Теоретические вопросы Требования к личности медицинских работников
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
II Качественные расстройства (расстройства содержания идеи, структуры, содержания идей) а) навязчивые идеи б) сверхценные идеи в) бредовые идеи Количественные расстройства. Нарушения темпа мышления. Ускорение темпа мышления (тахифрения) – ускорение образования количества ассоциаций в единицу времени. Проявляется ускорением речи (тахилалией), речь по большей части монологична. При этом, однако сохраняется целенаправленность мышления, в силу преобладания простых, поверхностных ассоциаций. Наиболее ярким проявлением ускорения темпа мышления является скачка идей (вихрь мыслей), проявляющаяся непрерывной сменой тематики мышления, в зависимости от явлений, предметов, попавших в поле зрения. Выявляется при маниакальных синдромах. Ментизм (мантизм) – непроизвольный, не подчиняющийся воле наплыв мыслей, воспоминаний, образов. Является проявлением ассоциативного автоматизма и входит в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо. Замедление темпа мышления (брадифрения) – замедление возникновения количества ассоциаций в единицу времени. Проявляется замедлением темпа речи (брадилалией). Содержания мыслей и представлений однообразно, бедно. Входит в структуру депрессивного синдрома. Шперрунг (закупорка мыслей) – состояние блокады, обрыва мыслительного процесса. Субъективно ощущается как «пустота в голове», «обрыв мыслей». Нарушения подвижности мышления. Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость) – затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедлением темпа мышления. Затруднительным представляется переход от одной мысли к другой или от одной темы на другую. Проявлениями тугоподвижности по степени утяжеления симптоматики являются детализация, обстоятельность, вязкость. Встречается при эпилептической деменции, психоорганических синдромах, паранойяльном синдроме. Нарушение целенаправленности мышления. Соскальзвание – объективно немотивированные и не корригируемые из вне переходы с одной логически и грамматически правильной мысли на другую. Важно отметить, что при этом не происходит возврата к предыдущей мысли даже после указания на это из вне (например врачом во время беседы). Резонерство – разглагольствования на пространные темы по несущественному поводу. Представляется в виде банальных нравоучений, истин, известных изречений. Нарушение грамматического и логического строя. Разорванность мышления – отсутствие связи между отдельными умозаключениями, суждениями. Разделяют два варианта разорванности – логическая разорванность – отсутствует логическая связь между отдельными компонентами мысли при сохранности ее грамматического строя и грамматическая разорванность (шизофазия, «словесная окрошка») – утрата грамматического строя речи. Необходимо ответить, что некоторые авторы (А.В. Жмуров, 1994) вкладывают в понятие шизофазии несколько иной смысл, прежде всего подразумевая монологичность разорванной речи. Бессвязность мышления (инкогеренция) – нарушенность логического и грамматического строя речи одновременно. Внешне инкогеренция может напоминать разорванность, однако, последняя наблюдается на фоне формально ясного сознания, в отличие от бессвязности, проявляющейся на фоне помраченного сознания. Речевые стереотипии (интерации) – непроизвольное, часто многократное, бессмысленное повторение слов, фраз, произнесенных как самим больным, так и окружающими. К ним относятся: Вербигерации – повторение («нанизывание») бессмысленных слов и звуков. Персеверации – застревание ответов на вопросы (например, «Как тебя зовут?», «Вася», «Как твоя фамилия?», «Вася», «Где ты живешь?», «Вася» и т.д.). Эхолалии – повторение в неизмененном виде отдельных слов, фраз, произнесенных окружающими. Нарушения грамматического и логического строя выявляются при шизофренических синдромах, органическом слабоумии и др. Качественные расстройства. Навязчивые идеи – представляют собой частный вариант навязчивых явлений (обсессий). Представляют собой непроизвольно, помимо воли возникающие неотступные идеи, мысли, суждения, при этом они правильно понимаются и критически оцениваются больным и причиняют ему душевный дискомфорт. По механизмам возникновения навязчивости разделяются на ситуационные – следствие психогений (в навязчивостях звучит психотравмирующий мотив), аутохтонные – возникают без видимой причины, оторваны от реальности. Ситуационные и аутохтонные навязчивости являются первичными навязчивостями. Вслед за первичными образуются вторичные, которые носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, который вызывают первичные, они называются ритуальными навязчивостями. Чаще всего они являются различными двигательными актами – навязчивыми действиями. Например, первичный навязчивый страх заражения (мизофобия) ведет к развитию вторичной навязчивости – мытью рук (аблютомании). По сочетанию с патологией психических процессов навязчивости различаются на идеаторные (навязчивые сомнения, абстрактные мысли, контрастные мысли, воспоминания), фобии (нозофобии, страхи пространства, социофобии), навязчивые волевые расстройства (влечения, действия). 13. Патологические идеи (более ценные, навязчивые, бредовые) Сверхценные идеи Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C. Wernicke (1892). Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширяться в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверхценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиакальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изобретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случаев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, связанным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памяти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство. Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях редукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхценных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей должен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологическими симптомами. В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных идеях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях «я» больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях «я» больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становится трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях «я» больного может начать противостоять существующему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциальный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред). Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психопатоподобными расстройствами. Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более позднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстройства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979). Навязчивые идеи Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) — непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять. Термин «навязчивые идеи» предложен И. М. Балинским и использовался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической академии18. Во французской литературе ему соответствует термин «obsession», а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K. Jaspers (1913) предложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождаемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относительно. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием. К отвлеченным навязчивостям принадлежат болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия. Болезненное мудрствование — навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о причинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием «Grubelsucht» впервые описан в 1868 году W. Griesinger’oM. Он заимствовал для обозначения расстройства, слово «grubeln» (мудрствовать) у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам определял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеаторный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое («почему Земля круглая?»; «где верх, а где низ Земли?» и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное и т.д. H. Legrand du Saulle (1875), подробно описавший данное расстройство, привел многочисленные его примеры. «Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие вопросы: «Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет только ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на тротуаре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происшествии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана моя невиновность?» и т.д.19 Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Болезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме «клише». У других больных в разные периоды расстройство может затрагивать самые необычные темы. Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запомнить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. Например, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться самых различных предметов и явлений. Считают число пройденных шагов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции. При навязчивых воспоминаниях помимо желания стремятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, названий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен J. Charcot и V.Magnan’oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивостям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каждое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв. Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуалами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопровождаются определенным значением, ограждающим больного от неприятностей — речь идет о ритуале. Образные навязчивости очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, боязнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуациям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозначают предмет страха и сочетаются со словом «страх», предшествуя ему. Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и Logre, называют «сад греческих корней в полном цвету»20. Преобладающее число приводимых в психиатрической литературе фобий встречается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми психиатр сталкивается часто и даже постоянно. Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных часто приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахождении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти. Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д. Бациллофобия — страх заражения микробами. Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть. Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам. Танатофобия — страх смерти вообще. Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присутствии посторонних лиц и др. У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фобии, у других только какая-нибудь одна (монофобия). Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описаны J. F. Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнениями, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходимо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет возможности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почтовый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почтовый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адреса и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной делает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнениях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возникать отчетливый страх. Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содержание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться при произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится, что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может действительно произойти нарушение произвольного или автоматизированного действия. Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опасное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом. У больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев, внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у матери — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично выругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые влечения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные наблюдения французских психиатров, показывающие возможность перехода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины, страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась постоянным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке. Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем критериям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из периодов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и действовала как бы автоматически. Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным неприятному, порочащему или мучительному для него событию. Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содержанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезные представления о них. |