Тема. Пломбирование корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя. Филлеры. Обтурация корневого канала гуттаперчей
 Скачать 157.15 Kb.
|
|
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11 Тема. Дисколориты зубов. Цель. Ознакомить студентов с видами дисколоритов зубов, механизмом действия отбеливающих агентов, способами устранения различных видов окрашивания зубов, с методикой коррекции цвета зубов, дисколорированных в результате эндодонтического вмешательства, и методикой определения цвета зубов с использованием шкалы «VITA». Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы инструментов и боров, стоматологические наконеч ники. Учебные пособия: фантомные модели челюстей с естественными зубами, удаленными у человека после лечения осложненного кариеса, стенды, таблицы, схемы, муляжи, медикаменты: 13% перекись карбамида, временные пломбировочные материалы: искусственный дентин, отбеливающая система: гель «Opalescens», красители и опакеры, шкала расцветок «VITA». Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовый контроль знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов. Стоматологические пломбировочные материалы. Фотоотверждаемые композиты. Особенности проведения различных реставрационных работ при помощи фотокомпозитов. Строение и топография полости всех групп зубов. Эндодонтическая обработка корневых каналов зубов. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов. Снятие оттисков для реставрации коронок зубов в клинике терапевтической стоматологии. План занятия 1. Проверка домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Поверхностные пигментации. Глубокие пигментации. Образования на зубе. Системные дисколориты. Временное внешнее и постоянное внутреннее окрашивание зубов. История отбеливания. Механизм действия отбеливающих агентов. Способы устранения различных видов окрашивания зубов. Показания и противопоказания к отбеливанию зубов. Профессиональные системы химического отбеливания. Реконструктивные методы осветления зубов. Ламинирование. Прямые методы ламинирования. Непрямые методы ламинирования. Резекция дентина. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем коррекции цвета зубов, дисколорированных в результате проведения эндодонтического вмешательства у пациента методом прямого изготовления ламината и методом резекции дентина. Демонстрация отбеливающей системы на примере геля «Opalescence». Демонстрация красителей и опакеров. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик отбеливания зубов. 5. Самостоятельная работа студентов. Подбор цвета зубов студентами друг у друга при помощи шкалы «VITA». Выполнение методики химического отбеливания зубов на фантомах. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация В настоящее время наиболее актуальным в обществе является стремление к здоровому и привлекательному внешнему виду, а безупречное состояние зубов стало необходимым требованием современной общественной нормы. В связи с этим большую популярность завоевывает отбеливание измененных в цвете зубов. Исходный цвет зубов зависит от состояния организма пациента и его взаимодействия с внешними факторами на данный момент времени. Цвет зубов гармонирует с цветом глаз, волос, кожи. Здоровые зубы в норме имеют белый цвет с различными оттенками − от голубого (молочные зубы) до желтого (постоянные зубы). Коронка зуба окрашена неравномерно, в пришеечной области она имеет более темный цвет, который переходит в более светлый к режущему краю. Основных природных цветов эмали три – желтый, желтовато-белый и синевато-белый, оттенков – более двадцати. Ощутимая разница в цвете зубов вызывает интерес и спрос населения к эстетической стоматологии. Воспринимаемый нами цвет зубов складывается из количества и качества света, отраженного от зубного ряда. Поэтому для увеличения яркости зубов не всегда необходимо прибегать к использованию отбеливающих веществ или увеличению площади отражающей поверхности (например, закрыть тремы, заменить старые потемневшие пломбы). Под дисколоритом зубов (термин введен в отечественную литературу М.И. Грошиковым, 1985) понимают неестественный цвет зубной поверхности. Выделяют временное внешнее окрашивание – осаждение различных красящих веществ на зубной поверхности, либо их проникновение в дефект эмали и постоянное внутреннее окрашивание собственно твердых тканей зуба, возрастные их изменения. Существуют классификации дисколоритов, учитывающие следующие принципы: происхождение, глубину поражения, число пораженных зубов, путь проникновения пигментов, состояние пульпы, распространенность, внешний вид. Нарушения цвета (пигментации) зубов Л.А. Дмитриева классифицирует следующим образом: 1. Временное внешнее окрашивание зубов (может маскироваться зубными отложениями). 2. Постоянное внутреннее окрашивание зубов (связано с изменением нормальной окраски самих тканей зуба в результате воздействия различных причин). 2.1. Врожденные пигментации, возникающие на зубах в период их формирования и минерализации. 2.2. Приобретенное постоянное окрашивание живых зубов. 2.3. Приобретенное постоянное окрашивание депульпированных зубов. К изменению цвета зубов приводят различные причины (табл. 1). Временное внешнее окрашивание (поверхностное изменение цвета зубов) возникает в результате «маскировки» нормального цвета зуба зубными отложениями, которые образуются при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Обычно зубной налет локализуется в ретенционных пунктах зуба. Значительное количество мягкого зубного налета придает зубу белесоватый оттенок, особенно при высушивании. По отношению к поверхности эмали мягкий зубной налет является внешним образованием, не затрагивающим структуру зуба. Частое употребление кофе и чая может привести к появлению темно-коричневой пигментации в естественных неровностях эмали. В данном случае окраска носит поверхностный, не связанный с тканями зуба, характер и устраняется простыми гигиеническими мероприятиями. Окрашивание зубов от употребления табака выглядит как желто-коричневый, иногда переходящий в черный диффузный налет вдоль пришеечной трети или половины зуба, преимущественно его язычной поверхности. Зубной налет может приобретать различный цвет в результате использования препаратов для ротовых ванночек (хлоргексидина биглюконат, этакридина лактат, отвар коры дуба и т.д.), употребления в пищу ягод, овощей и фруктов темного цвета. Появление на зубах темно-зеленого налета свидетельствует об активизации в полости рта хромогенного грибка, продуктом жизнедеятельности которого является хлорофилл. Клинически зеленый налет проявляется в виде каймы в придесневой области. Эмаль под ним тускнеет и приобретает серый оттенок. Другая точка зрения предполагает окрашивание налета в зеленый или бурый цвет пигментами крови в результате кровоточивости десны. Оранжевое окрашивание выглядит как тонкая линия в пришеечной трети зубов. Вызывается хромогенными бактериями. Черное окрашивание в виде ленточки вдоль десневого края является индивидуальной особенностью человека образовывать муцинозный налет, на котором оседают хромогенные бактерии. У металлургов и пациентов, принимающих лекарства, содержащие железо, на зубах обнаруживают коричневую или зелено-коричневую пигментацию. У работников кадмиевых цехов обнаруживаются изменения цвета зубов в виде кольца золотистого цвета в пришеечной области. Медь и латунь вызывают зеленое либо золотисто-коричневое окрашивание зубов. Постоянное внутреннее окрашивание зубов связано с изменением нормальной окраски собственных тканей зуба, которое наблюдается при врожденных пигментациях, возникающих на зубах в период их формирования и минерализации. Нарушение цвета постоянного живого зуба может отмечаться в результате травмы его зачатка. Продукты распада эритроцитов крови внедряются в минерализующийся матрикс эмали и обнаруживаются визуально после прорезывания. При гипоплазии эмали определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. В дальнейшем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация. Изменение цвета зубов происходит при повышенном содержании фтора в питьевой воде, вызывающим эндемический флюороз. Пигментация твердых тканей зуба при этой патологии варьируется от матово-белой до темно-коричневой и даже черной. Окрашиванию подвергаются поверхностные слои эмали, поскольку фтор имеет тенденцию локализоваться в тканях зуба, соприкасающихся с жидкими средами. Чрезмерное и частое использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактике кариеса у детей также может привести к помутнению эмали постоянных зубов. В 1956 году Shwachman и Shuster опубликовали первые описания «тетрациклинового» окрашивания зубов. Некоторые представители тетрациклинов аккумулируются в эмали, большинство же откладывается в дентине, вызывая стойкое глубокое окрашивание зуба, причина которого заключается в связывании тетрациклина с кальцием в процессе минерализации. Тетрациклиновые дисколориты могут иметь коричневатый, сероватый и голубоватый цвет. Окрашивание коронки происходит со всех сторон и охватывает несколько зубов. «Тетрациклиновые зубы» флюоресцируют при УФ-облучении, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими видами пигментаций. Изменение цвета зубов возникает также при врожденном пороке билиарной системы, а также по причине эритробластоза (гемолитического диатеза) – в результате несовместимости групп крови матери и плода по резус-фактору. Образующийся при гемолизе эритроцитов непрямой билирубин откладывается в тканях зуба и приводит к их окрашиванию в различные цвета (от желтого до черного). Для выяснения причины окрашивания зубов помогает сбор анамнеза, тест с ультрафиолетовыми лучами и гистохимические пробы на желчные пигменты. Изменения цвета твердых тканей зубов в большей или меньшей степени возникают при таких наследственных заболеваниях, как мраморная болезнь, дисплазия Стентона-Капдепона, эктодермальная дисплазия, несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный остеогенез, гипофосфатезия, порфирия. Несовершенный амелогенез как форма гипоплазии эмали представляет собой доминантно-наследственный признак, не связанный с полом. Характерными клиническими проявлениями являются изменение цвета эмали от серо-желтого до темно-коричневого и ее истончение, а иногда и частичное отсутствие эмали. Нарушения минерализации эмали возникают в период формирования неорганических компонентов, т.е. амелогенеза. Это может обусловить появление коричневатых, белых пятен или же других дефектов различной выраженности – локальных или поражающих всю поверхность эмали. Несовершенный дентиногенез, который иногда называют «наследственной опалесценцией дентина», проявляется в виде характерной окраски в сочетании с морфологическими аномалиями дентина. При порфирии в результате отсутствия или снижения активности фермента, участвующего в биосинтезе гемоглобина, происходит накопление в крови порфиринов в больших количествах, которые, депонируясь в твердых тканях зубов, придают им специфическую красноватую окраску. Следует разделять понятия локальных и системных дисколоритов. К локальным необходимо отнести окрашивание тканей зуба металлическими пломбами (амальгамы), изменение цвета зубов при травмах, гибель пульпы при неправильно подобранном материале для пломбировки корневого канала, даже начальный кариес представляет собой локальный дисколорит в виде меловидного пятна. Системные дисколориты связаны с общими заболеваниями, эндокринными расстройствами, тетрациклиновым или другим медикаментозным лечением, а также с возрастными изменениями эмали и дентина. Постоянное окрашивание витальных зубов может быть связано с кариозной деминерализацией, начальными этапами кислотного некроза и эрозией твердых тканей. Множественные меловидные пятна локализуются на вестибулярной поверхности преимущественно фронтальных зубов, занимая площадь от режущего края до придесневой области. Окрашивание зуба может быть обусловлено соприкосновением тканей зуба с металлическими пломбами: серебряная амальгама придает темно-серый цвет эмали и дентину, медная – зеленый. Материалы, ранее широко использовавшиеся в стоматологии (ляпис, хромовая кислота), вызывают черную окраску твердых тканей зуба. Проницаемые границы пломбы являются причиной рецидивного кариеса. Окрашивание «живых» зубов возникает при осложнениях кариеса и сопровождается изменением цвета зуба в результате дегенеративных изменений пульпы, а также окрашивания дентина продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и пигментами, в том числе и пищевыми, поступающими через кариозную полость. Образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов характерно для курильщиков табака, а также любителей кофе и крепкого чая. Образованию налета способствует плохая гигиена полости рта. Локальные воздействия на зуб врачебных манипуляций, таких как препарирование, стимулируют образование вторичного дентина, что также сказывается на цвете зубов – появляются новые оттенки, кроме того, обнаженный дентин, будучи более проницаемым, чем эмаль, быстро пигментируется. Пигментация может отмечаться также по периметру пломб, вкладок, реставраций. Возрастные изменения окраски эмали и дентина, которые являются одним из внешних признаков старения зуба, связаны с убылью эмали и изменениями в пульпе, а именно с образованием значительного количества вторичного дентина, а также с отложением в тканях липохромов. С возрастом эмаль темнеет, становится желто-коричневой. Интенсивность окраски зависит от степени проницаемости эмали и количества пигментов в слюне, пищевых и лекарственных веществах. Убыли эмали также способствует ее истирание жесткой пищей, зубной щеткой, воздействие на твердые ткани агрессивных сред полости рта, особенно кислот. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий непрозрачный желтоватый, по сравнению с эмалью, оттенок. Более того, в результате физиологической стираемости одонтобласты дают начало вторичному дентину, что приводит к уменьшению полости зуба, утолщению слоя дентина, обусловливающего возрастные изменения цвета зубов. Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения пищевых красителей в прижизненные трещины зуба, вызывая ограниченную поверхностную или глубокую пигментацию, особенно выраженную при воздействии никотина и в сочетании с возрастными изменениями. При истончении и исчезновении участков эмали при физиологической или патологической стираемости твердых тканей зуба подлежащий дентин окрашивается в различные оттенки коричневого цвета. Пигментации могут быть связаны с общими заболеваниями и эндокринными нарушениями в организме человека. Интенсивное окрашивание тканей зубов, особенно в пришеечной области, возникает при заболеваниях пародонта вследствие повышенной проницаемости мягких тканей для продуктов распада клеток крови. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый цвет в результате повреждения капилляров пульпы больного холерой, тифом, ревматизмом, а также при острых высыпаниях на коже – экзантемах. При дизентерии, отравлении угольной кислотой зубы приобретают красноватый оттенок. Желтый и коричневый цвет эмали бывает при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. При общих и эндокринных заболеваниях происходит изменение цвета зубов. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темно-желтая окраска коронок зубов, которая на жевательной поверхности приобретает красноватый оттенок. У больных аргирией зубы приобретают сероватый оттенок. Желто-серый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый цвет имеют зубы при гипотиреозе. Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной. Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы желтушно-белого, бело-голубоватого, синеватого цвета с ярким блеском. Окрашивание зубов может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов. Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов от серого до черного или от желтого до коричневого цвета. Повышенное содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов. Постоянное окрашивание депульпированных зубов может возникнуть при депульпировании зуба. В результате твердые ткани лишаются пластической функции со стороны пульпы, в результате чего испытывают недостаток в минеральных и органических компонентах. Изменяется оптическая плотность твердых тканей. В итоге зубы приобретают синеватую или темно-серую окраску в зависимости от причины поражения пульпы. Нарушения правил эндодонтического лечения, ведущие к изменению цвета зуба, происходят в результате недостаточного раскрытия полости зуба и оставления в ней обрывков пульпы, претерпевающей дегенеративные изменения цвета, а также из-за нетщательного отмывания эмали и дентина коронковой полости зуба от остатков эндодонтического пломбировочного материала (резорцин-формалиновая паста, эндометазон, серебряные штифты, отломки эндодонтических инструментов). Возникновение дисколорита возможно при травме зуба в результате кровоизлияния в пульпу, сопровождающегося гемолизом эритроцитов и высвобождением гемоглобина, железо которого вступает в реакцию с H2S, выделяемым бактериями, в результате чего образуется сульфид железа − пигмент, окрашивающий твердые ткани. Таким образом, изменения оптических свойств отдельных зубов и локальные нарушения цвета наиболее часто отмечаются в результате кариозного процесса, девитализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета обычно связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба. |