Тема 2. Расстройства ощущения и восприятия.. Тема Расстройства ощущения и восприятия. Основные понятия
 Скачать 22.51 Kb.
|
|
Тема 2. Расстройства ощущения и восприятия. Основные понятия: Гиперестезия. Гипестезия. Телесные сенсации (сенестопатии). Ипохондрический синдром. Иллюзии. Психосенсорные расстройства. Галлюцинации. Деперсонализация. При изучении темы следует обратить внимание на клинические проявления расстройств ощущения и восприятия, особенности терминологии и описания больными этих расстройств, отличия сенестопатий от болевых переживаний при соматических заболеваниях, диагностическое значение иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств и деперсонализации. Расстройства ощущений – частый симптом психического расстройства. Встречаются, как правило не изолированно, а в сочетании с иными симптомами как невротического, так и психотического уровня. Гиперестезия – повышенная чувствительность к обыденным раздражителям в различных органах чувств. Стук каблуков, шуршание газеты, яркий свет, прикосновение, давление одежды и т.п. вызывают неприятное, мучительное чувство. Встречается при астенических состояниях, интоксикациях (алкогольной, наркотической), истерическом неврозе. Однако, может наблюдаться и при шизофрении: так, один из наших больных требовал от родителей соблюдать в квартире тишину, не стучать дверьми и т.п., не выносил звука моющейся посуды (иногда выбегал на улицу и возвращался, когда воцарялась тишина). Гипестезия – симптом, противоположный предыдущему. Встречается реже. Снижение чувствительности к раздражителям, в том числе, болевым, наблюдается при невротических состояниях, расстройствах личности (эпилептоидная психопатия), ступорозных состояниях, нарушениях сознания. О наличии гипестезии может свидетельствовать поведение больных, наиболее ярко – в случаях самоповреждения (самокалечения): самооскопление, прижигание участков кожи сигаретой, нанесение порезов. А также – отсутствие у ряда психически больных (прежде всего, у больных шизофренией) жалоб при тяжелых соматических страданиях – (например, при прободении язвы желудка), что требует особых навыков в работе с такими больными. Сенестопатия – патологическое, тягостное ощущение внутри тела (телесная сенсация) без какого-либо соматического нарушения, которое могло бы быть признано причиной данного переживания. Сенестопатии могут быть одиночными и множественными, мигрировать или придерживаться какой-либо одной локализации, преходящими или стойкими. Психически больные, как известно, далеко не всегда склонны жаловаться, и далеко не всегда их жалобы соответствуют действительному страданию. Однако, сенестопатии обязательно звучат в жалобах больных, нередко, вместе с предположениями об их причине и требованием оказать помощь. При этом особенностью сенестопатий является трудность их вербализации, частое использование метафорических оборотов, образных сравнений. Такого рода речевое поведение является диагностически важным признаком. Так, можно услышать жалобы на «холодный ожог мозга», «как бы стальную спицу, пронзающую мозг», «онемение сердца», «газированную воду, булькающую в мозге», «ощущение, как от раскаленных углей в мышцах». Тягостность этих переживаний оценивается самими больными как значительно более интенсивная в сравнении с известными болевыми ощущениями (зубная, головная боль и др.). Сложность в выявлении сенестопатий, в условиях все увеличивающихся возможностей исследования организма в современной медицине, состоит в соблазне связать неприятное переживание с теми или иными имеющимися у больного недугами. И нередко бывает так, что прежде, чем будет проведена психиатрическая консультация и установлен правильный диагноз, проходит не один год хождений больного по врачам разного профиля с различными, иногда множественными диагнозами – «шейный остеохондроз», «ревматоидный артрит», «болезнь Крона», «хронический синусит» и т.д. В таких случаях высока вероятность формирования ипохондрического синдрома. Когда этот синдром формируется на основе сенестопатий, к которым присоединяется - в результате размышлений самого больного или ятрогенно, при содействии врачей разных специальностей и результатов обследований – убеждение в нераспознанном или тяжелом заболевании (раке, СПИДе, неотвратимо надвигающемся инсульте и т.д.), то говорят о сенесто-ипохондрическом синдроме. При этом меняется жизнедеятельность больного – прежние интересы, жизненные планы становятся несущественными, а все свои силы и время больной посвящает поиску причин страдания, многократным обследованиям, консультациям у «светил», разработке особой диеты, системы самооздоровления и т.д. Сенестопатии очень часты в современной психиатрической практике. Они встречаются при органических заболеваниях головного мозга, шизофрении. На синдромальном уровне часто сочетаются с депрессией, соматопсихической деперсонализацией. Методические рекомендации: прочитайте материал по патологии ощущений http://www.ncpz.ru/lib/55/book/91/chapter/2, http://www.ncpz.ru/lib/54/book/28/chapter/10 Область расстройств восприятия чрезвычайно многообразна. К ней относятся наиболее яркие и убедительные проявления психических расстройств. Как и при расстройствах ощущений, квалификация статуса опирается, в основном, на субъективный отчет (описание), даваемый больными. Иллюзии – мнимые восприятия, при которых действительно существующий объект принимается за нечто иное. Иллюзорное восприятие может возникнуть в любом органе чувств, но наиболее часто в дистантных анализаторах – органах зрения и слуха. Иллюзии могут возникать и у психически здоровых людей – как физиологические иллюзии («сломанная» палка в воде) и как иллюзии в особых условиях – при невнимательности, в ситуации тревожного ожидания (так, в сумерках в очертаниях куста видится притаившийся человек). У психически больных иллюзии наиболее часто вызываются измененным эмоциональным состоянием (аффектогенные иллюзии), при этом, в отличие от здоровых, аффект тревоги или страха вызывается не ситуацией, а болезнью. Так, в авторучке врача больному видится кинжал, в звуке моющейся посуды слышится затачивание клинка. Наиболее полно зрительные иллюзии представлены в состояниях нарушенного сознания (делирий, онейроид). Реже, обычно, в начальных стадиях развития параноидного синдрома, встречаются вербальные иллюзии. При этом изменяется восприятие речи - в разговорах прохожих, попутчиков больной слышит обсуждение его качеств, прошлого, как правило, с негативной оценкой (оскорбления, угрозы, насмешки). В силу этого больной начинает избегать людных мест, стремится к одиночеству. Психосенсорные расстройства – иллюзии, при которых искажается восприятие формы и величины окружающих объектов, их положения в пространстве. Различают следующие варианты: - мегалопсии – увеличение размеров воспримаемых объектов; - микропсии – уменьшение размеров воспримаемых объектов; - порропсии – искажение положения объектов (кажущееся передвижение стен, потолка, мебели); - аутометаморфопсии – искаженное восприятие собственного теле или его отдельных частей (неестественное удлинение конечностей, размеров органов, чувство невесомого тела, отрывающегося от земли и т.п. ). Психосенсорные расстройства, как правило, свидетельствуют об экзогенно-органическом поражении головного мозга (последствия ЧМТ, нейроинфекций, состояния интоксикации). Галлюцинации – мнимые восприятия без соответствующего им объекта. Существует множество видов галлюцинаций и множество вариантов их классификаций. Среди основных – классификация по органам чувств и степени сложности воспринимаемых образов: - зрительные галлюцинации (простые называются фотопсиями и представляют собой восприятие вспышек, «змеек», искр и т.п., сложные сами больные именуют «видениями»); - слуховые галлюцинации (простые называются акоазмами и представляют собой невербальные восприятия – скрежет, шорох, звук шагов, звонки и т.п., сложные – вербальные, больные именуют их «голосами», имеют различное содержание – «голоса» упрекающие, оскорбляющие, обвиняющие, комментирующие, приказывающие, редко -хвалящие); - обонятельные галлюцинации (восприятия запахов газа, разлагающейся плоти и т.п.); - вкусовые галлюцинации (восприятие измененного вкуса пищи, привычных продуктов с частым присоединением бреда отравления); - тактильные галлюцинации (переживания ползающих под кожей насекомых, гусениц и др., вызывающих сильный зуд). Помимо описаний больных немалое значение, особенно при невозможности получить материал переживаний, имеет наблюдение за их поведением, которое может содержать объективные признаки галлюцинаций: что-то разглядывают, неожиданно озираются, прислушиваются, говорят с невидимым собеседником, принюхиваются к пище, отказываются от еды, ходят по дому в респираторе и т.д. Имеет значение разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Истинные галлюцинации в наиболее развернутом виде встречаются в состояниях помраченного сознания (эталон – «белая горячка» с массивным зрительным галлюцинозом). Они ничем не отличаются для больного от окружающих его объектов (являются для него реальностью), воспринимаются в окружающем пространстве (экстрапроекция), вызывают соответствующее поведение (больные прячутся, убегают, пугаются, нападают); критическая оценка в период галлюцинирования отсутствует. Псевдогаллюцинации, в отличие от истинных галлюцинаций, обладают интропроекцией (обычно больные указывают, что воспринимают их внутри головы), отличны, несмотря на яркость воспринимаемых образов, от реальности (больные подчеркивают отличие их от образов памяти и фантазии), сопровождаются ощущением особости восприятия («внутренний взор», «третий глаз», «духовные очи»), чувством собственной пассивности и, как правило, «сделанности» (переживание принуждения восприятия, содержащее в себе зародыш бреда воздействия: «преследователи» заставляют его просматривать «слайды» неприятного содержания, слушать их «разговоры»). Псевдогаллюцинации обычно не проявляются в поведении. Отношение больных к ним двойственное – осознание их чуждости сочетается с охваченностью патологическими переживаниями. Псевдогаллюцинации, таким образом, принадлежат скорее к патологии мышления, являются более представлениями, чем восприятиями (вариант чувственного мышления) и чаще всего встречаются при параноидной форме шизофрении. Методические рекомендации: для углубленной проработки темы ознакомьтесь с монографией М.И.Рыбальского «Иллюзии и галлюцинации»: http://www.ncpz.ru/siteconst/userfiles/file/PDF/1406/RubalskiIllusion.pdf, а также с классической работой В.Х.Кандинского «О псевдогаллюцинациях»: http://www.ncpz.ru/lib/53/book/8 Деперсонализация – сложное расстройство, включающее в себя изменение восприятия окружающего (аллопсихическая деперсонализация, или дереализация), тела (соматопсихическая деперсонализация), психики (аутопсихическая деперсонализация). В клинической картине может преобладать тот или иной вариант деперсонализации; если присутствуют все ее виды, говорят о тотальной деперсонализации. Ядром деперсонализации является понятие отчуждения. Восприятие становится дискомфортным, непривычным, незнакомым, сопровождается желанием вернуться в прежнее состояние. Деперсонализация может быть как преходяшей (острой), так и стойкой, хронической. Как и при сенестопатиях, больные, как правило, способны в подробностях описать переживания, используя образный язык, подчеркивая их тягостность и неотвязность. Они говорят о «толще воды», «мутном стекле» и т.п. между ними и миром (дереализация), «деревянном», «безжизненном и «непослушном» теле, утрате ощущения сна и чувства голода, вкусовых ощущений (соматопсихическая деперсонализация), «поглупении», «утрате памяти», «утрате всех эмоций», «смерти Я» (аутопсихическая деперсонализация). Деперсонализация встречается при различных психических расстройствах. Часто – при невротических состояниях, депрессиях (т.н. деперсонализационая депрессия с высоким риском суицидального поведения), при шизофрении (в структуре сквозного синдрома), реактивных состояниях, интоксикациях и последствиях употребления наркотиков. Методические рекомендации: ознакомьтесь с монографией Ю.Л.Нуллера «Депрессия и деперсонализация»: http://www.ncpz.ru/lib/53/book/89 Контрольные вопросы для повторения и самопроверки: 1. Каковы отличительные признаки сенестопатии? 2. Как можно представить механизм формирования ипохондрического синдрома? 3. Чем отличаются иллюзии у здоровых и психически больных? 4. Каковы основные отличия истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций? 5. Почему при сочетании деперсонализации с депрессией суицидальный риск повышается? |