|
Тема. Пломбирование корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя. Филлеры. Обтурация корневого канала гуттаперчей
История отбеливания насчитывает более 150 лет. Вопросы эстетики в стоматологии известны с начала XIX века. Так, в 1848 году отбеливание депульпированных зубов осуществлялось с помощью хлорной извести. Активным элементом в ней был хлор, получаемый из раствора кальция гидрохлорида и уксусной кислоты. Препарат на основе этих ингредиентов представлял собой жидкость хлористой соды. В 1877 году Чаппел описал отбеливание зубов оксаловой кислотой, а отбеливание зубов перекисью водорода было описано в 1884 году. Для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств использовали другие вещества: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (перекисный эфир), перекись водорода, натрия пероксид, серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и цианид калия.
С конца XIX века стоматологами стало применяться отбеливание витальных зубов. Оно проводилось при помощи пероксида и эфира. Отбеливание смесью, содержащей 30% перекись водорода и эфир, при высокой температуре предложил Ames (1937).
Впервые научную оценку влияния нагревания на пульпу провели Zack и Cochen (1965). Они не обнаружили повреждения пульпы под воздействием источника тепла, применяемого при отбеливании. Позднее эти результаты подтвердили Nybord и Brannstron (1970).
К 1910 году все методики витального отбеливания зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом и световым воздействием.
Первым препаратом, представленным на рынке в начале XX века, был супероксол, представляющий смесь, содержащую 30% перекись водорода и производные натрия для потенцирования эффекта. В 1918 году Abbot применил супероксол для отбеливания витальных зубов, пораженных флюорозом.
Klusmier в конце 60-х годов прошлого века разработал технику для домашнего отбеливания зубов с использованием 10% раствора карбамида пероксида, помещенного в индивидуальную ложку, изготовленную по слепку. Эта методика оставалась неизвестной до тех пор, пока в марте 1989 года её не представили Haywood и Heymann. Затем были предложены другие препараты и методики для отбеливания зубов. Среди них есть и такие, согласно которым врач объясняет, а пациент дома выполняет процедуры, по которым отбеливающие средства используются без контроля врача.
В настоящее время наиболее приемлемыми являются методики, включающие отбеливание депульпированных зубов 35% раствором перекиси водорода или натрия пербората (без нагревания), витальное отбеливание 35% перекисью водорода, проводимое в кабинете врача (без протравливания), и домашнее витальное отбеливание под руководством врача с помощью 10% раствора карбамида пероксида и его аналогов.
Отбеливание зубов – это комплексная стоматологическая процедура, направленная на восстановление естественного цвета дисколорированных зубов посредством воздействия на твердые ткани физическим или химическим фактором, а также путем замещения эмали и дентина искусственными конструкциями.
Самым распространенным отбеливающим химическим агентом в настоящее время является перекись водорода. В основе процесса отбеливания лежат окислительные процессы, заключающиеся в воздействии атомарного кислорода на твердые ткани зубов в результате разложения перекиси водорода: H2O2
Н2О + О. Поскольку перекись водорода является очень нестабильным веществом, в современных отбеливающих системах применяют также перекись карбамида и перекись мочевины, одним из продуктов разложения которых также является атомарный кислород. Интенсивность окраски зубов определяется количеством парных соединений углерода С=С. Окисление приводит к образованию более простого, одинарного соединения углерода, что и обеспечивает уменьшение пигментации, то есть происходит осветление зубов. Обычно в современных отбеливателях применяется перекись карбамида в концентрации от 3 до 17%. Основой таких отбеливателей является карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода и придающий действию отбеливателя «мягкость». Очевидно, что с течением времени эффект отбеливания проходит. В случае с химическим отбеливанием этот промежуток достаточно велик – 1-2 года, что клинически приемлемо для большинства пациентов.
Одним из условий химического отбеливания является отсутствие на передней поверхности зубов искусственных покрытий, поскольку они осветлению не подвергаются. Другим условием является отсутствие дефектов пломб и незащищенных участков дентина, так как это может вызвать нежелательную чувствительность. Перекисные соединения могут вводиться в зубные пасты с целью воздействия на зубы во время их чистки, однако из-за непродолжительного времени этой процедуры эффект отбеливания редко бывает заметен. Известно, что при потере влаги зубы белеют. Это может происходить как вследствие испарения воды в процессе реставрации, так и вследствие осмотического воздействия на зубы солевых растворов. Последний принцип применяется для кратковременного осветления зубов при использовании солевой зубной пасты «Sole zahncreme» фирмы «Weleda». Механизм отбеливания все еще до конца не изучен.
Перед началом отбеливания необходимо иметь ясное представление о возможных трудностях и максимально возможном результате. Например, черно-серые зубы или зубы с запломбированными каналами гораздо хуже поддаются химическому осветлению, чем желто-коричневые зубы, которые приобрели свою окраску в результате старения. Также перед началом процедуры отбеливания следует заменить пломбировочные материалы корневых каналов и пломбы с открытыми краями. Следует учитывать, что определенная коррекция цвета композитных пломб имеет смысл только после окончания процесса отбеливания. Кроме того, перед началом отбеливания необходимо вместе с пациентом, хотя бы приблизительно определить требуемую степень отбеливания. Это соглашение лучше всего документально подтвердить и, по возможности, отобразить на фотографии исходное состояние зубов перед началом обработки. Также необходимо обратить внимание пациента на то, что, возможно, после завершения процесса отбеливания придется проводить коррекцию цвета пломб.
Способы отбеливания зубов
Восстановление естественного цвета коронок зубов зависит от состояния пульпы и причины, вызвавшей их дисколоризацию, и может проводиться разными способами.
Все существующие в настоящее время способы отбеливания дисколоритов зубов разделяются на консервативные и реконструктивные. Комбинированные способы представляют логическое сочетание указанных выше.
С помощью консервативных способов отбеливания увеличивается яркость зубного ряда без механического повреждения структуры зубов. Они включают профессиональную чистку зубов и химическое отбеливание.
Внешнее окрашивание легко устраняется путем профессиональной гигиенической чистки зубов, состоящей из снятия зубного налета с помощью специального инструментария. Техника профессиональной чистки следующая. Сначала проводится механическая чистка зубов с помощью специальных насадок ультразвукового оборудования: магнитостриктивных и пьезоэлектрических скайлеров. Наряду с этим используется оборудование, генерирующее воздушную струю, колеблющуюся со звуковой или инфразвуковой частотой. Затем очистка продолжается с использованием пескоструйного и ультразвукового оборудования, с помощью которого под большим давлением подается очищающая смесь. Большое значение имеет также тщательное очищение межзубных промежутков при помощи абразивных полосок и полировка зубов циркулярной щеткой и пастой. В результате профессиональной чистки получается «эффект отбеливания».
Не все из представленных способов являются отбеливанием в буквальном смысле этого слова. Чистка зубов высокоабразивными пастами создает отбеливающий эффект, но на самом деле это снятие зубного налета. Некоторые фирмы, заявляя в рекламе «Отбеливание зубов за один сеанс», имеют в виду именно эту процедуру, которая возвращает первоначальный цвет зубов. К истинно отбеливающим методам относятся только химические способы воздействия на измененные в цвете зубы.
В настоящее время предложено два способа химического отбеливания зубов – наружное и внутреннее. Комбинированное отбеливание предусматривает их сочетание.
Наружное отбеливание осуществляется посредством аппликации отбеливающего вещества на внешнюю поверхность зубов. Проведение его возможно как в клинических, так и домашних условиях.
В стоматологической поликлинике СтГМА для химического отбеливания дисколоритов депульпированных и витальных зубов успешно применяются методики М.В. Кудели и П.А. Савельева.
Показаниями для отбеливания витальных зубов в стоматологическом кабинете (клиническое отбеливание) следует считать: возрастные дисколориты, флюороз, гипоплазию, тетрациклиновые зубы, отбеливание отдельной группы зубов, подготовку соседних зубов к протезированию. К числу противопоказаний следует отнести гиперестезию зубов, реставрацию большого размера, тетрациклиновое окрашивание зубов в виде горизонтальных полос на поверхности зуба.
Действия врача при клиническом отбеливании витальных зубов в стоматологическом кабинете, по мнению П.А. Савельева, должны включать:
– подготовительный этап, состоящий в постановке диагноза и планировании лечения;
– профессиональную чистку и полировку зубов;
– определение цвета зубов по шкале «VITA»;
– рентгенографию зубов, подлежащих отбеливанию;
– фотографию зубов с расцветкой;
– наложение коффердама;
– нанесение отбеливающего агента (30% раствор перекиси карбамида) на поверхность зубов и замена его каждые 10-20 минут. Длительность процедуры – 30-60 минут. Это приводит к изменению цвета на 1-1,5 оттенка по цветовой шкале «VITA». Для достижения требуемого эстетического результата процедуру можно повторить 2-4 раза;
– удаление коффердама;
– реминерализующую терапию фторсодержащим гелем продолжительностью 15 минут в течение трех сеансов с интервалом в одну неделю.
К показаниям для отбеливания витальных зубов в домашних условиях можно отнести: возрастные дисколориты, начальные формы флюороза, легкое тетрациклиновое окрашивание. Противопоказаниями являются: сильно разрушенные зубы и зубы с большими реставрациями, гиперестезия зубов, чрезмерное курение или жевание табака, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, аллергия на составляющие отбеливающего препарата или каппы, системные заболевания, назначение и прием сильнодействующих препаратов, беременность и период грудного кормления.
В подготовке больного к домашнему отбеливанию витальных зубов П.А. Савельев выделяет следующие этапы:
– профессиональная чистка и полировка всех зубов;
– определение цвета зубов совместно с пациентом по шкале «VITA»;
– рентгенография зубов, подлежащих отбеливанию;
– фотография зубов с расцветкой;
– определение причины дисколорита, постановка диагноза;
– снятие слепка;
– изготовление каппы для отбеливания;
– инструктирование пациента, демонстрацию пациенту применения отбеливающего препарата (10% раствор перекиси карбамида) и каппы, выдача пациенту препарата, каппы и письменных инструкций;
– реминерализующая терапия фторсодержащей зубной пастой;
– назначение на следующий контрольный прием.
Отбеливание в домашних условиях осуществляется с применением 10-20% раствора перекиси карбамида в виде геля, помещенного в специальную каппу, изготавливаемую индивидуально. Указанная система профессиональ ного химического отбеливания выдается пациенту на руки после подробного инструктажа стоматологом. При проведении аппликации отбеливающего геля на зубы добиваются достаточно продолжительного воздействия атомарного кислорода на твердые ткани до того момента, когда эффект отбеливания будет заметен. Обычно для домашнего использования назначается 10% гель. Данная методика отбеливания наиболее эффективна при пигментациях желто-коричневого цвета, вызванных пищевыми красителями и возрастными изменениями цвета зубов. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего данная методика проводится ночью во время сна (7-10 часов) в течение 10-14 дней. Новейшие препараты обычно применяются по два часа в день (один час утром и один час вечером).
Некоторые врачи и пациенты предпочитают клиническое (офисное, форсированное) отбеливание. Суть методики состоит в применении к зубам высококонцентрированной (30-35%) перекиси водорода и активирующего или стимулирующего воздействия (например, тепло, свет или лазер) для ускорения отбеливающего эффекта. Преимуществом этого метода над домашним отбеливанием является его более низкая стоимость и меньшая продолжительность лечения.
Клиническое отбеливание эффективно при удалении пигментаций, затрагивающих всю зубную дугу, или для отбеливания одного зуба дуги, или даже для лечения выделенных участков одного зуба. Максимальное время одной процедуры от 30 до 60 минут. В процессе лечения врач сохраняет контроль за процессом отбеливания.
Показанием к применению клинического отбеливания является невозможность отбелить зубы с использованием методики домашнего отбеливания и в случаях устойчивых окрашиваний.
Отбеливание депульпированных зубов, имеющих корневые каналы, запломбированные преимущественно гуттаперчей, проводится посредством внутрикоронковых аппликаций отбеливающего препарата со стороны дентина. В качестве отбеливающих средств используются препараты, в состав которых входит 30%-35% раствор перекиси водорода.
К показаниям для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов М.В. Куделя относит: дисколориты, возникшие в результате внутрипульпарных кровотечений различного происхождения; окрашивание дентина по причине нарушения правил эндодонтии и окрашивания пломбировочными материалами; изменения цвета, не поддающиеся внешнему химическому отбеливанию. Противопоказаниями следует считать: поверхностные окрашивания эмали, наличие дефектной эмали, большую потерю дентина, окрашенные композиционные материалы.
Выделяется внутреннее пошаговое отбеливание, которое осуществляется в несколько этапов, количество которых определяется врачом в зависимости от необходимости достижения требуемого эстетического результата.
Методика отбеливания депульпированных зубов, предлагаемая М.В. Куделей, состоит из следующих этапов: подготовительного, отбеливания, реминерализующей терапии, восстановления функциональной целостности зуба постоянной пломбой.
Подготовительный этап включает:
– ознакомление пациента с процедурой отбеливания, ожидаемым результатом и возможным будущим рецидивом окрашивания;
– получение рентгеновских снимков для оценки состояния периапикальных тканей и качества эндодонтического лечения;
– выбор цвета по шкале расцветок или изготовление фотографий зубов;
– изолирование зуба от окружающих мягких тканей с помощью коффердама;
– удаление всего пломбировочного материала из полости зуба;
– удаление корневого пломбировочного материала на три миллиметра апикальнее лабиальной границы десны;
– наложение на материал, обтурирующий корневой канал, прокладки-барьера из стеклоиономерного цемента толщиной два миллиметра, препятствующего диффузии отбеливающего препарата по открытым дентинным трубочкам в пришеечную область.
Отбеливание заключается в наложении коффердама, заполнении полости зуба отбеливающей пастой, содержащей 30% раствор перекиси водорода, удалении избытка отбеливающей пасты и наложении временного пломбировочного материала, снятии коффердама. Пациент информируется о сроке нахождения отбеливающего материала в зубе – от двух дней до двух недель – в зависимости от скорости достижения требуемого эстетического результата. Процедуру химического отбеливания повторяют, если требуемый эстетический результат не был достигнут.
Реминерализующая терапия проводится путем электрофореза 2% раствора фторида натрия и последующего наложения лечебной прокладки из ультрамикроскопического гидроксиапатита.
Восстановление функциональной целостности зуба проводится различными пломбировочными материалами по показаниям.
На практике используется также термокаталитическое отбеливание, которое проводится обычно в одно посещение с использованием тепла в качестве катализатора процесса или света от специальных ламп, или применение обоих средств.
Отбеливающее лечение может быть комбинацией различных методик в зависимости от природы окрашивания. Когда по одной методике не удается полностью удалить пигментацию или когда в одном зубе присутствуют множественные пятна различного генеза, можно использовать комбинацию отбеливающих методик. Форсированное и пошаговое отбеливание можно сочетать с домашним или микроабразией. Применяется также комбинирование различных способов отбеливания: наружного и внутреннего, химического отбеливания и прямой композитной реставрации, химического отбеливания и реконструктивной стоматологии. Используются комбинации отбеливателей в различных концентрациях.
В настоящее время накоплен клинический материал, касающийся осложнений, возникающих в процессе отбеливания витальных и депульпированных зубов. Наиболее частым осложнением при отбеливании витальных зубов является гиперестезия. К числу нередких осложнений, возникающих при отбеливании твердых тканей депульпированных зубов, относят наружную резорбцию их корней, нарушение краевого прилегания пломб, потемнение твердых тканей, утрату целостности и переломы коронковой части зубов.
Разработанные М.В. Куделей и П.А. Савельевым методы реминерализующей терапии с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде лечебных прокладок и фторсодержащих препаратов с помощью электрофореза и глубокого фторирования, а также в составе фторсодержащих зубных паст рекомендуются к использованию для профилактики осложнений в практике стоматологов, занимающихся устранением дисколоритов витальных и депульпированных зубов химическими методами.
В практике применяется также отбеливание путем микроабразии (Т.Р. Croll, 1991), предусматривающей удаление наружного слоя эмали химическим (кислота) и механическим (сошлифовывание) способами. В ходе указанной процедуры микроскопический слой эмали одновременно эрозируется и шлифуется смесью «PREMA» (Premier Enamel Micro Abrasion), состоящей из пемзы, смешанной с 10% соляной кислотой. В итоге остается совершенно интактная эмалевая поверхность. Микроабразия используется для лечения окрашиваний эмали в результате гиперминерализации, гипоминерализации или пигментации. Микроабразия предпочтительна, когда нет необходимости в изменении цвета всего зуба, но имеется определенная изолированная поверхностная пигментация. Возможно сочетание микроабразии с химическим отбеливанием, что обеспечивает высокий эстетический результат.
|
|
|
Скачать 157.15 Kb.