Терминальные состояния
 Скачать 224 Kb.
|
|
ШОК Шок – это неадекватная доставка питательных веществ и кислорода, необходимых для удовлетворения метаболических нужд тканей организма. Клинические признаки: Диагностика шокового состояния у детей достаточно сложна, за исключением откровенной клиники гиповолемического шока с нитевидным пульсом, холодными и синюшными конечностями и серыми или мраморными кожными покровами. Тем не менее, компенсированный шок, при котором артериальное давление еще поддерживается на уровне, необходимом для конечной перфузии органов и тканей, зачастую плохо выявляется. Артериальное давление определяет пульсовое давление, которое является ответственным за перфузию в наиболее важных органах. В связи с этим установлены нормальные величины систолического давления у детей, при которых во всех органах и тканях осуществляется хорошая перфузия. Для новорожденных - 60 мм.рт.ст., для детей в возрасте до 1 года – 70 мм.рт.ст., для детей других возрастов – 70 + 2 х возраст в годах. В связи с этим дети с плохой перфузией и систолическим артериальным давлением ниже, чем приведенные цифры, определяются как дети в состоянии декомпенсированного шока. Кроме того, минутный объем кровообращения зависит от ударного объема сердца и от частоты сердечных сокращений. Поэтому, при снижении ударного объема сердечно-сосудистая система реагирует тахикардией. Но данный симптом не всегда показателен для диагностики шока, так как, во-первых, дети могут реагировать тахикардией на любые другие факторы (температура, боль, волнение), а во-вторых, у новорожденных детей компенсаторные возможности путем увеличения частоты сердечных сокращений ограничены, и быстро развивается брадикардия как результат тканевой гипоксии. В связи с этим, перфузия кожных покровов является достаточно значимым фактором. Так как кожа не является впрямую жизненно-важным органом, любое снижение в доставке кислорода к тканям ведет к перераспределению сердечного выброса в пользу жизненно-важных органов (головной мозг, сердце) и сразу же возникает обеднение перфузии кожных покровов. Признаком этого является холодная кожа и удлинение симптома белого пятна (время наполнения кожных капилляров после прижатия кожных покровов пальцем исследователя) свыше 5 секунд. Тем не менее, при распределительном шоке, при котором страдает периферическое сосудистое сопротивление, на ранних стадиях будет отсутствовать нарушения перфузии кожных покровов. В диагностике шока также помогает оценка функции других органов и систем. Гипоперфузия почек реализуется в абсолютном уменьшении диуреза (менее 1 мл/кг/час). Также уровень сознания отражает адекватность перфузии головного мозга. Виды шока:
Неотложная помощь. Догоспитальный этап:
Госпитальный этап:
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Под судорогами понимают непроизвольные мышечные сокращения, которые проявляются в виде приступов, длящихся от нескольких секунд до суток. Судороги у детей могут быть вызваны различными факторами. Судорожные состояния у детей можно разделить на несколько групп:
Ведущий механизм возникновения судорожного синдрома во многом зависит от причины, вызвавшей приступ, хотя главными составляющими являются гипоксия и отек мозга. Как правило, судороги у детей представляют собой внезапные приступы клонико-тонических непроизвольных и кратковременных сокращений скелетной мускулатуры, сопровождающихся потерей сознания. Обычно судорожный припадок начинается с тонической фазы, когда ребенок теряет контакт с окружающими, взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фокусируются вверх и вбок, потом припадок переходит в клоническую фазу, когда появляются мышечные подергивания. Состояние, при котором приступы судорог повторяются подряд один за другим и в промежутке между ними сознание не восстанавливается, принято называть судорожным статусом. Его опасность связана с развитием отека головного мозга циркуляторно-гипоксического генеза. Некоторые особенности имеют судороги у детей при спазмофилии (недостаток кальция вследствие гиперфосфатемии). Этот приступ отличают карпопедальный спазм (тонический спазм кистей и стоп), тоническая ригидность лицевой мускулатуры («рот карпа», «язвительное» лицо), ларингоспазм, приступы апноэ – судорога дыхательной мускулатуры на выдохе (наблюдается только у новорожденных), парестезии кистей и стоп. Интенсивная терапия судорожного синдрома у детей проходит по следующим направлениям: поддержание жизненно важных функций организма, непосредственно противосудорожная терапия, коррекция противосудорожной терапии в зависимости этиологии этого состояния. При лечении судорожного приступа у детей первые мероприятия должны быть выполнены по протоколу АВСД. Затем:
При обменных судорогах терапия проводится в следующем объеме:
При сохранении нарушений сознания вне приступа, наличии интоксикации (гипертермия, централизация кровообращения и др.) вероятной причиной судорог является острый инфекционный нейротоксикоз. При этом вводится дроперидол 0,25% 0,05 мл/кг, возможно введение барбитуратов (тиопентал натрия микроструйно 5 мг/кг час). Если, кроме гипертермии, никаких других симптомов интоксикации нет, ребенок восстанавливает сознание при прекращении приступного периода, то вероятнее всего имели место фебрильные судороги или эпилепсия. При этом противосудорожную терапию завершают жаропонижающими средствами (парацетамол). При упорных судорогах приходится продолжать ИВЛ с использованием недеполяризующих миорелаксантов (проведение на фоне противосудорожных средств). Основным препаратом для дальнейшей противосудорожной терапии у детей являются барбитураты (тиопентал-натрий, фенобарбитал). Также у детей используется вальпроаты как внутрь, так и внутривенно (при некупирующемся судорожном синдроме или судорожном статусе), карбамезепин при противопоказаниях для депакина (нарушение функции печени), финлепсин внутрь. Данные препараты являются программными препаратами лечения эпи-синдрома и эпилепсии у детей, в динамике корригируется их дозировка и сочетание (если это необходимо). ГИПЕРТЕРМИЯ Гипертермия или гиперпирексия – изменение температурного гомеостаза, вызванное неконтролируемым повышением теплопродукции или уменьшением теплоотдачи, либо нарушением гипоталамической терморегуляции. В отличие от лихорадки гипертермия не связана с заболеванием и служит проявлением перегревания организма вследствие различных причин. Является наиболее тяжелой температурной реакцией с повышением температуры до 400С (подмышечная впадина) и выше. Различают тепловой и солнечный удар, тепловой обморок, тепловые судороги, тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме, тепловое утомление, тепловой отек. Синдром гипертермии наиболее характерен для детей (чаще младшего возраста), что связано с искусственно создаваемыми данной возрастной категории детей условиями с ограничением теплоотдачи (излишне теплая одежда) или перегревании. Особенно чувствительны к таким условиям дети с детским церебральным параличом, адреногенитальным синдромом. Значительное повышение температуры приводит к нарушению деятельности всех органов и систем организма. Увеличенные некомпенсируемые потери жидкости с перспирацией приводят к гиповолемии, нарушению периферической микроциркуляции, резкому понижению тканевой перфузии и оксигенации. При длительно сохраняющейся гипертермии возникает снижение сердечного выброса, понижения артериального давления, что ведет к повреждению мозга, необратимых нарушениях функции его коры. Клиническая картина гипертермии: очень высокая температура (ректальная выше 400С), горячие на ощупь, бледные кожные покровы, неврологические нарушения вплоть до галлюцинаций, потери сознания и судорог. Очень важно учитывать анамнестические данные (продолжительность периода высокой температуры, объем потребляемой воды, наличие сопутствующих заболеваний). Интенсивная терапия: начинается немедленно с физических методов охлаждения:
Затем необходимо классифицировать клинический вариант гипертермии с помощью анамнестических данных. При перегрузке пресной водой в жарком климате (ребенок много пил пресную воду) и имеющихся мышечных спастических болях наиболее вероятен дефицит хлорида натрия, который необходимо купировать назначением его либо per os (в виде подсоленной воды), либо в/в инфузионно в дозе до 5 г/кг/ сут под контролем электролитов крови. При имеющемся ограниченном питьевом режиме во время перегрева с неврологическими нарушениями более всего вероятен тепловой удар в сочетании с обезвоживанием и отеком головного мозга. Медикаментозные средства назначают внутривенно. Для уменьшения озноба назначается диазепам 0,2-0,3 мг/кг. При спазме периферического сосудистого русла вводятся сосудорасширяющие средства (но-шпа в/в, в/м 0,1 мл/год жизни). В/в капельно: глюкозо-солевые растворы (5% глюкоза, раствор Рингера) со скоростью 20-30 мл/кг /час. Болевой синдром при гипертермии купируют неопиоидными анальгетиками (50% раствор анальгина 0,1 мл/на 1 год жизни). Необходимо назначение оксигенотерапии, а при тяжелой неврологической симптоматике в виде угнетения ЦНС до коматозного состояния – интубация трахеи и управляемая ИВЛ (интубация трахеи должна производиться без введения атропина). При нарушении центральной гемодинамики – инотропная поддержка (допамин). |