Тема. Патофізіологія зовнішнього дихання

• Название: Тема. Патофізіологія зовнішнього дихання
• Дата: 20.05.2022
• Размер: 1.81 Mb.
• Имя файла: 005.pdf
• Тип: Документы; #539931

Тема. Патофізіологія зовнішнього дихання.
Дихальна недостатність І. Актуальність теми У легенях відбуваються три основні процеси – вентиляція альвеол, дифузія молекулярного кисню і вуглекислого газу через альвеоло-капілярну мембрану і перфузія (проходження відповідної кількості крові через легеневі капіляри), завдяки строгому взаємозв’язку яких забезпечується нормальний газовий склад крові.
Захворювання органів дихання – патологія, яка найчастіше зустрічається в клінічній практиці, що пояснюється високою чутливістю і доступністю дихальних шляхів (легені мають найбільшу в організмі сумарну площу поверхні
50-100 м, що стикається з довкіллям) до дії пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища.
Важливим є знання всіх етіологічних факторів довкілля, що спричиняють виникнення дихальної недостатності.
Вивчення механізмів розвитку всіх видів порушення дихання має велике значення для майбутньої лікарської діяльності.
ІІ. Конкретні цілі
1. Знати причини і механізми порушень вентиляції легень, дифузії газів та перфузії легень, всіх видів порушеної регуляції зовнішнього дихання, всіх
їх прояви та значення у розвитку дихальної недостатності.
2. Вміти визначити зміни вентиляційних показників газового складу крові, кислотно-основної рівноваги при різних видах ДН і їх значення для організму.
3. Уміти експериментально відтворити періодичне дихання на піддослідній тварині.
4. Класифікувати дихальну недостатність за різними принципами (за клінічним перебігом, за інтенсивністю клінічних ознак, за патогенезом.
5. Назвати і охарактеризувати зміни частоти, глибини і ритму дихання.
6. Вміти проводити диференціальну діагностику різних видів періодичного дихання, а також різних видів порушень регуляції зовнішнього дихання.
7. Охарактеризувати порушення нереспіраторних функцій легень.

ІІІ. Базові знання, вміння, навички,
необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
Назви попередніх дисциплін
Отримані навички Нормальна анатомія Структура функції дихальних органів і дихального центру Нормальна фізіологія
Легеневі об’єми, нервові і гормональні фактори дихання.
Оцінка ефективності зовнішнього дихання по зміні легеневих об’ємів
Мікробіологія
Етіологічні фактори захворювання органів дихання І. Завдання для самостійної праці
під час підготовки до заняття
1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Зовнішнє дихання сукупність процесів, які відбуваються у системі зовнішнього дихання і забезпечує нормальний газовий склад крові
Недостатність зовнішнього дихання патологічний стан, при якому система зовнішнього дихання не здатна забезпечити нормальний склад газів крові (газовий гомеостаз)
Вентиляційна недостатність дихання недостатність, що виникає внаслідок порушень обміну газів між атмосферним повітрям і альвеолами легень, тобто в результаті порушень легеневої вентиляції (гіповентиляції)
Брадіпное рідке дихання
Тахіпное (поліпное) часте поверхневе дихання
Гіперпное глибоке чисте дихання
Апное тимчасова зупинка дихання
Задишка (диспное) відчуття нестачі повітря і повязана з цим потреба посилити дихання
Періодичне дихання порушення ритму дихання при якому періоді дихання чергуються із періодами апное
Дихання Чейн-
Стокса характеризується поступовим наростанням та поступовим спаданням амплітуди дихальних рухів, що переривається періодами апное.
Дихання Біота дихання, при якому є стабільна амплітуда дихальних рухів, що переривається періодами апное.

Термінальне дихання дихання при термінальних станах. Види: апнейстичне дихання, гаспінг-дихання
Апнейстичне дихання дихання, що проявляється судомними вдихами
із періодичними видихами
Гаспінг-дихання поодинокі, рідкі вдихи, частота і амплітуда яких поступово зменшується аж до повної зупинки дихання
Рестриктивна дихальна недостатність недостатність, повязана з обмеженням зовнішнього дихання внаслідок порушення розправлення легень Пневмоторакс скупчення повітря в плевральній порожнині і підвищення тиску в ній Ателектаз патологічний процес, що проявляється спаданням альвеол в результаті розсмоктування в них повітря
Обструктивна дихальна недостатність недостатність, повязана із підвищенням аеродинамічного опору повітроносних шляхів
Емфізема захворювання легеневої паренхіми, що супроводжується руйнуванням капілярів і альвеолярних перетинок та звуженням термінальних бронхіол.
Бронхіальна астма алергічне захворювання, що характеризується повторними нападами експіраторної задишки, викликаної дифузним порушенням прохідності бронхів
Асфіксія (ядуха) загрозливий для життя стан, при якому гостра дихальна недостатність досягає такого ступеня, що припиняється поступлення О
2
Сурфактант поверхнево-активна речовина, що синтезується пневмоцитами ІІ типу із жирних кислот та забезпечує неспадання альвеол
Паренхіматозна недостатність дихання недостатність, що виникає як наслідок порушень газообміну між альвеолами та кров’ю
2. Теоретичні питання до заняття:
1. Структура і функції дихального центру, гуморальні фактори регуляції дихання.
2. Критерії оцінки функції дихальної системи (частота, глибина, ритм, легеневі об’єми).
3. Поняття про недостатність зовнішнього дихання, її показники.
4. Позалегеневі та легеневі причини порушення альвеолярної вентиляції,
їх патогенетичні варіанти.
5. Причини і механізми порушення дифузії газів.

6. Порушення легеневого кровообігу, загальних і регіонарних вентиляційно-перфузійних відношень у легенях.
7. Асфіксія.
8. Патогенез основних клінічних проявів НЗД (апнейстичне дихання, гаспінг-дихання, диспное, апное, кашель, пчихання, гіперпное, дихання
Куссмауля, брадіпное, тахіпное).
9. Порушення метаболічних функцій легень і їх вплив на гемодинаміку та систему гемостазу.
10. Зміни вентиляційних показників, газового складу крові і КОС при різних видах ДН, їх значення для організму.
3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Дослід 1. Експериментальне відтворення періодичного дихання на жабі по Я. Бритвану)
Завдання
Вказівка до завдання
Відтворити запис дихальних рухів жаби в N на кімографі Жабу фіксуємо на корковій дощці черевом догори. До шкіри нижньої щелепи кріпимо зажим і фіксуємо його ниткою з ричажком
Енгельмана (серфінчик). Настроюємо запис нормальних дихальних рухів на стрічці кімографа
Викликати розвиток періодичного дихання у жаби
Після запису нормального дихання під шкіру живота жабі вводять за допомогою шприца
1,0-1,5 мл. 10% р-ну азотнокислого натрію або 1,0-1,5 мл. 20% р-ну хлористого амонію
Відтворити запис дихальних рухів жаби після введення токсичної речовини
Запис проводимо аналогічно запису нормальних дихальних рухів.
Замалювати результати досліду

V. ЗМІСТ ТЕМИ Структурно-логічна схема № 1
Класифікація порушень зовнішнього дихання

Структурно-логічна схема № 2
КЛАСИФІКАЦІЯ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Недостатність зовнішнього дихання – це патологічний стан, при якому система зовнішнього дихання не здатна забезпечити нормальний склад газів крові (газовий гомеостаз.

АСФІКСІЯ (ЯДУХА) Причини
1. Здавлювання дихальних шляхів (задушення).
2. Закупорка просвіту дихальних шляхів (сторонні тіла, запальний набряк.
3. Наявність рідини у дихальних шляхах.
4. Двосторонній пневмоторакс.
5. Різке пригнічення дихального центру.
6. Порушення проведення нервових імпульсів до дихальних м’язів.
7. Значне обмеження рухомості грудної клітки.
Періоди перебігу: Перший період – швидке збільшення глибини і частоти дихання з переважанням фази вдиху над фазою видиху.
Ознаки: загальне збудження, підвищений тонус симпатичної частини вегетативної нервової системи (розширення зіниць, тахікардія, гіпертензія), можливі судоми.
Другий період – частота дихання поступово зменшується при збережені максимальної амплітуди дихальних рухів, посилюється фаза видиху.
Ознаки: переважає тонус парасимпатичної частини вегетативної нервової системи (звуження зіниць, брадикардія, гіпотензія).
Третій період – зменшення амплітуди дихання, його частоти і аж до зупинки дихання.
Ознаки: артеріальний тиск значно знижений. Після короткочасної зупинки дихання, як правило, з’являється кілька рідких конвульсивних дихальних рухів
(гаспінг-дихання), після яких настає параліч дихання.
VI. Матеріали для самоконтролю А. Завдання для контролю
№
Завдання
Вказівки до завдання
1
Дати визначення недостатності дихання
Класифікувати за різними принципами
2
Назвати ступені і стадії ДН Знати 3 ступені ДН, клінічні ознаки недостатності зовнішнього дихання
3
Перерахувати порушення частоти, глибини і ритму дихання
Намалювати криві, типові для різних видів порушення дихальної функції
4 Навести приклади різних видів ДН
Вміти їх диференціювати
5 Знати показники газового складу крові та кислотно-основної рівноваги при різних видах ДН.
Дати визначення поняттю: гіпоксемія, гіпокапнія, гіперканнія, газовий ацидоз, газовий алкалоз.

Б. Задачі для самоконтролю Задача 1. У хворого значно знизилась дифузійна здатність легень.
Які причини до цього призводять? Задача 2. Під час обіду дитина 5 р. поперхнулася і аспірувала їжу. Почався сильний кашель, який закінчився виділенням кусочка хліба. Шкіра і слизові злегка ціанотичні. Пульс прискорений. Дихання рідке, видих подовжений. Лікар діагностував чужорідне тіло в гортані. Яка стадія асфіксії розвинулась у дитини? Задача 3. У хворого виявлено порушення прохідності дихальних шляхів на рівні дрібних і середніх бронхів.
Які порушення вмісту газів в альвеолярному повітрі і в крові можна виявити в цьому випадку? Задача 4. У хворого виявлене значне ущільнення легеневої тканини.
Що саме: вентиляція, дифузія чи перфузія порушені найбільше? Задача 5. У дитини, хворої на дифтерію, набряк гортані.
Пояснити механізми виниклого диспное? Задача 6. Хворий, 56 р, поступив у неврологічне відділення з приводу мозкового крововиливу. Стан важкий. Дихання Чейна-Стокса. Наступного дня дихання змінилося на ритм Біота.
Який фактор має головне значення в патогенезі періодичного дихання? Задача 7. У хворого двобічна пневмонія.
Назвіть механізми, які можуть призвести до недостатності зовнішнього дихання. Задача 8. Хвора Т, яка знаходиться в терапевтичному відділенні з приводу бронхопневмонії, через 30 хв. після внутрішньом’язового введення 500 тис. од. пеніциліну помітила слабість і відчуття задухи. З’явився ціаноз губ, гіперемія обличчя, тахікардія до 140 уд./хв., зниження артеріального тиску до 70/30 мм. рт. ст. Лікуючий лікар відмітив розвиток анафілактичного шоку. Як можна пояснити відчуття задухи у хворої? Задача 9. У хворого, 56 р, під час ходи виник біль у лівій половині грудної клітки, який посилюється при диханні, задишка. Напад болю тамували наркотиками. Об’єктивно: стан важкий, ЧД – 28/хв., дихання поверхневе, зліва у пахвинній ділянці – ослаблене. АТ – 140/80 мм рт. ст. Харкотиння з домішками крові. В анамнезі – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, варикозне розширення вен правої гомілки.
Які обстеження слід здійснити для підтвердження діагнозу? Задача 10. У хворого спостерігається приступ бронхіальної астми.
Який тип дихання при цьому спостерігається і чому?

ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Атаман О. Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. Навч. посібник. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 511 с.
2. Патологічна фізіологія: Підручник / МН. Зайко, Ю.В. Биць та і інші. – К
Вища школа, 1995. – 615 с.
Додаткова:
1. Клінічна пульмонологія / За ред. Сахарчука І.І. – К Книга плюс, 2003. –
368 с.
2. Гриппи МА. Патофизиология легких. – М Спб.: Невский Диалект, 2000.
– 344 с.
3. Регеда МС, Гайдучок І.Г. Пульмонологія: навч. посібник, друге вид, переробл. та доп. – Львів, 2000. – 436 с.
4. Невідкладні стани: Навчальний посібник / За ред. Регеди МС, Кресюна
В.Й. – Вид. друге доп. та переробл. – Львів, 2003. – 891 с.

Тема 1. Патофізіологія системи травлення
Недостатність травлення І. Актуальність теми
Організм людини в процесі життєдіяльності потребує різні речовини і значну кількість енергії. З зовнішнього середовища надходять речовини, що відновлюють пластичні та енергетичні потреби організму. Тривале припинення або недостатнє надходження поживних речовин, а також їх незасвоєння, призводить до порушення гомеостазу і не сумісне з життям. Разом з тим, організм людини не здатний асимілювати білки, жири, вуглеводи та інші речовини з їжі без попередньої переробки. Наукою, також, доведено беззаперечне бар’єрне значення шлунково- кишкового тракту, та значення травної системи в імунологічній реактивності організму. З погляду на прогресуючу захворюваність та омолодження хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту, вивчення патогенезу цієї патології є особливо актуальною.
ІІ. Конкретні цілі
1. Знати визначення поняття «недостатності травлення», принципи її класифікації.
2. Знати етіологічні фактори недостатності травлення, та принципи експериментального моделювання порушення травлення.
3. Вміти перерахувати синдроми, котрими проявляється недостатність травлення та дати їм характеристику.
4. Знати етіологію та патогенез порушення травлення в ротовій порожнині.
5. Знати етіологію та патогенез порушення травлення в шлунку.
6. Вміти пояснити етіологію та патогенез виразкової хвороби шлунка.
7. Знати етіологію та патогенез порушення травлення в кишках.
8. Знати етіологію та патогенез гострого панкреатиту, а також патогенез панкреатичного шоку.
9. Вміти пояснити роль порушення секреторної функції підшлункової залози в порушенні порожнинного та пристінкового травлення.
10. Вміти охарактеризувати кишкові дискінезії.
11. Вміти пояснити механізми виникнення порушення бар’єрної функції кишок кишкової автоінтоксикації, дисбактеріозу.

ІІІ. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Назви попередніх дисциплін
Отримані навики Нормальна анатомія анатомічна будова шлунково-кишкового тракту
Гістологія гістологічна структура шлунку та кишок Нормальна фізіологія дослідження секреторної функції шлунку, визначення кислотності шлункового соку у здорової тварини. І. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Недостатність травлення патологічний процес, при якому травна система не забезпечує засвоєння харчових інгредієнтів, що надходять в організм.
Гіперрексія патологічне посилення апетиту
Поліфагія підвищенням вживання їжі
Булемія крайня ступінь підвищення апетиту
Анорексія патологічне зниження апетиту
Афагія повне припинення прийому їжі Метеоризм надлишкове скупчення газів в шлунково- кишковому тракті за рахунок підвищеного їх утворення і недостатнього виведення
Гіпосалівація зменшення секреції слини
Гіперсалівація збільшення секреції слини
Ксеростомія сухість слизових в ротовій порожнині.
Дисгезії
Порушення смакових відчуттів
Гіпогезія
Зниження смакової чутливості
Гіпергезія
Збільшення смакової чутливості
Парагезія Коли є смакові відчуття, але відсутній від- повідний подразник.
Несправжня парагезія Коли є постійне відчуття стороннього смаку не пов’язане з прийомом їжі.
Дисфагія
Порушення ковтання Синдром мальдигестії
Порушення порожнинного (дистантного) травлення в кишках Синдром мальабсорбції
Порушення пристінкового (мембранного) травлення в кишках

2. Теоретичні питання до заняття:
- розлади травлення в ротовій порожнині, причини
- порушення травлення в шлунку; розклади шлункової секреції, моторної функції;
- етіологія і патогенез виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки
- розлади кишкового травлення, роль порушень підшлункової залози та печінки.
3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Дослід 1. Визначення кислотності шлункового соку титраційним методом
Завдання
Примітки В ерленмейєрівську колбу наливаємо
5 мл шлункового соку. Додаємо 1-2 краплі диметиламідоазотбензолу і титруємо до переходу рожевого забарвлення
Відмічаємо кількість витраченого їдкого натрію. Титруємо до утворення канаркового кольору.
Зміна забарвлення відповідає закінченню нейтралізації вільної НС
Відмічаємо кількість аитраченого лугу.
Додаємо 1-2 кр. фенолфталеїну і титруємо до червоного кольору. Результати записуємо в таблицю.
Це відповідає нейтралізації слабозв’язаної кислоти. Для визначення кислотності кількість затраченого лугу множимо на 20 (на 100 мл соку)
Дослід 2. Визначення кислотності шлункового соку по методу
Михаеліса-Давідсона
Завдання
Примітка У 5 пробірок наливаємо по 1 мл шлункового соку, потім до кожної пробірки додаємо по
1 краплі: вшу р-н метилвіолету, в 2-гу – 0,25% р-н тропеаліну, в тю – 0,125% р-н конгорота, в ту – 0,25% р-н метилоранжу, в ту – 0,25% р-н нейтральрота. За зміною кольору, від додавання індикатора, визначають ступінь кислотності (за таблицею) Повинно співпасти не менше трьох кольорів
V. Зміст теми Система травлення представлена шлунково-кишковим трактом і зовнішньосекреторною функцією печінки і підшлункової залози.
Травний тракт має такі основні функції:
1. Секреторна – полягає у виробленні секреторними клітинами травних залоз секретів (слини, шлункового, підшлункового та кишкового соків, жовчі).

2. Моторна або рухова – здійснюється м`язами травного апарату і забезпечує жування, ковтання та просування їжі (хімусу) вздовж травного тракту.
3. Всмоктувальна – здійснюється слизовою оболонкою травного тракту. З порожнини органів у кров та лімфу активно та пасивно проникають продукти розщеплення білків, жирів, вуглеводів
4. Екскреторна – полягає у виділенні з організму деяких продуктів обміну та солей важких металів.
5. Інкреторна – характеризується у виділенні інтестинальних гормонів:

впливають на функції органів травлення (гастрин, гістамін, секретин, панкреозімін, мотилін та ін.);

здійснюють загальногормональні ефекти (вазо активний інтестинальний поліпептид, арентерін, нейротензин та ін.).
6. Аналізаторна – полягає в участі рецепторів органів системи травлення в оцінці якості їжі, що надходить у шлунок. Всі функції органів травлення взаємозв’язані і взаємозумовлені, а також підлеглі складним нервовим і гуморальним механізмам регуляції.
Патофізіологія травлення проявляється недостатністю травлення – це патологічний процес, при якому травна система не забезпечує засвоєння харчових інгредієнтів, що надходять в організм. Як наслідок недостатності травлення розвиваються явища неповного голодування з наступним порушенням резистентності і реактивності організму.
Існує ряд класифікацій недостатності травлення (НТ): За клінічним перебігом – гостра та хронічна НТ. За анатомічним принципом – НТ в ротовій порожнині, в шлунку, в кишках. За причиною – НТ спадкова і набута. Остання, в свою чергу, може бути:
інфекційного походження, під дією фізичних факторів (радіації), хімічних факторів, аліментарного і дисрегуляторного походження. За патофізіологічним принципом – НТ зумовлена порушенням моторної функції системи травлення, секреторної функції, процесів всмоктування.
Недостатність травлення може бути: загальною (тотальною, коли порушується засвоєння всіх харчових інгредієнтів, і селективною, коли порушується засвоєння окремих інгредієнтів (лактози, вітаміну В тощо).
Основні причини недостатності травлення :
1. Аліментарні фактори – недоброякісна, груба їжа, сухомятка, нерегулярний прийом їжі, не збалансоване харчування, вживання надмірно гарячої чи холодної їжі тощо.
2. Біологічні фактори – збудники деяких інфекцій: харчових токсикоінфекцій, холери, дизентерії, тифу, гельмінти, сальмонели, віруси (аденовіруси) тощо.
3. Отруєння – попадання в шлунково-кишковий тракт отрут рослинного чи тваринного походження, хімічних отрут ( в першу чергу солей важких металів ) та інші отруєння.
4. Органічні ураження органів травлення – це вроджені аномалії органів травлення, післяопераційні стани, пухлини різних відділів системи травлення.

5. Психоемоційні стреси, психічні захворювання, захворювання ЦНС і вегетативної нервової системи.
6. Порушення гуморальної регуляції травлення та АПУД-системи.
7. Фактори стимуляції – алкоголізм, куріння, наркотики.
8. Іонізуюче випромінювання (особливо у дітей, пошкоджує епітеліальні клітини травної системи).
Основні синдроми недостатності травлення,
їх прояви, механізми виникнення :
1. Синдром голодування.
2. Диспепсичний синдром.
3. Синдром зневоднення.
4. Синдром порушення кислотно-основної рівноваги.
5. Синдром кишкової автоінтоксикації.
6. Больовий синдром. І. Матеріали для самоконтролю А. Завдання для самоконтролю
№
Завдання
Вказівки до завдання
1
Назвати прояви порушення травлення при гіперсекреції шлунка
Пояснити механізми цих ускладнень. Назвати 3-4 прояви
2
Назвати ускладнення виразкової хвороби шлунку тати палої кишки
3
Пояснити механізм розвитку і проявів демпінг-синдрому Б. Задачі для самоконтролю Задача 1. В експерименті у двох собак змодельовано кишкову непрохідність. У однієї собаки зона непрохідності знаходиться в першій третині тонкої кишки, а в іншої в ділянці товстої кишки. Як пояснити механізм розвитку основних порушень при кишковій непрохідності? Задача 2. Через три роки після субтотальної резекції шлунку у хворого виникла анемія. У крові: Ер. – х л, Ле – х 9
Гл, тромбоцитів – х 9 Гл. В кістковому мозку мегалоцити, гіперсегментовані нейтрофіли.
Який синдром розвивається тільки після резекції шлунка? Задача 3. У хворого після оперативного втручання з приводу перитоніту розвинулася кишкова непрохідність.
Який патогенетичний варіант непрохідності, ймовірно, розвинувся в даному випадку? Задача 4. Хворий 39-ти років, спостерігався протягом 5-ти років з приводу хронічного гастриту з вираженою гіперсекрецією та підвищеною кислотністю.
Чому розвинуться в даному випадку явища автоінтоксикації?

Задача 5. Хворий 45-ти років скаржиться на важкість і болі в шлунку, печію, відрижку кислим, іноді блювоту, закрепи.
Який механізм розвитку вказаних диспепсичних явищ? Задача 6. При виразковій хворобі шлунка дефекти слизової частіше локалізуються на малій кривизні та воротарній частині шлунку. В чому полягає патогенез виразкової хвороби? Задача 7. У хворого, що певний час дотримувався посту, а потім спожив велику кількість жирної їжі, з’явилися сильні болі в епігастрії, що іррадіюють у ліве підребер’я, ліве плече і спину, діарея, стеаторея.
Опишіть патогенез даної патології. Задача 8. Щура попередньо піддавали голодуванню протягом 24 год. Тварина була іммобілізована в холодильній камері 4 год. при температурі С. Результати аналізу шлункового соку через 24 год загальна кислотність 90 ммоль/л, вільна
НСІ - 60 ммоль/л. При розтині виявлено, що слизова оболонка шлунку гіперемована, є декілька ерозій.
Який патогенез виникнення ерозій на слизовій оболонці шлунку? Задача 9. Хворий 38 років скаржиться на печію в язиці, важкість в надчеревній ділянці, нахту повітрям, діарею, втомлюваність, задишку. Об’єктивно: шкіра і слизові оболонки бліді, язик малиновий. В шлунковому соку відсутня вільна соляна кислота. Загальна кислотність – 12ммоль/л. У калі виявлені непереварені м’язові волокна. У крові: Ер. – х л , Н – 3,6 ммоль/л, КП – 1,4, анізопойкілоцитоз. Як пояснити диспепсичні явища у хворого Задача 10. Хворий поступив до реанімаційного відділення з підозрою на внутрішньочерепну гематому. Об`єктивно: блідість, гіпотонія, порушення дихання, блювота.
Що є причиною блювоти в даному випадку? Задача 11. Хворий похилого віку госпіталізований зі скаргами на загальну слабість, схуднення, постійні неприємні відчуття заходом стравоходу, дисфагію, котрі з’явилися біля року тому і які постійно наростають. Дисфагія особливо виражена при споживанні щільної та густої їжі, а тепер присутня при споживанні навіть рідкої їжі.
Які можливі причини дисфагії в даному випадку і взагалі?

ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Атаман О. Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. Навч. посібник – Вінниця: Нова книга, 2007. – 511 с.
2. Патологічна фізіологія: Підручник/М.Н. Зайко, Ю.В. Биць та і інші. – К
Вища школа, 1995. - 615 с.
Додаткова:
1. Общая патология человека Руководство для врачей/Под ред. АИ.
Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. Те изд, перераб. и доп. – М Медицина, 1990. – 447 с.
2. Патологическая физиология Учебник/Под ред. АД. дои др.–М.: Триада-
Х, 2000. – 574 с.
3. Патофизиология Под ред. В.Ю. Шанина-СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005.-639 с.

Тема 3. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК.
НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ І. Актуальність теми
Нирки – парний орган, який призначений для підтримання сталості внутрішнього середовища організму та виділення кінцевих продуктів обміну. Ними забезпечується регуляція водно-сольового балансу, кислотно-основної рівноваги, осмотичного тиску рідин організму та виділення азотистих шлаків.
Крім того, нирки беруть участь в регуляції артеріального тиску і стимулюють еритропоез. За своєю функціональною здатністю нирки більш важливі, ніж такі органи виділення, як легені, печінка, шкіра й кишечник. Зупинка функції нирок несумісна з життям – людина помирає надень після їх відключення.
Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: фільтрацію плазми клубочками, селективну реабсорбцію канальцями матеріалів, необхідних для підтримання внутрішнього середовища, та секрецію іонів водню і амонію.
Оскільки збереження гомеостазу є умовою підтримання метаболічної, структурної та функціональної цілісності організму, то будь-яке захворювання нирок супроводжується порушенням життєдіяльності організму в цілому, окремих його органів і систем зокрема. Тому виникає необхідність вивчення основних закономірностей патологічних процесів у нирках і пов’язаних з цим порушень гомеостазу.
ІІ. Конкретні цілі
1. Знати причини і механізми порушення фільтраційної, реабсорбційної і секреторної функції нирок.
2. Знати патогенез основних синдромів, що виникають при ураженні нирок.
3. Вміти пояснити кількісні і якісні зміни в сечі та крові при основних патологічних процесів у нирках і обумовлених ними порушеннях гомеостазу.
4. Знати залежність порушень фосфорно-кальцієвого обміну від функціонального стану нирок.
5. Вміти застосувати знання механізмів цих порушень у діагностиці та лікуванні ниркової патології.
ІІІ. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
Назви попередніх
дисциплін
Отримані навики
Гістологія
Гістологічна структура нирок Нормальна анатомія
Локалізація нирок, їх кровопостачання та іннервація Нормальна фізіологія
Функціональні особливості системи виділення

І. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Поліурія збільшення добового діурезу понад 1,5 л
Олігурія зменшення добового діурезу менше 0,5 л
Анурія повне припинення виділення сечі, або зменшення добового діурезу менше 100 мл
Ніктурія переважання нічної частини діурезу над денною
Полакіурія часте сечовиділення
Протеїнурія виділення з сечею білків плазми
Гематурія поява у сечі еритроцитів
Лейкоцитурія виділення з сечею лейкоцитів
Циліндрурія виділення з сечею циліндрів
Глюкозоурія виділення з сечею глюкози
Аміноацидурія виділення з сечею амінокислот
Азотемія підвищена концентрація продуктів азотистого обміну в крові
Гіперурикемія підвищення в крові концентрації сечової кислоти та її солей
Гіперстенурія збільшення відносної густини сечі вище норми
Гіпостенурія зменшення нирками концентраційної здатності
Ізостенурія повна втрата нирками концентраційної здатності
(монотонний діурез)
Гломерулонефрит двостороннє дифузне захворювання нирок запальної природи
Пієлонефрит
інфекційно-запальне захворювання паренхіми нирок з ураженням інтерстеціальної тканини нирок та слизових оболонок сечових шляхів
Нефросклероз ущільнення і зморщення нирок в результаті розростання сполучної тканини
Сечокам’яна хвороба хронічне захворювання нирок, яке характеризується утворенням конкрементів, різних за величиною, структурою і хімічним складом, в ниркових чашечках, мисках та сечоводах
Уремія термінальна стадія недостатності нирок, що характеризується нагромадженням в крові токсичних речовин
2. Теоретичні питання до заняття:
1. Недостатність нирок: визначення, класифікація.
2. Причини та механізми порушення фільтрації в нирках.
3. Причини та механізми порушень канальцевої реабсорбції та секреції.

4. Порушення діурезу (анурія, олігурія, поліурія), механізм їх розвитку.
5. Патологічні зміни складу сечі (протеїнурія, гематурія, циліндрурія, глюкозурія, аміноацидурія, лейкоцитурія), механізм їх розвитку.
6. Методика проведення функціональної проби за Зимницьким.
7. Загальні прояви недостатності ниркових функцій, механізм їх розвитку.
8. Гостра ниркова недостатність, причини та механізм розвитку, клінічні прояви.
9. Хронічна ниркова недостатність: причини та механізм розвитку, клінічні прояви.
10. Уремія, урeмічна кома, причини та механізм розвитку.
11. Гострий дифузний гломерулонефрит: етіологія, патогенез.
12. Хронічний дифузний гломерулонефрит:етіологія, патогенез.
13. Сечокам’яна хвороба причини та механізм утворення конкрементів, наслідки.
3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Дослід 1. Визначення за допомогою якісного та кількісного методів концентрацію білка в сечі хворого.
Завдання
Вказівки до завдання
Якісний метод визначення білка в сечі хворого з патологією нирок проба Геллера).
Оформіть результат
Налийте у пробірку 1-2 мл розчину 50% азотної кислоти і на неї обережно, по стінці, тримаючи пробірку в нахиленому положенні, нашаровуйте з піпетки 1-2 мл сечі. При наявності білка в сечі, на межі двох рідин утворюється білувате кільце (ацидальбумін). , Чим більше міститься білка, тим ширше і щільніше кільце.
Слідкувати за реакцією потрібно не менше 2-3 хв. Поява білуватого кільця за цей час вказує на вміст білка в сечі у кількості 0,033‰.
Кількісний метод визначення білка в сечі хворого з патологією нирок
(спосіб Робертса-
Стольникова).
Оформіть результат.
Налийте в 10 пробірок по мл ізотонічного розчину
NaCl. У у пробірку налийте 1 мл відфільтрованої сечі,
1 мл одержаної суміші з першої пробірки перенесіть у 2- у пробірку, з другої в ю і т. д. до 10 раз. Отримується ряд розведень сечі – 2, 4, 6, 8, 16, 32, 64 і т. д. Після цього на дно, за допомогою піпетки, обережно підшаровується
1-2 мл азотної кислоти. Через 1-2 хв. при наявності білка на межі двох рідин утворюється білувате кільце
Визначення концентрації білка в сечі хворого.
Отримані дані оформити у вигляді протоколу. Для цього необхідно 0,033‰ помножити на величину розведення сечі в цій пробірці де кільце ще видно.
Наприклад: 0,033×8 = 0,264 ‰, а це означає, що в 1000 мл сечі є 0,264 ‰ білка.

Дослід 2. Визначення питомої ваги сечі при патології нирок
Завдання
Вказівки до завдання Сечу, акуратно, щоб не утворилася піна, наливають у циліндр об’ємом близько см в який занурюють урометр. По рівню занурення урометра відраховується питома вага сечі.
Одержані дані оформити у вигляді протоколу.
Урометр повинен вільно триматися в рідині, не торкаючись дна і стінок циліндра.
Дослід 3. Визначення цукру в сечі при патології нирок (кількісна проба
Альтгаузена).
Завдання
Вказівки до завдання У пробірку наливається мл дослід- жуваної сечі і мл 10% розчину Н.
Суміш прокип’ятити протягом 1хв.
Отримане забарвлення порівняти зі забарвленням кольорових стандартів шкали Альтгаузена (шкала розрахована на концентрацію цукру від 0,5 до 10%).
Одержані дані оформити у вигляді протоколу. Методика основана на кольоровій реакції, яку отримують при нагріванні розчину глюкози з розчином лугу. При наявності в сечі цукру, сеча, в залежності від його концентрації, забарвлюється від блідо-рожевого до вишневого кольору.
Дослід 4. Визначення вмісту хлоридів у сечі при патології нирок
Завдання
Вказівки до завдання В мірну колбу ємністю 100 мл вносять
10 мл досліджуваної сечі, додають Н до моменту одержання нейтральної реакції на лакмус та доливають води до 100 мл. У склянку беруть 10 мл вмісту колби
(відповідає л сечі), додають декілька крапель хромового калію та розчин срібла, до появи стійкого при перемі- шуванні цегляно-червоного кольору.
Одержані дані оформити у вигляді протоколу.
1 мл срібла відповідає 0,01 г хлорного натрію, тому кількість витрачених мл на титрування необхідно перемножити наг. Результат відповідає кількості грамів хлористого натрію у взятій для визначення кількості сечі.

Дослід 5. Визначення кетонових (ацетонових) тіл в сечі при патології нирок
Завдання
Вказівки до завдання
Визначити наявність кетонових
(ацетонових) тіл в сечі хворого з патологією нирок (проба Ланге).
Одержані дані оформити у вигляді протоколу. До 5-6 мл сечі додають декілька кра- пель 6% розчину азотистої солі та льодяної оцтової кислоти, після чого акуратно нашаровують аміак. При позитивній пробі на межі рідин утворюється фіолетове кільце.
Дослід 6. Визначення рН сечі при патології нирок
Завдання
Опустивши в сечу лакмусовий папірець, по її кольору визначають реакцію сечі.
Одержані дані оформити у вигляді протоколу.
Дослід 7. Визначення білірубіну і уробіліну в сечі при патології нирок
Завдання
Вказівки до завдання Проба Розіна: визначення
білірубіну в сечі хворого з патологією нирок.
Оформити результат На 4-5 мл сечі нашаровують розчин
Люголя або 1% спиртовий розчин йоду. При позитивному результаті на межі між рідинами появляється зелене кільце (під дією окислювача білірубін перетво- рюється на білівердин). Проба Богомолова: визначення
уробіліну в сечі хворого з патологією нирок.
Оформити результат.
Одержані дані оформити у вигляді протоколу. До 10 мл сечі додають 2-3 мл розчину сульфату міді, а після цього декілька крапель соляної кислоти для просвітлення. Через 5 хв. добавляють мл хлороформу і струшують. При наявності уробіліну хлороформ забарвлюється в рожевий колір.

V. ЗМІСТ ТЕМИ
Структурно-логічна схема № 1 Пат оф
ізі
ол ог
ія ни рок Пор уше нн я фі
ль тр ац
ії
П
ор уше нн яр еа бс ор бц
ії
П
ор уше нн я сек ре ці
ї
Зміна гідростатичного тиску в капілярах клубочків
Зміна онкотичного тиску білків плазми
Зміна внутрішньониркового тиску
Порушення проникності клубочкової мембрани
Спадковий дефіцит ферментів
Надлишок речовин, що реабсорбуються
Зниження активності ферментів канальців
Ушкодження канальців нефронів
Порушення енергетичного обміну в канальцях
Спадковий дефіцит ферментів
Зниження активності ферментів канальців
Ушкодження канальців нефронів
Порушення енергетичного обміну
Порушення гуморальної регуляції

Структурно-логічна схема № 2 Мех ан
із м р озв итк упору шен ь ді
ур езу
Анурія
Ніктурія
Збільшення фільтрації
Зменшення реабсорбції
Зменшення фільтрації
Зменшення реабсорбції
Зменшення фільтрації
Повна реабсорбція первинної сечі
Порушення нервової регуляції сечоутворення
Порушення гуморальної регуляції сечоутворення
Олігоурія
Поліурія

Таблиця №1 Причини виникнення гострої ниркової недостатності
1 Преренальні
1. Зменшення об’єму циркулюючої крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея).
2. Збільшення судинної ємкості (сепсис, анафілаксія)
3. Серцева недостатність (інфаркт міокарда).
2 Ренальні
1. Дія нефротоксинів і деяких медикаментів (антибіотиків, рентгено-контрасних речовин).
2. Внутрішньо-судинний гемоліз еритроцитів.
3. Гострий гломерулонефрит.
4. Тромбоз та емболія ниркових артерій.
3 Постренальні Обструкція сечовивідних шляхів (камінцями, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою).
Таблиця №2 Причини виникнення хронічної недостатності нирок
1 Первинно клубочкові хвороби хронічний гломерулонефрит, вогнищевий нефрит.
2 Первинно канальцеві хвороби хронічний пієлонефрит, туберкульоз нирок.
3 Судинні хвороби гіпертонічна хвороба, стеноз ниркової артерії.
4
Дифузні хвороби сполучної тканини склеродермія, вузликовий періартериїт.
5 Хвороби обміну речовин діабетичний гломерулосклероз, подагра.
6 Обструктивні нефропатії сечокам’яна хвороба, гідронефроз.
7 Вроджені аномалії полікістоз нирок, гіпоплазія нирок.

VI. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ А. Завдання для самоконтролю
№
Завдання
Вказівки до завдання
1 Пояснити зміни кількості сечі після гострої крововтрати, при тривалому голодуванні, після введення вазопресину. При цукровому діабеті
Вказати, які з основних ниркових функцій порушуються в кожному випадку.
2 Перерахувати патологічні складові частини сечі.
Назвати види протеїнурії в залежності від механізму її виникнення.
Пояснити причини гематурії.
3 Перерахувати види гострої та хронічної недостатності нирок.
Врахувати причини виникнення недостатності нирок. Б. Задачі для самоконтролю Задача 1. Шахтар, який внаслідок аварії три доби перебував в завалі шахти, у тяжкому стані, з ознаками краш-синдрому був піднятий на поверхню та госпіталізований. Об’єктивно: потьмарення свідомості, арефлексія, АТ – 70/50 мл. рт. ст, дихання за типом Куссмауля. Добовий діурез – 50-30 мл, в сечі – білок
130 мл/л. Діагностовано ГНН (гостру ниркову недостатність).
Який механізм анурії? Задача 2. У хворого 38 років, на системний червоний вовчак, виникло дифузне ураження нирок, яке супроводжується масивними набряками, вираженою протеїнурією, гіперліпедемією, диспротеінемією.
Поясніть механізм ураження нирок при цьому захворюванні. Задача 3. Хлопчика 6 років, після проведеної ревакцинації було госпіталізовано
із ознаками ниркової патології. Об’єктивно: АТ – 130/90, мл. рт. ст, масивні набряки, обличчя бліде, пастозне. Аналіз сечі: добовий діурез – 70 мл, в сечі – білок 100 мл/л, еритроцити 5-8 в полі зору.
Поясніть механізм виникнення набряків. Задача 4. У хворого 58 р, який поступив до клініки з гострою серцевою недостатністю, спостерігається зменшення добової кількості сечі. Як називається така зміна кількості сечі? Задача 5. Хвора Н, 37 років, поступила у тяжкому стані ХНН (хронічної ниркової недостатності). Хворіє нирковою патологією з 25 років. При огляді – виражена слабість, апатія, біль ум язах і суглобах, свербіж, запах аміаку з рота.
Набряки нижніх кінцівок, обличчя, збільшена печінка. АТ – 190/120, мл. рт. ст.
Залишковий азот крові – 148 ммоль/л. Проба за Зимницьким: відносна щільність сечі – 1,003-1,007 при добовому діурезі 600 мл.
Вкажіть стадію ниркової недостатності.

Задача 6. Хворий Н, 25 роки. Після перенесеного грипу скаржиться на постійну спрагу, головний біль, слабість, порушення сну, часте сечовиділення. Аналіз сечі: солом’яно-жовтого кольору, слабо-кисла реакція, білок та глюкоза відсутні. В осаді поодинокі лейкоцити, циліндри відсутні. Проба за Зимницьким: відносна щільність сечі – 1,003-1,010 при добовому діурезі 6200 мл.
Вкажіть якісні зміни в сечі? Задача 7. У хворого 40 років, який хворіє на хронічний пієлонефрит, при дослідженні сечі виявлено зниження її відносної густини до 1,010, що поєднувалося з підвищеним діурезом.
Чим пояснюється підвищення добового діурезу? Задача 8. Хворий 55 років, хворіє на хронічний гломерулонефрит протягом
15 років. В сечі - значна протеїнурія, циліндрурія, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) знижена до 30% від нормальної. В крові – гіпопротеїнемія, гіперліпідемія.
Що спричинює зниження ШКФ при хронічній нирковій недостатності? Задача 9. Жінка 30 років, після перенесення гострого циститу почала скаржитися на тупі болі в попереку. В сечі: білок – 5 гл, еритроцити – 2-3 в полі зору, лейкоцити – 20-30 в полі зору. При бактеріальному дослідженні сечі виявлена кишкова паличка. Для якої ниркової патології характерні ці зміни? Задача 10. В механіка, через два дні, після отруєння сулемою, добовий діурез був 420 мл. З’явився головний біль, блювота, судоми, задишка, в легенях – вологі хрипи. Яка патологія нирок виникла у хворого Задача 11. У жінки 30 років на фоні цукрового діабету протягом місяця виникли набряки ніг, обличчя. При обстеженні виявлено протеїнурію (5,87 гл, гіпопротеїнемію, диспротеїнемію, гіперліпідемію.
Поясніть механізм виникнення гіперліпідемії.

ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Атаман О. Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. Навч. посібник. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 511 с.
2. Патологічна фізіологія: Підручник / МН. Зайко, Ю.В. Биць та і інші. – К
Вища школа, 1995. – 615 с.
Додаткова:
1. Біохімія людини: Підручник / Під ред. Гонський Я.І. та ін. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2002. – 744 с.
2. Боднар Я.Я., Файфура В.В. Патологічна анатомія і патологічна фізіологія людини: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 494 с.
3. Невідкладні стани: за редакцією доктора медичних наук Регеди МС. /
Регеда МС, Трутяк І.Р., Гайдучок І.Г., Плєшанов Є.В., Назаров К.Ю.,
Данилюк І.М., Ванівський ММ, Грицько Р.Ю., Диміна Л.М., Селезінка
М.І., Король ГМ, Кунта О.В та інші; – Львів, 2001. – 587 с.