занятие 2. Тема взаимодействие лекарственных средств Студент должен уметь
 Скачать 193.5 Kb.
|
|
ТЕМА «ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ» Студент должен уметь: выбрать лекарственные средства с учетом взаимодействия Студент должен освоить следующие навыки: прогнозировать взаимодействия лекарственных средств между собой, с пищей, алкоголем, компонентами табачного дыма, фитопрепаратами; выбирать рациональные комбинации лекарственных средств; корректировать режим дозирования с учетом возможного взаимодействия лекарственных средств. Студент должен знать: Понятия о рациональных, нерациональных и потенциально опасных комбинациях лекарственных средств. Виды взаимодействия лекарственных средств: фармакокинетическое взаимодействие; фармакодинамическое взимодействие. Механизмы фармакокинетических взаимодействий лекарственных средств: при всасывании, включая индукцию или ингибирование гликопротеина-Р; при распределении, включая вытеснение из связей с белками плазмы крови; при метаболизме (биотрансформации), включая индукцию и ингибирование изоферментов цитохрома Р-450; при выведении. Механизмы фармакодинамических взаимодействий лекарственных средств: синергизм и антагонизм; прямое и косвенное фармакодинамическое взаимодействие. Механизмы взаимодействия лекарственных средств с пищей, алкоголем, компонентами табачного дыма, фитопрепаратами. Факторы риска взаимодействия лекарственных средств. ВВЕДЕНИЕ В клинической практике врачу наиболее часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда пациенту необходимо назначать одновременно несколько лекарственных средств (ЛС). Предпосылками к этому являются наличие нескольких заболеваний, а также недостаточная эффективность и (или) безопасность монотерапии. При этом, ЛС могут взаимодействовать между собой. Под взаимодействием ЛС понимается изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС. Эффективность и безопасность ЛС может также изменяться в результате их взаимодействия с пищей, алкоголем, компонентами табачного дыма, фитопрепаратами. Взаимодействие ЛС, приводящее к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии лежит в основе рационального комбинирования ЛС. Однако взаимодействие ЛС, может приводить и к снижению эффективности фармакотерапии, при этом говорят о нерациоанальных комбинациях ЛС. В основе потенциально опасных комбинаций ЛС лежат взаимодействия ЛС, приводящие к снижению безопасности фармакотерапии. Потенциально опасные комбинации ЛС являются серьезной клинической проблемой. По данным разных авторов от 17-23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными. Лишь у 6-8% больных, получающих потенциально опасные комбинации ЛС, развиваются нежелательные лекарственные реакции. В то же время по статистическим данным только в США от нежелательных лекарственных реакций ежегодно умирает 160000 больных, причинами смерти трети из них являются взаимодействия ЛС, как правило, связанные с применением потенциально опасных комбинаций ЛС. Под фармакокинетическим взаимодействием понимается влияние одного ЛС на фармакокинетические процессы другого ЛС (всасывание, распределение, метаболизм, выведение). Под фармакодинамическим взаимодействие понимается влияние одного ЛС на процесс генерации и реализации фармакологического эффекта другого. Чаще всего при фармакодинамическом взаимодействии одно ЛС вмешивается в механизм действия другого. МЕХАНИЗМЫ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Фармакокинетические взаимодействия ЛС может происходить при их всасывании, распределении, метаболизме (биотрансформации) и выведении. Фармакокинетические взаимодействия при всасывании могут происходить по следующим механизмам: Образование комплексов и хелатных соединений. При взаимодействии ЛС в ЖКТ могут образовываться не всасывающиеся комплексы и хелатные соединения. Подобного рода взаимодействия можно полностью избежать, если интервал между применением взаимодействующих ЛС будет составлять 4 и более часов. Изменение рН желудочного содержимого. Известно, что неионизированные ЛС более липофильны и следовательно лучше всасываются в ЖКТ, чем ионизированные ЛС. Большинство ЛС являются слабыми кислотами или слабыми основаниями. Поэтому повышение рН желудочного содержимого будет приводить к повышению ионизации ЛС- слабых кислот и снижению ионизации ЛС- слабых оснований, следовательно в этих условиях всасывание первых будет угнетаться, а вторых усиливаться. Таким образом, ЛС, повышающие рН желудочного содержимого (антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонового насоса) могут влиять на всасывание применяемых совместно с ними других ЛС. Изменение состояние нормальной микрофлоры ЖКТ. Нормальная микрофлора ЖКТ принимает участие в метаболизме некоторых ЛС или выделяемых в желчь их метаболитов. Антибактериальные ЛС, особенно широкого спектра действия, подавляя нормальную микрофлору ЖКТ, могут угнетать эти процессы, изменяя объем всасывания данных ЛС. Изменение моторики ЖКТ. Изменение моторики ЖКТ может приводить либо к ускорению, либо к замедлению всасывания ЛС. Увеличение скорости опорожнения желудка под действием прокинетиков, в большинстве случаев увеличивает скорость всасывания быстро всасывающихся ЛС (НПВС, парацетамол, циклоспорин), поскольку ЛС быстрее достигает большой поверхности всасывания в тонкой кишке. Обратное действие наблюдается если одновременно применяются медленно всасывающиеся ЛС (дигоксин) и прокинетики. Если моторика ЖКТ ускоряется, то ЛС проходят по нему так быстро, что может наступить резкое снижение их всасывания и биодоступности. Моторику ЖКТ могут усиливать эритромицин, слабительные ЛС. Противоположное действие – удлинение времени прохождения ЛС по ЖКТ под действием таких ЛС как, антихолинергические ЛС, наркотические аналгетики, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, фентиазиновые антипсихотические ЛС. Влияние на активность гликопротеина-Р. Ряд ЛС являются индукторами или ингибиторами гликопротеина-Р. Индукторы гликопротеина-Р способствуют угнетению всасывания ЛС (а также ускорению их выведения), приводя к снижению их концентрацию и ослаблению фармакологических эффектов. Напротив, ингибиторы гликопротеина-Р повышают всасывание ЛС (а также угнетают их выведение), что приводит к повышению их концентрации и повышению риска развития НЛР. Фармакокинетические взаимодействия при распределении могут происходить по следующим механизмам: Вытеснение их связей с белками плазмы крови. Целый ряд ЛС имеют высокое сродство к белкам плазмы крови. При этом ЛС–слабые кислоты связываются с альбумином, а ЛС-слабые основания, с альфа–1 кислым гликопротеином. Разрыв связи с белками происходит в том случае, если в крови оказывается ЛС с более высоким сродством к белкам. Такое ЛС вытеснит из связи с белком своего конкурента, обладающего меньшим сродством к белкам. Этот механизм взаимодействия ЛС приводит к увеличению свободной, или активной фракции того ЛС, который хуже связывается с белками, тем самым усиливая его фармакологическое действие в том числе и нежелательные лекарственные реакции. Данный механизм взаимодействия приобретает клиническое значение при условиях если ЛС имеет небольшой объем распределения (менее 35 л) и связывается с белками крови более чем на 90%. Эти ЛС способны вытесняться из связей с белками плазмы крови при их совместном применении с НПВС и сульфаниламидами. В клинических исследованиях показано, что из связи с белками плазмы крови вытесняются следующие ЛС: диазепам, вальпроевая кислота, варфарин, карбамазепин, кетопрофен, метотрексат, фенитоин, толбутамид, хлорпропамид, цефтриаксон. Это повышает риск возникновения НЛР данных ЛС. Фармакокинетические взаимодействия при метаболизме (биотрансформации) могут происходить по следующим механизмам: Индукция ферментов метаболизма ЛС. ЛС, повышающие активность ферментов метаболизма (чаще всего изоферментов цитохрома Р-450), называются индукторами. Индукторы изоферментов цитохрома Р-450 ускоряют метаболизм ЛС, что приводит к снижению их концентрации и ослаблению фармакологических эффектов. Это требует либо повышения дозы применяемого совместно с индуктором ЛС, либо замены ЛС на препарат, метаболизирующийся другими изоферментами. «Универсальными» индукторами (индуцируют все изфоерменты цитохрома Р-450) являются рифампины и барбитураты. Ингибирование ферментов метаболизма ЛС. ЛС, снижающие активность ферментов метаболизма (чаще всего изоферментов цитохрома Р-450), называются ингибиторами. Ингибиторы изоферментов цитохрома Р-450 замедляют метаболизм ЛС, что приводит к повышению их концентрации и повышению риска НЛР. Это требует либо снижения дозы применяемого совместно с ингибитором ЛС, либо замены ЛС на препарат, метаболизирующийся другими изоферментами. «Универсальным» ингибитором (ингибирует все изфоерменты цитохрома Р-450) является циметидин. Фармакокинетические взаимодействия при выведении могут происходить по следующим механизмам: Изменение клубочковой фильтрации. Нефротоксичные ЛС, такие, как аминогликозиды, при длительном применении могут уменьшать количество функционирующих клубочков и снижать СКФ, что приводит к накоплению в организме совместно применяющихся с ними ЛС. Дигоксин, при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, по мере достижения компенсации увеличивает скорость клубочковой фильтрации, увеличивая выведение ЛС в т.ч. фуросемида. Угнетение канальцевой секреции. Изменение канальцевой реабсорбции. МЕХАНИЗМЫ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Фармакодинамическое взаимодействие связано с изменением фармакологических эффектов одного ЛС под действием другого, без изменения его концентрации в плазме крови и на молекулах-мишенях ЛС (рецепторах, ферментах, ионных каналах т.д.). Клиническим проявлением фармакодинамического взаимодействия ЛС могут быть антагонизм или синергизм. Под антагонизмом понимается взаимодействие ЛС, которое приводит к угнетению или устранению части или всех фармакологических эффектов одного или нескольких ЛС. Синергизм же характеризуется однонаправленным действие ЛС, обеспечивающим более сильный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности. Прямое фармакодинамическое взаимодействие осуществляется когда оба ЛС действуют на один и тот же биосубстрат: специфические молекулы мишени (рецепторы, ферменты, ионные каналы и др.), систем «вторичных» посредников, транспортные медиаторные системы. Косвенное (непрямое) фармакодинамическое взаимодействие реализуется с включением разных биосубстратов и может осуществляться на уровне эффекторных клеток, органов и функциональных систем. Механизмы взаимодействия лекарственных средств с пищей ЛС могут вступать как в фармакокинетическое, так и в фармакодинамическое взаимодействие с пищей, что может существенно влиять на эффективность и безопасность фармакотерапии: Фармакокинетическое взаимодействие ЛС, применяемых перорально, с пищей происходит в основном на уровне всасывания. При этом механизмы взаимодействия ЛС с пищей аналогичные механизмам межлекарственного фармакокинетического взаимодействия при всасывании. Совместный прием с пищей может, как замедлять и (или) снижать всасывание одних ЛС, так и ускорять всасывание других ЛС. Употребление продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (томаты, фруктовые соки, кофеин-содержащие напитки), приводит к уменьшению всасывания эритромицина и полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, амоксициллин). Продукты, способствующие защелачиванию желудка (молоко и молочные продукты), вызывают ионизацию противогрибковых ЛС - производных имидазола (клотримазол, кетоконазол и др.) и, таким образом, снижают всасывание этих ЛС. Кроме того, в состав пищи могут входить компоненты, образующие с ЛС невсасывающиеся хелатные соединения и комплексы. Так, продукты, богатые кальцием (молоко, сыры, мороженое, йогурты и др. молочные продукты), угнетают всасывание тетрациклинов и ципрофлоксацина. Преобладание в пище животных жиров может повышать всасывание липофильных ЛС Компоненты некоторых продуктов влияют на метаболизм ЛС. Так флавоноиды сока грейпфрута являются ингибиторами изофермента цитохрома Р-450 3А4 (CYP3A4). Поэтому пациентов следует предупредить о недопустимости совместного применения ЛС-субстратов CYP3A4 с грейпфрутовым соком. Индукторами изофермента цитохрома Р-450 1А2 являются такие продукты питания как броколли, брюссельская капуста, хорошо прожаренное мясо (гриль). Эффективность теофиллина (метаболизируется изоферментом цитохрома Р-450 1А2) у больных, регулярно употребляющих эти продукты, будет снижена за счет его интенсивного метаболизма. Прямое фармакодинамическое взаимодействие на уровне специфических молекул-мишеней осуществляется при совместном применении непрямых антикоагулянтов (варфарин, аценокумарол) и овощей, богатых витамином К (шпинат, салат, цветная капуста, редька, репа, брюссельская капуста, броколли, спаржа, калина, зеленые томаты, рябина. Перечисленные продукты, пополняя запасы витамина К, угнетают антикоагулянтное действие этих ЛС и, таким образом, снижают их эффективность. Поэтому при терапии непрямыми антикоагулянтами необходимо проинформировать пациентов об ограничении потребления перечисленных выше продуктов. Прямое фармакодинамическое взаимодействие на уровне транспортных медиаторных систем имеет место при применении антидепрессантов из группы ингибиторов МАО совместно с продуктами, богатыми симпатомиметиком тирамином. Развивается выраженный гипертонический криз, который может сопровождаться делирием и нарушениями ритма сердца. Тирамин в больших количествах находится в некоторых сортах сыра («Камембер», «Чедр», «Мозарелла», «Пармезан»), соевом соусе, колбасе «Салями», куриной печени, квашеной капусте, бананах, авокадо, изюме, пиве, винах «Херес» и «Рислинг». Больных, принимающих ингибиторы МАО, следует предупредить о строгом соблюдении соответствующих диетических рекомендаций. Ряд продуктов питания может вступать с ЛС в непрямое фармакодинамическое взаимодействие. Так, потребление продуктов с большим содержанием хлорида натрия (колбасы, ветчина, мясные и рыбные консервы, сало-шпиг, соленая и копченая рыба и т.д.) может снизить гипотензивный эффект антигипертензивных ЛС (диуретиков, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и др.). Продукты, богатые калием (сухофрукты, абрикосы, картофель в мундире, бананы, фиги, ананасы, баклажаны, зеленый горох, капуста, кизил, пастернак, персики, зеленая петрушка, ревень, редька, свекла, сельдерей, черная смородина, укроп, фасоль, шпинат, щавель) могут спровоцировать гиперкалиемию при применении спиронолактона, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов. Механизмы взаимодействия лекарственных средств с АЛКОГОЛЕМ Фармакокинетическое взаимодействие ЛС с алкоголем осуществляется в основном на уровне метаболизма. При этом, как ЛС могут вмешиваться в метаболизм алкоголя, так и сам алкоголь влияет на метаболизм ЛС. Влияние ЛС на метаболизм алкоголя. Метаболизм алкоголя осуществляется преимущественно в печени по трем направлениям. При этом основным путем метаболизма алкоголя является окисление в цитозоле гепатоцитов с помощью алкогольдегидрогеназы до ацетальдегида, который затем под влиянием ацетальдегидрогеназы превращается в ацетат, быстро «сгорающий» в цикле Кребса. Этим путем метаболизируется 70-80% алкоголя. Лишь 5-10% алкоголя окисляется в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов с участием изофермента цитохрома Р-450 2Е1. Ряд ЛС, ингибируя ацетальдегидрогеназу, вызывают «синдром ацетальдегида», проявляющийся бурными вегетативными реакциямию К таким ЛС относятся: метронидазол, левомицетин, фуразолидон, цефалоспорины (цефамандол, цефаперазон, цефатетан, моксалактам), противогрибковые ЛС - производные имидазола (клотримазол, кетоконазол и др.). Влияние алкоголя на метаболизм ЛС не однозначно. При однократном приеме алкоголя в больших дозах отмечается неспецифическое ингибирование изоферментов цитохрома Р-450. Так, однократный прием алкоголя в больших дозах на фоне применения непрямого антикоагулянта варфарина приводит к угнетению метаболизма последнего за счет ингибирования изофермента цитохрома Р-450 2С9. Это приводит к повышению концентрации варфарина в плазме крови и усилению антикоагулянтного эффекта, что повышает риск геморрагических осложнений. С другой стороны, длительное применение алкоголя вызывает индукцию изоферментов цитохрома Р-450, что приводит к недостаточному антикоагулянтному эффекту и требует коррекции дозы ЛС. Гепатотоксическое действие парацетамола (ацетаминофена) усиливается на фоне хронического употребления алкоголя. Это объясняется тем, что этанол вызывая индукцию изофермента цитохрома Р-450 2Е1, увеличивает вклад окислительного пути метаболизма парацетамола до гепатотоксичного метаболита N-ацетибензохинонимина. Наибольшее клиническое значение имеет непрямое фармакодинамическое взаимодействие ЛС с алкоголем на уровнях: ЦНС, функциональной системы, регулирующей уровень АД, системы гемостаза. Результатом взаимодействия алкоголя с ЛС на уровне ЦНС (наркотические анальгетики, трициклические антидепрессанты, барбитураты, бензодиазепины, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов с седативным эффектом, гризофульвин, кетотифен, метоклопрамид, нейролептики, антиконвульсанты) является потенцирование угнетающего эффекта, вплоть до подавления дыхания. Механизмы взаимодействия лекарственных средств с КОМПОНЕТАМИ ТАБАЧНОГО ДЫМА Наибольшее влияние на фармакокинетику ЛС оказывают полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) табачного дыма. Фармакокинетическое взаимодействие ЛС с ПАУ осуществляется на уровне метаболизма, т.к. ПАУ являются индукторами изоферментов цитохрома Р-450 1А1 (локализован в легких) и 1А2 (локализован в печени). Клиническое значение имеет индукция под влиянием ПАУ изофермента цитохрома Р-450 1А2 в печени, при этом ускоряется метаболизм субстратов этого изофермента: теофиллина, мексилетина, кофеина, пентазоцина, пропранолола, флекаинида, эстрадиола и ряда психотропных препаратов, что ведет к снижению их концентрации в крови и уменьшению фармакологической эффективности. Это требует назначения курильщикам табака данных ЛС в больших дозах. Из всех компонентов табачного дыма наиболее значимое воздействие на фармакодинамику ЛС оказывает никотин. Например, известно непрямое фармакодинамическое взаимодействие β-адреноблокаторов с никотином. Факторы риска взаимодействия лекарственных средств Риск возникновения опасных взаимодействий ЛС зависит от многих факторов, основными из которых являются: Возраст больного. Сопутствующие заболевания. Полипрагмазия- вид фармакотерапии, при которой необосновано используется большое число ЛС. Терапевтическая широта лекарственных средств. Риск развития опасного фармакокинетического взаимодействия ЛС больше, если ЛС имеет небольшую терапевтическую широту (узкий терапевтический диапазон). К таким ЛС относятся аминогликозиды, непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды, противоэпилептические ЛС, трициклические антидпрессанты, соли лития, некоторые антиаритмические ЛС, теофиллин. Задание 1 Приведите примеры рациональных комбинаций ЛС, применение которых приводит к повышению эффективности терапии. Приведите примеры рациональных комбинаций ЛС, применение которых приводит к повышению безопасности терапии. Приведите примеры нерациональных комбинаций ЛС. Приведите примеры потенциально опасных комбинаций ЛС. Приведите примеры фармакокинетических взаимодействий антибактериальных ЛС при их всасывании, развивающихся по механизму образования комплексных и хелатных соединений. Приведите примеры синергичных и антагонистичных фармакодинамических взаимодействий. Приведите примеры прямых фармакодинамических взаимодействий на уровнях специфических молекул-мишеней, систем «вторичных» посредников, транспортных медиаторных систем. Приведите примеры косвенных фармакодинамических взаимодействий на уровнях эффекторных клеток, органов, функциональных систем. Задание 2 Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов При фармакокинетическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого как: А. Всасывание Б. Распределение В. Метаболизм (биотрансформация) Г. Выведение Д. Механизм действия При фармакодинамическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого как: А. Всасывание Б. Распределение В. Метаболизм (биотрансформация) Г. Выведение Д. Механизм действия При фармакокинетическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого может: А. Повышаться Б. Снижаться В. Не изменяться. При фармакодинамическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого: А. Повышается Б. Снижается В. Не изменяется. Фармакокинетическое взаимодействие на уровне всасывания при приеме лекарственных средств внутрь может происходить по следующим механизмам: А. Образование комплексов и хелатных соединений Б. Изменение рН желудочного содержимого В. Изменение состояния нормальной флоры ЖКТ Г. Повреждение слизистой оболочки кишечника Д. Изменение моторики ЖКТ Е. Влияние на активность гликопротеина-Р Следующие лекарственные средства образуют не всасывающиеся соединения с другими препаратами из-за сорбирующего действия: А. Активированный уголь Б. Антациды В. Метоклопрамид Г. Слабительные Образуют не всасывающиеся комплексные соединения с препаратами кальция, магния, железа, цинка, висмута следующие лекарственные средства: А. Макролиды Б. Фторхинолоны В. Цефалоспорины Г. Тетрациклины 8. Всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН желудочного содержимого (блокаторами протонного насоса, блокаторами Н-гистаминовых рецепторов): А. Угнетается Б. Усиливается В. Не изменяется 9. Всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми основаниями, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН желудочного содержимого (блокаторами протонного насоса, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов): А. Угнетается Б. Усиливается В. Не изменяется 10. Межлекарственного взаимодействия при всасывании, развивающегося по механизму образования не всасывающихся соединений, можно полностью избежать при назначении лекарственных средств с интервалом в: А. 30 минут Б. 1 час В. 2 часа Г. 4 часа Задание 3 Ситуационные задачи Задача 1. Пациентке 63 лет, страдающей железодефицитной анемией, принимающей железа сульфат 320 мг 2 раза в сутки внутрь, в связи с обострением хронического пиелоцистита, назначен ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки внутрь. Пациентка принимала оба препарата одновременно. Через 5 дней приема ципрофлоксацина сохраняется субфебрильная лихорадка, поллакиурия, в клиническом анализе мочи сохраняется лейкоцитурия, бактериурия. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli в титре 107, чувствительная к ципрофлоксацину. Какая наиболее вероятная причина не эффективности терапии ципрофлоксацином? Каковы тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия? Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия? Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с ципрофлоксацином по подобному механизму? Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки. Задача 2. У пациента 30 лет с эпилепсией (в анамнезе генерализованные тонико-клонические припадки) в стадии ремиссии, постоянно принимающего фенобарбитал в подобранной дозе 100 мг 2 раза в сутки внутрь (по данным терапевтического лекарственного мониторинга минимальная равновесная концентрация 20 мг/л), была выявлена язва 12перстной кишки, в связи с чем назначен омепразол 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели терапии омепразолом у пациента возник приступ генерализованных тонико-клонических судорог, при этом по данным терапевтического лекарственного мониторинга, минимальная равновесная концентрация фенобарбитала составляла 2 мг/л. Какая наиболее вероятная причина снижение противосудорожной эффективности терапии фенобарбитала? Каковы тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия? Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия? Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с фенобарбиталом по подобному механизму? Предложите дальнейшую тактику ведения пациента. Задача 3. Пациентке 54 лет, страдающей сахарным диабетом 2 типа среднетяжелого течения в стадии компенсации, принимающей глибенкламид 3,5 мг 2 раза в сутки внутрь (перед завтраком и перед ужином), в связи с обострением хронического гастрита назначен фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутрь в это же время. Через 5 дней терапии фамотидином пациентка отмечает периодически возникающие эпизоды резкой слабости, сердцебиения, мышечной дрожи, при этом уровень глюкозы составлял 2,6 ммоль/л. Какая наиболее вероятная причина возникновения гипогликемии у данной пациентки? Каковы тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия? Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия? Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с глибенкламидом по подобному механизму? Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки. |