|
|
Терминальные состояния
Нормальные величины оценки по возрастам:
До 6 месяцев: Лучший вербальный ответ – крик, возможно издавание звуков. Нормальная величина оценки вербального ответа = 2 балла. Нормальный двигательный ответ – сгибание. Нормальная величина оценки двигательного ответа = 3 баллам. Нормальная общая величина оценки = 9 баллов.
6 – 12 месяцев: Нормальная величина вербального ответа = 3 баллам, двигательного = 4 баллам. Нормальная величина общей оценки = 11 баллов.
12 месяцев – 2 года: произносит слова (нормальная оценка вербального ответа 4 балла); двигательного = 4 балла. Общая нормальная оценка = 12 баллов.
2 года – 5 лет: нормальная величина вербальной оценки = 4 баллам, двигательной = 5 баллов. Общая нормальная оценка = 13 баллов.
Старше 5 лет: нормальная оценка = 14 баллов.
В случае, когда основной комплекс по поддержанию жизни не является достаточным для данного пациента, либо состояние ребенка требует дальнейшей коррекции, необходимо использовать дальнейший реанимационный комплекс по поддержанию жизни. Он включает в себя подачу 100% кислорода при вентиляции легких, оценке проведенных мероприятий по вентиляции и кровообращению, осуществление доступа к венозному руслу (не ранее, чем через 90 секунд от начала основного реанимационного комплекса по поддержанию жизни). В случае невозможности доступа к венозному руслу, возможна постановка внутрикостной иглы.
Препараты вводимые внутривенно.
Адреналин.
Внутривенно или внутрикостно 10 мкг/кг (0,1 мл/кг раствор 1:10000)
При другом доступе (например, эндотрахеально) 100 мкг/кг ( 1 мл/кг раствор 1:10000)
Более высокие дозы (более 100 мкг/кг) могут быть введены при условии наличия мониторинга артериального давления, либо в случае вторичной вазодилатации (сепсис, анафилактический шок и т.п.)
Адреналин используется для повышения диастолического давления в аорте, и, таким образом, улучшает коронарную перфузию во время сердечно-легочной реанимации.
Щелочные агенты. Рутинное использование натрия бикарбоната не показано при клинической смерти. Данный препарат имеет значение при пролонгированной сердечно-легочной реанимации с тяжелым метаболическим ацидозом на фоне легочной вентиляции. Дозировка 1 мл/кг 8,4% раствора.
Внутривенная инфузия. 20 мл/кг кристаллоидных растворов может быть введено при отсутствии эффекта на начальную дозу адреналина.
Антиаритмические препараты. Амиодарон является препаратом выбора при резистентной желудочковой фибрилляции и безпульсовой желудочковой тахикардии. Доза 5 мг/кг в виде болюсного введения.
Вышеописанные действия можно выразить схематично:
Первичный комплекс по поддержанию жизни.
Дальнейший реанимационный комплекс по поддержанию жизни.
 
Протокол лечения желудочковой фибрилляции, желудочковой тахикардии.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.
Острые отравления – патологические состояния, которые вызываются веществами, поступающими в организм пострадавшего извне и оказывающие повреждающее действие на ткани, органы, регуляторные системы непосредственно или под влиянием метаболитов, появляющихся в результате биотрансформации этих веществ.
Этиология.
Родители обычно знают название принятого ребенка вещества и могут определить его количество. Желательно получить от родителей контейнер из-под принятого вещества или получить данные по деталям, касающимся принятого яда:
Точное название вещества и его химическая природа;
Концентрация принятого вещества;
Возможная принятая доза;
Время с момента принятия вещества;
Симптомы. Симптомы варьируют в зависимости от вида принятого вещества. Различные расстройства в органах и системах организма ребенка могут помочь в определении возможного токсического агента. Кроме того, специфические запахи могут привести к точной постановке диагноза: ацетон, алкоголь, миндаль (цианиды), чеснок (тяжелые металлы), груша (хлоралгидрат).
Диагноз. Клиническая картина, развернувшаяся в результате отравления, также может помочь в определении токсического вещества (таблица 1). В связи с этим необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:
Кислотно-щелочное состояние и газовый состав артериальной крови;
Глюкоза крови;
Соединения гемоглобина;
Мочевина и электролиты крови;
Осмолярная разница (осмолярность настоящая – (2Na + мочевина + глюкоза));
ЭКГ;
Рентгенография (возможность определить рентгенконтрастные таблетки, например, железо и т.п.)
Промывные воды желудка и моча на наркотические и псхотропные вещества.
Таблица 1
Клинические проявления
|
Токсические вещества и медицинские препараты
|
Депрессия дыхания
|
Циклические антидепрессанты, клонидин, алкоголь, наркотические вещества, никотин
|
Тахикардия и артериальная гипертензия
|
Амфетамин, антигистаминные препараты, кокаин
|
Тахикардия и артериальная гипотензия
|
Салбутамол, угарный газ (СО), трициклические антидепрессанты, гидралазин, препараты железа, фенотиазин, теофиллин
|
Брадикардия и артериальная гипертензия
|
Эфедрин, эрготамин
|
Брадикардия и артериальная гипотензия
|
Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, клонидин, фосфорорганические соединения (ФОС), наркотические вещества, фентоламин, пропранолол, седативные препараты
|
Атриовентрикулярная блокада
|
Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, циклические антидепрессанты, дигоксин
|
Желудочковая тахикардия
|
Амфетамин, антиаритмики (энкаинамид, флеканид, кинидин, прокаинамид), карбамазепин, хлоралгидрат, хлористые углеводороды, кокаин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, фенотиазин, дигоксин
|
Кома и миоз
|
Алкоголь, барбитураты, бромиды, хлоралгидрат, клонидин, кетамин, ФОС, наркотические вещества, фенотиазин
|
Кома и мидриаз
|
Атропин, СО, цианиды, циклические антидепрессанты
|
Гипогликемия
|
Алкоголь, инсулин, оральные сахароснижающие препараты, пропранолол, салицилаты
|
Судороги
|
Амфетамин, антихолинергические препараты, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин), антигистаминные, камфора, хлористые углеводороды, кокаин, цианиды, трициклические антидепрессанты, изониазид, свинец, кетамин, лидокаин, пропранолол, теофиллин
|
Высокая анионная разница
(Na–(Cl +HCO3)), метаболический ацидоз
|
Алкоголь, СО, цианид, этиленгликоль, железо, изониазид, метанол, салицилаты, теофиллин
|
Низкая анионная разница
|
Бромиды, препараты лития, гипермагнезиемия, гиперкальциемия
|
Общие принципы лечения.
При необходимости следовать стандартному реанимационному протоколу ABCD.
Предупреждение дальнейшего всасывания яда:
Активированный уголь. Орально или через назогастральный зонд 1г/кг, не использовать при риске аспирации (кишечная непроходимость, отсутствие рвотного рефлекса), не использовать после приема алкоголя, препаратов железа, борной кислоты, каустической соды, препаратов лития, отравления электролитами.
Промывание желудка. Используется после дачи активированного угля (теоретический риск проталкивания яда в пилорический отдел желудка, что ускорит всасывание). Используется у детей, доставленных в течение 1 часа после приема яда. Не использовать при отравлениях углеводородами, прижигающими веществами (каустичесая сода, например), не использовать при сочетанном приеме острых предметов, промывание выполняется через широкий зонд физиологическим раствором (15 мл/кг на одно введение и выведение, но не более 200-250 мл на одно введение) до чистых промывных вод.
Ирригация кишечника. Используется введение в назогастральный зонд раствора полиэтиленгликоля. При отравлениях препаратами железа, лития или свинца. Не использовать при коматозных состояниях (отсутствие защиты дыхательных путей), желудочно-кишечных кровотечениях, кишечной непроходимости.
Ускорение выведения яда. Алкалинизация мочи (рН 7 – 8) позволяет ускорить элиминацию слабых кислот (салицилаты, барбитураты). Используется внутривенное введение NaHCO3 (1 - 2 ммоль/кг) с последующим увеличением темпа инфузионной терапии (в 1,5 – 2 раза). Возможно введение салуретиков под контролем гемодинамических показателей (не допускать гиповолемичесих состояний) и электролитов крови. Форсирование диуреза неэффективно при отравлениях аминазином, наркотическими средствами, антидепрессантами, барбитуратами, сердечными гликозидами. К методам ускоряющим элиминацию яда также относятся: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, плазмофильтрация, плазмосорбция, плазмаферез, МАРС (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система) – терапия.
Инфузионная терапия. Все дети должны получать инфузионную терапию для восполнения жидкостью и электролитами. Ориентировочный расчет инфузионной терапии базируется на массе тела ребенка, его потребностях в электролитах, клинического состояния гемодинамики, перегрузки жидкостью, сопутствующих синдромах и органной недостаточности.
Таблица 2. Базовая потребность в жидкости и электролитах для детей на суточный период:
На первые 10 кг массы
|
100 мл/кг
|
На вторые 10 кг массы
|
+50 мл/кг
|
На оставшийся вес свыше 20 кг
|
+25 мл/кг
|
Натрий
|
2 – 4 ммоль/кг
|
Калий
|
1 – 2 ммоль/кг
|
Объем должен быть увеличен в условиях гиповолемии и дегидратации. Базовыми растворами считаются 0,9% NaCl , раствор Рингера, 5% глюкоза, приготовленная на 0,9% NaCl (не на воде для инъекций).
Объем жидкости должен быть снижен на 30 – 75% от рассчитанного при перегрузке жидкостью, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности с олиго- или анурией, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Антидотная терапия.
Использование антидотов при отравлениях используются не очень часто. Однако, клиницисты должны знать антидоты к тем или иным ядам, так как в некоторых случаях это имеет жизненно важное значение. В таблице 3 приведены антидоты к некоторым ядовитым веществам и препаратам.
Таблица 3.
Ядовитые вещества
|
Особые условия
|
Антидотная терапия
|
Парацетамол
|
Передозировка 150 мг/кг, контроль за гемостазом, МНО, функцией печени
|
N-ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в зонд
|
Антихолинэргические препараты, дурман, антипаркинсонические средства, мышечные релаксанты, средства для расширения зрачка
|
Бензодиазепины могут использоваться при возбуждении и при судорогах.
Физостигмин не использовать при передозировке антидепрессантов, астме, кишечной непроходимости.
|
Физостигмин применяется при четком антихолинергическом синдроме. В/в медленно в течение 5 минут 20 мкг/кг (но не более 500 мкг). Повторить через 5 минут. Общая доза не больше 2 мг.
|
Бензодиазепины
|
При стабильности витальных функций антидотная терапия не рекомендуется (только наблюдение). Флюмазенил не используется при отравлении антидепрессантами, хлоралгидратом, или детям принимающим бензодиазепины по поводу судорожного синдрома
|
Флюмазенил используется при тяжелых отравлениях (коматозное состояние). В/в 10 мкг/кг в течение 1 минуты (не более 500 мкг). Общая доза не более 1 мг.
|
Бета-адреноблокаторы (атенолол, лабеталол, пропранолол)
|
При остановке сердца – массивные дозы адреналина. Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.
|
Глюкагон используется для купирования брадикардии и гипотензии. 0,05 -0,1 мг/кг болюсно с последующей инфузией 0,1 мг/кг/час.
Атропин, изопреналин и амиодарон используются в случае, если брадикардия и гипотензия персистирует после введения глюкагона.
|
Блокаторы кальциевых каналов
|
Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.
|
Использовать глюкагон (см. выше), изопреналин, атропин, допамин в случае если гипотензия не купируется на инфузионной терапии и введении препаратов кальция. Вводить10% хлористый кальций 20 мг/кг или 10% кальция глюконат 100 мг/кг.
|
Угарный газ
|
Обеспечение реанимации по ABC + 100% О2
Проверить уровень карбоксигемоглобина НвСО
|
Ацизол 1 мл раствора внутримышечно сразу после извлечения ребенка из очага.
Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при НвСО более 40% или при персистенции симптомов после 2 часов терапии 100% кислородом
|
Цианиды
|
Натрия нитрат не применять при комбинации отравления угарным газом и цианидами
|
Натрия нитрат 3%
Натрия тиосульфат 25% дозы зависят от уровня гемоглобина
|
Дигоксин
|
Контроль электролитов крови. Купирование гипокалиемии, гиперкалиемии (при гиперкалиемии не вводить препараты кальция, так как возможно возникновение желудочковых аритмий).
Избегать введение прокаинамида, изопреналина, дизопирамида и кинидина при A-V блокаде.
|
Дигоксин-специфичные антитела (FAB фрагменты) применяются при дизритмиях или суправентрикулярных брадиаритмиях (при резистентности к атропину 10-20 мкг/кг), гиперкалиемии, артериальной гипотензии, A-V блокаде и отравлении дозой более 4 мг. Дозировка зависит от дозы дигоксина или 400 мг при остром отравлении.
|
Этиленгликоль, метанол
|
При отсутствии антидота использовать этанол (нагрузочная доза 0,6 мг/кг в течение 1 часа, затем инфузия 100 мг/кг/час)
|
Фомепизол (нагрузочная доза 15 мг/кг, затем 10 мг/кг поделенные на 4 введения). Показаниями к введению антидота является уровень яда в сыворотке более 20 мг/дл или высокая анионная разница и метаболический ацидоз.
|
Препараты железа
|
Продолжать инфузию до полного исчезновения симптомов
|
Дезферроксамин (в/в инфузия 5-15 мг/кг/час)
|
Изониазид
|
|
Пиридоксин (3 – 5 г)
|
Сульфаниламиды, фенацетин, нитраты, анилиновые красители, нафталин
|
Определить уровень метгемоглобина, в случае концентрации более 30% начать лечение.
При отсутствии эффекта антидотной терапии – гипербарическая оксигенация или заменное переливание крови.
|
Метиленовый синий 1% 1-2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут. Повторить дозу (максимально общая доза 7 мг/кг) в случае сохранения симптомов в течение 1 часа.
|
Наркотические анальгетики
|
|
Налоксон используется для купирования комы, обусловленной опиатами в дозе 10 мкг/кг детям в возрасте до 12 лет (в/в, в/м)
|
Фосфорорганические вещества: пестициды
|
|
Атропин. Начальная доза 20 мкг/кг (максимально 2 мг) внутривенно.
|
Свинец, кадмий, медь, цинк
|
|
CaNa2ЭДТА (кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата) 1,0-1,5 г/м2 0,5% раствора внутривенно капельно
| |
|
|
Скачать 224 Kb.