вариант. Теоретический анализ изучаемой работы
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
подключичные; подмышечные; внутренние лимфоузлы молочной железы; надключичные. Любые иные лимфатические узлы, пораженные метастазами, также включая шейные либо внутренние лимфоузлы молочной железы на совершенно здоровой стороне, обозначаются уже непосредственно как отдаленные метастазы (M1) Клиническая классификация TNM Т – Первичная раковая опухоль: Тх – недостаточное количество данных необходимых для оценки опухоли первичной. Т0 – первичная опухоль не обусловливается. Тis – преинвазивная карцинома (insitu). Тis (DCIS) – протоковая карцинома. Тis (LCIS) – дольковая карцинома. Тis (Paget) – заболевание Педжета соска без присутствия опухолевого узла. «Важно: Болезнь Педжета, когда пальпируется опухолевый узел, как правило, классифицируется по его размерам и только». T1 – опухоль до 2-х см в предельном измерении. T1mic (микроинвазия) – до 0,1-го см в предельном измерении. T1a – до 0,5-ти см в предельном измерении. T1b – до 1-го см в предельном измерении. T1c – до 2-х см в предельном измерении. T2 – опухоль до 5-ти см в предельном измерении. ТЗ – опухоль более 5-ти см в предельном измерении. T4 – опухоль с прямым распространением на кожу или грудную стенку, причем опухоль любого размера. «Важно: Грудная стенка включает ребра, переднюю зубчатую мышцу, межреберные мышцы, но грудные мышцы – не включает». T4a – распространение опухоли на грудную стенку. T4b – отек (включающий «лимонную корочку»), либо изъязвление кожи молочной железы, либо метастазы в коже груди. T4c – признаки первых двух. 4d – воспалительные формы рака. (рожистоподобный, маститопободный). N – Регионарные лимфатические узлы: Nx – недостаточное количество данных необходимых для оценки состояния регионарных лимфоузлов. N0 – признаки поражения метастазами регионарных лимфоузлов – отсутствуют. N1 – метастазы в подмышечных смещаемых лимфатическом (их) узле (ах) на стороне поражения. N2 – метастазы в лимфатических узлах подмышечных, фиксированных друг с другом либо клинически определяемые метастазы внутри лимфатических узлов груди на стороне поражения при полном отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. N2a – метастазы в подмышечных лимфоузлах, фиксированных к другим структурам или друг к другу. N2b – метастазы, определяемые исключительно клинически, во внутренних лимфоузлах молочной железы при полном отсутствии клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах подмышечных. N3 – метастазы в подключичных лимфоузлах с или без метастазов непосредственно в подмышечные лимфатические узлы либо клинически обусловливаемые метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы соответственно на стороне поражения при присутствии метастазов в лимфатических узлах подмышечных: - либо метастазы в надключичных лимфоузлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных либо во внутренних лимфатических узлах груди. N3а – метастазы в подключичных лимфоузлах. N3b – метастазы на стороне поражения во внутренних лимфоузлах молочной железы непосредственно. N3c – метастазы в надключичных лимфоузлах. Важно: Клинически определяемые означает обнаружение метастазов в лимфоузлах при физикальном осмотре либо методах визуализации, при этом лимфосцинтиграфию – исключая. М – Отдаленные метастазы: Мх – недостаточное количество данных необходимых для дефиниции отдаленных метастазов. МО – признаки отдаленных метастазов - отсутствуют. M1 – наблююдаются отдаленные метастазы. Стоит отметить, что категории M1 и pM1 могут быть дополнены вследствие зависимости локализации некоторых метастазов: Легкое PUL, Головной мозг BRA, Кости OSS, Печень HEP, Костный мозг MAR, Лимфатические узлы LYM, Плевра PLE, Надпочечники ADR, Кожа SKI, Брюшина PER и другие OTH [5]. Классификация R: Наличие или же отсутствие остаточных (резидуальных) опухолей после лечения обуславливается символом R.Rx – недостаточное количество данных необходимых для дефиниции резидуальной опухоли. R0 – резидуальная опухоль отсутствует.R1 – резидуальная опухоль определяется микроскопически.R2 – резидуальная опухоль определяется невооруженным глазом 1.3 Клиническая картина рака молочной железы На ранней стадии опухолевого процесса появляются первые симптомы опухоли: - плотное объёмное образование в молочной железе с неровной поверхностью; - ограниченная подвижность опухоли; - изменения на коже груди (морщинистость, втягивание кожи, покраснение, повышение температуры кожи); - безболезненность узла при пальпации; - выделения из соска; - появление уплотнений в подмышечной впадине. Рак молочной железы на поздней стадии проявляется следующими симптомами: - сильным втягиванием соска, изменением его формы; - кровянистыми или гнойными выделениями из соска; - деформацией молочной железы; - утолщением соска и ареолы; - прорастанием кожи опухолью, появлением язвенных образований на коже; - большими узловыми образованиями в подмышечной впадине на стороне молочной железы, пораженной опухолью; - крупными узлами в молочной железе; - сильными болями в груди; - наличием отдалённых метастазов при дальнейшем обследовании. - на терминальной стадии болезни присоединяются симптомы поражения отдаленных органов и систем. - помимо основных клинических признаков рака груди, онкологи выделяют неспецифические симптомы, характерные для опухоли молочной железы: - повышение температуры тела. Выраженность признака зависит от степени развития онкологического процесса; - симптомы интоксикации организма. К данной группе проявлений рака молочной железы относятся слабость, утомляемость, сонливость, апатия, тошнота, периодическая рвота, не связанная с приемами пищи, головная боль; Мышечная боль. Характеризуется слабой выраженностью на ранних этапах развития опухоли; Нарушение со стороны нервной системы. Появляется раздражительность, тревожность, плаксивость, нарушение сна. По мере прогрессирования злокачественного новообразования возможно метастазирование в близлежащие органы и ткани. В зависимости от места локализации метастазов появляется соответствующая клиническая симптоматика. Например, при метастазах в легких появляется кашель. Для рака молочной железы характерно наличие некоторых специфичных симптомов. Их определение позволяет уточнить развитие опухолевого процесса в груди. Среди подобных признаков выделяют: симптом Кернига. Определяется уплотнение и снижение эластичности тканей груди. Это происходит по причине распространения онкологического процесса на близлежащие лимфатические узлы и сосуды; симптом умбиликации. Характеризуется втяжением кожи в месте локализации рака груди; симптом «площадки». В месте, где располагается опухоль, происходит деформация кожных покровов при их сжимании; симптом Прибрама. Для данного симптома характерно смещение опухоли при подтягивании за сосок груди; симптом Краузе. Определяется наличием утолщения кожи ареолы; симптом Пайра. При сдавлении груди с двух сторон формируется кожная складка. Какие медицинские исследования молочной железы помогают поставить или опровергнуть диагноз? Естественно, это первичный осмотр врача-маммолога или хирурга, который пальпаторно осматривает железу и собирает информацию о жалобах пациентки. Далее, ориентируясь на осмотр и жалобы, врач может назначить следующие исследования: 1 Маммография – это рентгенологическое исследование молочных желез без применения контрастного вещества. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают прицельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет установить изменения структуры ткани молочной железы, подмышечных лимфатических узлов, выявить опухоль диаметром менее 10 мм, т.е. опухоль такого размера, которую врач, как правило, не может определить при пальпации, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера. Поэтому очень важно женщинам среднего возраста 1 раз в год проводить такое обследование. 2 Дуктография молочной железы – рентгенографическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества. Проводится женщинам, которые пришли с жалобами на выделения из сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие млечного протока. В него на глубину 5 – 8 мм вводят контрастное вещество. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков. 3 Ультразвуковая эхография – используется в качестве вспомогательного метода в диагностике рака и доброкачественных процессов в молочной железе, поскольку в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих звуковые волны, чем в доброкачественных. 4 Магнитно-резонансная томография – позволяет не только визуализировать патологический очаг в молочной железе, но и дать характеристику изменениям в очаге и окружающей его ткани молочной железы. 5 Морфологическое исследование – является основным методом дифференциальной диагностики. Применяют исследование пунктата опухоли или выделений из соска на клеточном уровне. 1.4 Лечение рака молочных желез Рак молочной железы - наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин, занимающее первое место в структуре онкологической смертности. Используется практически весь арсенал основных противоопухолевых воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, а также лекарственные средства - химиотерапевтические, гормональные. Перечисленные методы чаще всего применяются в программах комбинированного или комплексного лечения. Выбор метода лечения каждой больной зависит от степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных - стадии заболевания), возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли, Ключевыми прогностическими факторами при первичном раке молочной железы являются: количество вовлеченных метастатических лимфатических узлов; размер и локализация первичной опухоли; степени злокачественности опухоли; состояние гормональных рецепторов (эстрогена и прогестерона); длительность менопаузы; возраст. Лечение рака молочной железы можно разделить на два компонента - это местное, или локальное, воздействие, к которому относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия, и системное, которое осуществляется с помощью химиотерапевтических и эндокринных воздействий. Хирургическое лечение 1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. Единым блоком удаляется молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной, подлопаточной зон и малой грудной мышцей. 2. Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов. Единым блоком удаляются лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной области с молочной железой. Обе грудные мышцы сохраняются. 3. Мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется как паллиативный. 4. Радикальная резекция молочной железы - удаление сектора молочной железы в едином блоке с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон. При внутренней локализации опухоли операция производится из двух разрезов - второй разрез в подмышечной области. Лучевая терапия Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения первичного рака молочной железы применяется относительно редко. При возможности выполнения операции лучевое воздействие выполняют в комбинации с хирургическим вмешательством. Различные варианты комбинированного лечения, предусматривающие предоперационную лучевую терапию, послеоперационную или их сочетание, направлены в основном на профилактику локорегионарных рецидивов. Лучевая терапия в комбинированном лечении ранних стадий рака молочной железы в последние два десятилетия претерпела определенные изменения в связи с внедрением органосохраняющих операций. Место широко распространенных коротких курсов интенсивной предоперационной лучевой терапии, возможно не всегда достаточно обоснованных, с последующей радикальной мастэктомией, лучевая терапия стала обязательным компонентом после выполнения органосохраняющих операций. Лучевая терапия в самостоятельном плане или в сочетании с лекарственной терапией по-прежнему сохраняет важное значение на первом этапе лечения местно-распространенных форм рака молочной железы с целью возможного перевода опухоли в операбельное состояние. При противопоказании к операции, а также в случае неоперабельности опухоли лучевую терапию применяют в плане консервативного лечения. Гормональное лечение История гормональной терапии охватывает более чем 100-летний период и отражает внедрение наиболее простых и менее агрессивных методов. Кроме того, наука шагнула так далеко, что используются не только возможности опосредованного гормонального воздействия на организм, но и четко направленные, научно обоснованные методы эндокринного лечения рака молочной железы. Выявление рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона.) на поверхностной мембране клеток рака молочной железы открыло большие перспективы, и в настоящее время они являются важнейшим показателем определения гормональной чувствительности опухоли, а также прогнозирования дальнейшего ее течения и тактики лечения. Известно, что прогноз при наличии рецептор - отрицательной опухоли хуже, чем у больных с гормонозависимым раком молочной железы. Одним из клинических показателей вероятной гормональной чувствительности рака молочной железы может являться длительность менопаузы: чем длительнее естественная менопауза, тем вероятнее гормональная зависимость опухоли. Этот критерий для планирования гормонотерапии может быть использован, если в онкологическом учреждении нет возможности получить точные сведения об уровне рецепторов. Эффективность предшествующей гормонотерапии также может служить критерием прогнозирования эффективности планируемого в дальнейшем эндокринного лечения: чем более выраженный эффект достигнут в прошлом, тем больше шансов при прогрессировании заболевания на успех последующей гормонотерапии препаратами иной гормональной направленности. В настоящее время успехи гормонотерапии рака молочной железы связаны с применением препаратов системного действия, таких как антиэстрогены, ингибиторы и анактиваторы ароматазы, прогестины. Появление тамоксифена значительно изменило ход течения рака молочной железы, особенно у не менструирующих больных с положительными гормональными рецепторами. Большинство клиницистов рассматривают тамоксифен как « золотой стандарт » гормонального лечения рака молочной железы, поэтому создание и выявление противоопухолевой активности тамоксифена, вне всяких сомнений, является одним из важнейших достижений онкологии XX века. Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично - распространенных и генерализованых формах рака молочной железы. Показанием к назначению гормонотерапии в настоящее время является повышенное содержание в опухолевой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона. При длительном назначении тамоксифена не следует забывать об осложнениях (тромбозы, гиперплазия и рак эндометрия, катаракта), которые могут возникнуть при его применении. Исследования последних лет показали, что антиароматозные препараты могут успешно конкурировать с антиэстрогенами, подчас приводя к лучшим результатам, чем тамоксифен, не вызывая при этом указанных выше осложнений. Ингибирование ароматазы стало важным открытием в гормонально - зависимого рака молочной железы. Последовательное применение на 1-м этапе антиэстрогенов (2-3 года), в дальнейшем, на 2-м этапе, переход на инактиваторы либо ингибиторы ароматазы (2-3 года). Этот новый подход к последовательному применению двух эндокринных препаратов с разным механизмом действия позволяет снизить риск генерализации процесса и возникновения рака во второй молочной железе. Химиотерапия 1 Не адъювантная химиотерапия проводится в качестве системной терапии с целью сокращения размеров первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы перед оперативным вмешательством. 2 Адъювантная химиотерапия подразумевает системное лечение пациентов с отсутствием признаков опухолевого роста после хирургического лечения, с сохраняющимся высоким риском развития метастазов. 3 Паллиативная химиотерапия (индукционная) проводится при распространенном раке молочной железы и позволяет улучшить самочувствие пациентов, снизить выраженность симптомов, значительно улучшить шкалу выживаемости, а в 10-20% случаев остается шанс на полный эффект терапии. Более 80 цитостатических препаратов было тестировано у больных метастатическим раком молочной железы в последние три десятилетия. 25 из них оказались эффективными, а 14 используются в настоящее время в клинической практике. Никакая другая солидная опухоль не обладает чувствительностью к такому широкому спектру противоопухолевых агентов, причем многие из применяемых при раке молочной железы цитостатиков не обладают перекрестной резистентностью, что позволяет использовать их в комбинации или последовательно при смене режима химиотерапии. В настоящее время стало очевидно, что е помощью полихимиотерапии можно добиться более выраженного и продолжительного клинического эффекта, однако монотерапия не потеряла своего значения. Этот вид лечения может обеспечить удовлетворительный паллиативный эффект у больных, которые не могут (из-за сопутствующей патологии или предшествующего противоопухолевого лечения) подвергаться комбинированной химиотерапии. |