) Инкубационный период гепатита С может длиться от 2 недель до 6 месяцев: столько времени после заражения требуется для развития патологических процессов. Некоторые пациенты полностью излечиваются от гепатита С, известны случаи, когда гепатит С проходил самостоятельно, без лечения. Но более чем 50% заражений переходят в хроническую форму и могут угрожать здоровью и жизни пациента. ВГС - антропонозная вирусная инфекция из условной группы парентеральных гепатитов, характеризующаяся преимущественным поражением печени, преобладанием стертых и субклинических форм в острой фазе заболевания, выраженной склонностью к хронизации. Этиология Возбудитель - РНК-геномный вирус (HCV), включенный в состав рода Hepacivirus семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом. Геном содержит однонитчатую РНК и отличается высокой мутабельностью. Замена аминокислот в гликопротеинах вируса изменяет его антигенные свойства, позволяя возбудителю противостоять нейтрализующему действию АТ. Выделяют 6 основных генотипов (1a, 1b, 2a, 2b, 3a и 4) и более чем 90 субтипов вируса. Наибольшее распространение имеют генотипы 1-3, генотип 1b считается наиболее вирулентным. Отдельные генотипы HCV различаются в преимущественном географическом распространении, например, в США преобладает генотип 1а, в Японии встречаются генотипы 1b, 2а и 2b, в Европе - генотипы 1a и 1b, на Ближнем Востоке и в Африке - генотип 4, вызывающий ВГС с хронизацией у 80-85% больных. Перекрестного иммунитета генотипы не дают. Отличительная особенность вируса ВГС - это способность к длительной персистенции в организме, что объясняется его генетической неоднородностью, высокой изменчивостью и внепеченочной репликацией HCV в недоступных для иммунного надзора местах (лимфатические узлы, селезенка, моноциты). Поскольку вирус ВГС трудно размножается в культуре клеток, сведения о чувствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны. Вирус чувствителен к эфиру, детергентам, действию УФО. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределенно долгое время. Механизм передачи аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус ВГС передается через зараженную кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях. К группам повышенного риска относят больных, которым многократно переливали кровь и ее препараты (например, факторы свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространенность ВГС среди наркоманов очень высока (70-90%), этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении заболевания. Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40-50% больных не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи вируса при этих спорадических случаях остается неизвестным. Частота обнаружения АТ к вирусу ВГС среди медицинского персонала, подвергающегося опасности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяции. В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттрансфузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным острым периодом инфекции у донора, не диагностируемого с помощью скрининговых методов обнаружения АТ к вирусу ВГС. В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови. Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна при высоких титрах вируса у матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче в ВГС достаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче ВГВ - 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧинфекции и большом количестве сексуальных партнеров. Определение идентичных генотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряженность и длительность постинфекционного иммунитета не известны. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания. Патогенез Прямому цитопатическому действию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, причем только при первичной инфекции. Основные поражения гепатоцитов, а также других различных органов и тканей при ВГС обусловлены иммунологическими реакциями, аналогичными таковым при ВГВ (см. «Патогенез вирусного гепатита В»). Доказана репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Механизмы, лежащие в основе частого проявления заболевания в безжелтушной форме, неэффективной элиминации вируса и высокой хронизации инфекции (50-80%) изучены недостаточно. Основные причины развития этих состояний при ВГС, очевидно, в первую очередь связаны с высокой мутационной способностью части генома, ответственной за синтез поверхностных белков вируса. Быстрое изменение поверхностных пептидов возбудителя приводит к образованию соответствующих АТ, не обладающих достаточно выраженным вируснейтрализующим действием, что, в свою очередь, не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета (антителозависимому и Т-клеточно опосредованному киллингу инфицированных вирусом клеток). Вместе с тем внепеченочная репликация вируса в недоступных для иммунного надзора местах (лимфатические узлы, селезенка, моноциты) обусловливает возможность его длительной персистенции в организме и высокой хронизации ВГС. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологических функций. Основные патогенетические особенности ВГС могут быть обусловлены следующими ведущими факторами: - высокой изменчивостью возбудителя; - постоянной неконтролируемой, в том числе внепеченочной, репликацией вируса; - активным, но неэффективным гуморальным (а в связи с ним и клеточным) иммунным ответом. Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрестно реагирующих ауто-АТ и поликлональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа аутоиммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией ВГС или запускаемых ВГС с последующей элиминацией вируса. Энцефалит клещевой — острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция с преимущественным поражением ЦНС. Для заболевания характерна весенне-осенняя сезонность, связанная с периодом наибольшей активности клещей. Инкубационный (скрытый) период длится чаще 10-14 дней, с колебаниями от 1 до 60 дней. Болезнь начинается остро, сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 градусов, тошнотой, рвотой. Этиология Возбудитель — РНК-геномный арбовирус рода Flavivirus семейства Flaviviridae. У вируса определены антигенные варианты, вызывающие различные клиникоэпидемиологические формы заболевания. Специфика антигенных свойств возбудителя позволяет отличать его в серологических реакциях от других арбовирусов. В пределах одного антигенного варианта продемонстрирован клональный характер изменчивости вируса клещевого энцефалита. Вирус культивируют на куриных эмбрионах и клеточных культурах. Вирус клещевого энцефалита длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим —60 °С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушеном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение разрушает его через 2 мин, а в горячем молоке при 60 °С вирус погибает через 20 мин. Инактивирующее действие также проявляют ультрафиолетовое облучение, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие вещества. Резервуар и источник инфекции — большой круг теплокровных животных и птиц. Однако основным видом, поддерживающим существование вируса в природе, являются иксодовые клещи. Возможность спонтанной заражённости вирусом клещевого энцефалита установлена для 16 видов иксодовых клещей, а также для ряда других видов членистоногих и позвоночных животных. Однако непосредственным источником инфекции для человека чаще всего бывают иксодовые клещи Ixodes persulcatus и /. ricinus, являющиеся также её основными переносчиками и долговременными хранителями в природных очагах. Для этих клещей характерен сложный цикл развития (имаго-яйцо-личинка-нимфа-имаго), продолжающийся минимум 3 года. При определённых условиях личинки и нимфы впадают в биопаузу, каждая из которых удлиняет цикл развития на 1 год. По ходу метаморфоза происходит обязательная смена хозяев клещей. Основные про кормители личинок — мелкие млекопитающие, а местами и птицы. Имаго кормится на домашних животных среднего и крупного размера. Наиболее широкий круг хозяев имеет нимфальная фаза. Вирус энцефалита передаётся от одной фазы развития клещей к другой, а также трансовариально. Однако длительное существование популяции вируса только за счёт трансовариальной и трансфазовой передачи невозможно. Пополнение осуществляется при регулярном заражении клещей во время их питания на позвоночных животных с вирусемией. Человек является тупиковым хозяином, поскольку не может быть донором для иксодовых клещей Механизм передачи — трансмиссивный, переносчики — клещи Ixodes persulcatus и /. ricinus. Клещи заражаются, нападая на больных животных. Человек обычно заражается трансмиссивным или алиментарным путём, через сырое молоко инфицированных коз, овец и коров. Козы способны несколько раз на протяжении жизни болеть клещевым энцефалитом, выделяя вирус с молоком, и, следовательно, одно и то же животное может быть источником инфекции в разные эпидемические периоды. На людей нападают в основном взрослые особи клещей и лишь в редких случаях нимфы. Клещ начинает инокулировать вирус с первыми же порциями слюны, поэтому иногда даже очень непродолжительное пребывание заражённого переносчика на теле после укуса может привести к инфицированию человека. Известны также случаи заражения людей вследствие проникновения вируса через повреждённую кожу и глаза при раздавливании инфицированного клеща или несоблюдении режима лабораторной работы. Естественная восприимчивость людей. Достоверных сведений о невосприимчивости к вирусу клещевого энцефалита той или иной части населения нет. Перенесённое заболевание оставляет напряжённый иммунитет. Патогенез При трансмиссивном пути заражения возбудитель проникает в организм человека через кожу (укусы иксодовых клещей), при алиментарном — через слизистые оболочки ЖКТ. Первичная репликация вируса происходит в области входных ворот в течение инкубационного периода заболевания. Развитие клинических проявлений болезни совпадает с началом лимфогематогенного диссеминирования вирусов в лимфатические узлы, внутренние органы и ЦНС. Механизм цитопатического действия вируса на нервные клетки пока остаётся недостаточно изученным. Полагают, что после поступления в ЦНС вирус фиксируется на клетках, вызывая мезенхимально-воспалительную реакцию с развитием отёка, расширением и полнокровием сосудов, геморрагиями, нарушениями микроциркуляции крови и ликвородинамики. Процесс захватывает серое вещество в различных отделах головного и спинного мозга, в первую очередь двигательные нейроны, корешки периферических нервов, мягкие оболочки мозга. Некробиоз нервных клеток наиболее активен в ретикулярной формации, ядрах черепных нервов, в передних рогах шейного отдела спинного мозга. Клинически указанные повреждения проявляются развитием вялых парезов и параличей. При алиментарном заражении вирус гематогенным путём быстро проникает во внутренние органы, где происходит его репликация. В дальнейшем вследствие вторичной вирусемии аналогичным образом происходит поражение ЦНС. |