|
|
Терминальные состояния
Отравления грибами. Наиболее частым грибом, приводящим к тяжелым отравлениям, является Amanita phalloides (Бледная поганка) – 95% случаев. Данный гриб содержит ингибитор РНК-полимеразы (аматотоксин), который индуцирует фульминантную гепаторенальную недостаточность. Отравления подразделяют по времени наступления симптомов от момента приема грибов. Разделяют раннее и позднее возникновение симптомов отравления. Позднее проявление симптомов отравления является высоким фактором риска возникновения летального исхода.
Ранние симптомы появляются в течение 2 часов:
Мускариноподобные симптомы (рвота, диарея, спазматические боли в животе, миоз, брадикардия);
Симптомы со стороны ЦНС (атаксия, боли в скелетных мышцах, галлюцинации, мидриаз, фотофобия);
Гастроинтестинальные (диарея, рвота, рези в животе)
Поздние симптомы (начинаются через 6 часов после приема грибов) обычно означают потециально фатальный исход отравления. Боли в животе, мышцах, тошнота и рвота, тяжелая диарея, мелена быстро сменяются гепаторенальной недостаточностью и лихорадкой, судорогами, гипогликемией, энцефалопатией, коматозным состоянием и смертью.
Лабораторные исследования включают в себя определение в крови уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, коагуляционного профиля.
Лечение. Во всех случаях отравления грибами начальная помощь одинакова:
Снизить всасывание яда (абсорбция, промывание);
Определение вида гриба (по возможности);
Коррекция водно-электролитных нарушений;
Наблюдение и транспортировка в профильный стационар для возможного проведения плазмофильрации, плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа.
В случае потенциально фатального отравления грибами:
Поддерживающая терапия (ABCD);
Коррекция гипогликемии;
Контроль за судорогами;
Перевод в профильный стационар для проведения плазмофильрации, плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа.
Отравление моноксидом углерода (угарным газом). Угарный газ быстро диффундирует из легких ребенка в кровь создает прочное соединение с гемоглобином, называемое карбоксигемоглобин. Сродство угарного газа к гемоглобину больше, чем у кислорода, поэтому при данном отравлении в той и иной степени развивается гипоксемия. Транскутанная пульсоксиметрия может быть в пределах нормы, хотя уровень в крови снижен. Клиническая картина отравления состоит из различных признаков и органных нарушений. Классически повышение уровня карбоксигемоглобина приводит к:
Увеличению глубины дыхания;
Головная боль и повышенная утомляемость;
Угнетение ЦНС вплоть до комы;
Расширение капиллярного русла кожи.
Лечение:
Выполнение протокола ABCD;
Введение ацизола в качестве антидота;
Кислородотерапия (100% кислород). Дыхание атмосферным воздухом снижает уровень карбоксигемоглобина вполовину через 6 часов, дыхание 100% кислородом снижает уровень карбоксигемоглобина вполовину через 1,5 часа.
Для ускорения процесса снижения концентрации карбоксигемоглобина при тяжелых отравлениях применяется гипербарическая оксигенация;
При тяжелых отравлениях и коме – интубация трахеи и вентиляция 100 % кислородом;
Тяжелый ацидоз является прогностически неблагоприятным признаком исхода заболевания.
УКУСЫ ЗМЕЙ.
Змеиный яд – жидкость, включающая в себя различные ферменты и токсины (в зависимости от вида змеи). Протеины с ферментативной активностью, содержащиеся в змеином яде, определяют его деструктивные свойства. Протеазы, коллагеназа, гидролазы определяются в большом количестве в яде гадюки. Нейротоксины характерны для коралловых змей, кобры. Существуют специфические детали известные о некоторых энзимах змеиного яда: гиалуронидаза позволяет быстро распространяться яду в организме человека, фосфолипаза А2 играет ведущую роль в реализации гемолиза, тромбогенные энзимы приводят к тяжелому диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови. Тяжесть местных проявлений действия яда является своеобразным маркером его возможной системной токсичности.
Клиническая картина.
Местные проявления (возникают в месте укуса и в окружающих тканях):
Отек мягких тканей;
Появление булл;
Эритема.
Системная токсичность:
Артериальная гипотензия, шок;
Гемолиз, ДВС-синдром, появление множества петехий, экхимозов.
Парестезии и дисэстезии, развитие нейромышечного блока вплоть до остановки дыхания.
Степень отравления:
Легкая (местный отек тканей, боль в месте укуса, отсутствуют проявления системной токсичности и имеется нормальный лабораторный контроль);
Средняя (сильная боль в месте укуса, отек распространяется больше чем на 30 см от места укуса, имеют место признаки системной токсичности в виде тошноты, рвоты и ухудшения в лабораторных исследованиях – снижение гематокрита и тромбоцитов);
Тяжелая (генерализованные петехии, экхимозы, артериальная гипотензия, острая почечная недостаточность, лабораторные признаки коагулопатии потребления).
Догоспитальный этап:
Оказание помощи по протоколу ABCD при необходимости;
Охранительный режим и иммобилизация конечности;
Попытаться отсосать яд из места укуса в течение нескольких минут после отравления с использованием вакуумных устройств. Запрещено делать какие-либо надрезы кожи в области укуса;
Немедленная транспортировка в стационар.
Госпитальный этап:
-150 АЕ для сыворотки против яда кобры
-500 АЕ для сыворотки против яда гюрзы
-250 АЕ для сыворотки против яда эфы
Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем трём ядам. С сывороткой приложены подробные инструкции по ее использованию в зависимости от вида змеи и тяжести отравления.
Введение глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов;
Обезболивание;
Терапия нарушений гемостаза и синдрома ДВС;
Также по показаниям проводят антидифтерийные и противостолбнячные мероприятия;
Необходим осмотр хирурга для оценки состояния раны и окружающих тканей и возможного выполнения фасциотомии как при синдроме сдавления.
УТОПЛЕНИЕ
Утопление – асфиксия, возникающая вследствие полного погружения ребенка в водную среду.
Различают: истинное, сухое и синкопальное утопление.
Истинное утопление – аспирация больших количеств воды с последующими нарушениями газообмена на уровне альвеол при сохранении анатомической целостности органов дыхания. Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде.
Сухое утопление происходит из-за возникновения острого рефлекторного спазма гортани и может стать причиной острой асфиксии без аспирации воды или аспирации ее незначительного количества.
При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути на фоне резкого периферического сосудистого спазма.
У детей, в основном, встречается истинное и сухое утопление.
Температура воды также имеет значение. Утопление также классифицируется по утоплению в воде 200С и выше, 6 – 19оС, менее 5оС.
Симптомы:
Асфиксия;
Развитие ишемического инсульта в течение 24 часов после перенесенной асфиксии;
Гиперволемия в первые минуты утопления (при утоплении в пресной воде) , обусловленная всасыванием воды из желудка и легких в циркуляторное русло и интерстициальное пространство;
Гиповолемия в первые минуты после утопления (при утоплении в морской воде): переход жидкой части крови в альвеолы по градиенту концентрации;
В дальнейшем разница между утоплением в морской и пресной воде отсутствует;
Аспирация содержимого желудка (перенаполненный желудок);
Гипергликемия или гипогликемия.
Респираторные эффекты:
Быстрое развитие гипоксии и гиперкарбии, затем метаболического ацидоза;
Аспирация жидкости приводит к нарушению соотношения вентиляция/кровоток, что усугубляет гипоксию;
Действие воды на сурфактант приводит к ателектазированию и увеличению внутрилегочного шунтирования крови;
Вторичные ухудшения обусловлены продолжающейся потерей сурфактанта, пневмонией, баротравмой, ОРДС, недиагностированной аспирацией инородного тела.
Сердечно-сосудистая система:
Обычно развивается кардиогенный шок с уменьшенной сократимостью миокарда, увеличенной проницаемостью капиллярного русла, повышенным периферическим сосудистым сопротивлением.
Другие эффекты:
Ишемический инсульт;
Почечная недостаточность;
Печеночная дисфункция;
Желудочно-кишечные расстройства, включая возможность перфорации;
ДВС- синдром;
Отек мозга в течение 24-48 часов после утопления
Травма во время утопления (например, ЧМТ).
Общие принципы лечения:
Выполнение протокола ABCD;
Внимательное обследование функций внешнего дыхания (обязательная госпитализация), при неадекватности – интубация трахеи и вентиляция легких;
Использование высоких концентраций кислорода и положительного давления в конце выдоха;
Контроль за сердечным ритмом (брадикардия, асистолия при утоплении в теплой воде, желудочковые тахикардии – при утоплении в холодной воде);
Коррекция гипотермии (обогревающие одеяла, подогретые воздушно-газовые
смеси);
Коррекция электролитных и метаболических нарушений;
Поддержание нормальной температуры и глюкозы крови;
Противосудорожная терапия (бензодиазепины);
Избегать гиперволемии, гиповолемии;
Контроль за газовым составом крови, внутричерепным давлением;
КТ головного мозга, ЭЭГ в течение 36 часов при сохранении коматозного состояния.
ЭЛЕКТРОТРАВМА.
Электротравма – результат прохождения электрической энергии через ткани человеческого организма и превращения электрической энергии в тепловую во время данного прохождения.
Факторы тяжести повреждения:
Сила тока;
Сопротивление тканей (чем выше сопротивление, тем больше выделяется энергии при прохождении тока). Далее перечислены ткани организма в порядке снижения электрического сопротивления: костная, жировая, сухожилия, кожа, мышечная, кровь, сосуды, нервная.
Тип электрического тока ( переменный ток более опасен, чем постоянный в связи с возникновением апноэ и желудочковых фибрилляций);
Путь прохождения тока (остановка сердечной деятельности и дыхания возникает тем чаще, чем ближе контакт источника тока с грудной клеткой и областью сердца).
Удар молнией отличается от контактной электротравмы высокой интенсивностью, ультракороткой продолжительностью, в связи с чем остановка сердца возникает при минимальных повреждениях тканей.
Клинические признаки:
Тахиаритмии (включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию);
Асистолия;
Повреждение миокарда (тепловое повреждение, спазм коронарных артериол, миокардиальный спазм);
Дыхательные нарушения (тетаническое сокращение диафрагмы, нарушение функций дыхательного центра);
Травматические повреждения (тетанические сокращения скелетной мускулатуры, падения с высоты);
Ожоги (кожи и внутренних тканей);
Острая почечная недостаточность вследствие миоглобинурии или прямого повреждения током;
Геморрагии и тромбозы.
Первая помощь и лечение:
Удостовериться, что источник электрического тока не повредит спасателю;
Выполнение протокола ABCD;
Предупреждение последующих повреждений (удаление тлеющей одежды, иммобилизация, защита спинного мозга);
Респираторная поддержка;
Коррекция гиповолемии с учетом ожоговых повреждений. Потребность в инфузионной терапии у таких больных обычно больше, чем у обычных ожоговых пациентов и требует регулярного почасового мониторинга.
Проверить внутриклеточные ферменты миокарда для определения степени повреждения сердечной мышцы. Лечение сердечной недостаточности и аритмий по обычным протоколам;
Мониторинг возможного возникновения рабдомиолиза;
Хирургическое удаление некротизированных тканей и фиксация костных отломков.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.
Ожоги и отморожения – термические повреждения, обусловленные различными этиологическими факторами и формами повреждений (ожоги пламенем, химические ожоги, электрические ожоги, ошпаривание горячей жидкостью, вдыхание пламени, горячего пара, токсических продуктов горения, воздействие холодом).
Тяжесть термических поражений зависит от глубины и площади повреждения. Глубина повреждений подразделяется на следующие степени:
Поверхностные – повреждение эпидермиса, имеется покраснение, но нет пузырей;
Частично глубокие – определяется частичным повреждением дермы. Кожные покровы очень болезненные, розовые, покрыты пузырями.
Глубокие – полное повреждение эпидермиса и дермы, а также повреждение более глубоких структур. Кожа обычно обугленная или белая, безболезненная.
Степень термического поражения также зависит от площади. Процентное отношение пораженной поверхности к общей поверхности тела у детей можно определить по следующей таблице.
Часть тела
|
Процент от общей поверхности тела в зависимости от возраста
|
До 1 года
|
1 -11 лет
|
Старше 11 лет
|
Голова
|
18
|
13
|
9
|
Туловище (передняя поверхность)
|
18
|
18
|
18
|
Туловище (задняя поверхность)
|
18
|
18
|
18
|
Рука
|
9
|
9
|
9
|
Нога
|
14
|
16
|
18
|
Гениталии
|
1
|
1
|
1
|
Догоспитальный этап оказания помощи:
Немедленное прекращение воздействия источника повреждения, удаление тлеющей и стягивающей одежды, металлических предметов и драгоценностей;
Оценка витального статуса пациента, выполнение, если необходимо, реанимационного комплекса ABCD;
Наладить ингаляцию кислорода;
Поражение площадью 15% и более приводит к гиповолемии и шоковому состоянию, поэтому необходимо немедленно начать инфузионную терапию физиологическим раствором;
Обезболивание;
Укрыть пациента сухой чистой тканью. Ни в коем случае не использовать агрессивные местные согревающие или охлаждающие (в зависимости от вида термального повреждения) методы. Обработка пораженной кожи чистой водой комнатной температуры возможна только для удаления химических и физических агентов, вызвавших ожог. В дальнейшем кожа должна быть осушена и укрыта чистой сухой простыней или пеленкой;
Организация доставки в стационар.
Госпитальниый этап оказания помощи:
Оценка площади и глубины поврежденной поверхности;
Оценка респираторного статуса (возможный отек дыхательных путей, отравление продуктами горения и угарным газом). Требуется интубация трахеи у пациентов с признаками вдыхания горячего газа или химических паров (повреждение кожи лица, обугленные волосы, стридорозное дыхание, хрипы, слюна с копотью).
Установление венозного доступа (при шоковом состоянии центрального венозного доступа) с проведением инфузионной терапии. Для расчета инфузионной терапии используется формула Парклэнда: 4 мл х % поражения х массу тела в килограммах. Данный объем предназначен для введения в первые 24 часа, причем половина из этого объема вводится в первые 8 часов. По качеству в первые 24 часа после ожога используются кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера, раствор Рингер лактат).
Постановка назогастрального зонда и уретрального катетера;
Необходимо поддержание диуреза на уровне 1 мл/кг/час.
Поддержание гемодинамических показателей в пределах возрастной нормы;
Продолжить обезболивающую терапию вплоть до использование опиатов (морфин 0,1 -0,2 мг/кг в/в);
Необходимо помнить о необходимости проведения противостолбнячных мероприятий;
Антибактериальная терапия
|
|
|
Скачать 224 Kb.