Лекция. Лекция А-Г №3 акушерство. Тип занятия Лекция 3 Тема Диагностика беременности. Методы исследования в акушерстве. Акушерский таз
 Скачать 0.86 Mb.
|
Общее объективное обследованиеПосле ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота. Кожные покровы при беременности могут иметь определенные особенности: пигментация лица, области сосков, белой линии живота, во второй половине беременности нередко появляются так называемые полосы беременности. Расчесы, гнойники на коже требуют специального обследования. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний. К объективным признакам бывшей беременности и родов относятся понижение тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие striae gravidarum. Обращают внимание на телосложение, возможные деформации скелета, так как они могут влиять на строение таза. Нарушения гормональной регуляции репродуктивной системы могут привести к недоразвитию молочных желез, недостаточной выраженности оволосения в подмышечной области и на лобке или, наоборот, чрезмерному оволосению на лице, нижних конечностях, по средней линии живота. У женщин возможны черты маскулинизации - широкие плечи, мужское строение таза. Следует оценить выраженность подкожной жировой клетчатки. Как алиментарное, так и эндокринное ожирение II-III степени неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов. Измеряют рост и определяют массу тела беременной. При определении массы тела следует учитывать не ее абсолютные значения, а индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается с учетом роста пациентки [масса тела в килограммах/(рост в метрах)2], который в норме составляет 18-25 кг/м2. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, у женщин высокого роста чаще бывает таз мужского типа. Осмотр живота в III триместре беременности позволяет выяснить отклонения от ее нормального течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала, при перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым, меняется форма живота и при узком тазе. Исследование внутренних органов (сердечно-сосудистая система, легкие, органы пищеварения, почки), а также нервной системы проводится по общепринятой в терапии системе. Акушерское обследованиеАкушерское обследование включает определение размеров матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского обследования зависят от срока беременности. В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищноабдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов. Исследование проводят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны; при исследовании на кровати под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность. С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала (рис. 5) бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.  Рисунок 5 – Влагалищные зеркала (А - створчатое, Б - ложкообразное, В - подъемник) При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную (рис. 6). У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности.  Рисунок 6 – Форма наружного зева шейки матки нерожавшей и рожавшей женщины После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно-абдоминальному исследованию (рис. 7). Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.  Рисунок 7 – Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 8) и высоту стояния дна матки (рис. 9) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с гестационными нормативами.  Рисунок 8 – Измерение окружности Рисунок 9 – Измерение высоты стояния дна живота матки В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении. Пальпация живота: Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий находится справа от беременного лица к ней. При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение для течения родов. Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки. Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода. При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда – Левицкого). Приёмы Леопольда-Левицкого — комплекс из четырех приемов наружного акушерского исследования, заключающихся в пальпации плода через переднюю брюшную стенку с целью определения положения, предлежания и позиции плода. Приемы с первого по третий выполняют стоя справа от беременного лица к ней, во время выполнения четвертого приема исследующий стоит лицом к ногам беременной. Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 10). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 10). Цель – определить вид, позицию плода, о которых судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек), а также тонус матки.  Рисунок 10 – Первый и второй приемы наружного акушерского исследования Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. По расположению спинки судят и о виде плода: спинка кпереди – переднй вид, спинка кзади – задний вид. В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно также определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования (рис.11). Цель – определить предлежащую часть. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы): головка пальпируется как крупная, плотная, часть, способная к бпллотированию, ягодицы – как крупная, мягкая часть, не способная к баллотированию. (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 11). Цель – определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз: над входом в малый таз, во входе или глубже, (где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).  Рисунок 11 – Третий и четвертый приемы наружного акушерского исследования Исследующий должен встать лицом к ногам беременной или роженицы и положить ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин, при этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой аккуратно производят толчок в области правой половины головки, при этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу. С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д. При головном предлежании также определяют глубину расположения головки. Для этого при четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 12). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза. Если головка плода расположена в полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается.  Рисунок 12 – Определение степени вставления головки плода в малый таз: головка плода над входом в малый таз; во входе в малый таз малым сегментом; во входе в малый таз большим сегментом Аускультация. Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом, его широкую воронку прикладывает к животу женщины. При аускультации определяются сердечные тоны плода, кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих по боковым стенкам матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы. Сердечные тоны плода дают представление о состоянии плода. Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа – при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается выше пупка (рис 13).  Рисунок 13 – Выслушивание сердечных тонов при второй позиции переднем виде затылочного предлежания и при второй позиции переднем виде тазового предлежания При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Основные аускультативные характеристики сердцебиения плода: Частота Ритмичность Ясность (звучность). Частота ударов в норме - 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Стандартные лабораторные методы исследования в акушерстве Комплекс обязательного лабораторного обследования включает трехкратное (в каждом триместре) исследование крови: Определение основных групп крови (А, В, О) и резуспринадлежности4 Общий (клинический) анализ развернутый; Анализ б/х (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин; Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – количество Tr, ВСК, ДК, агрегация Tr, АЧТВ, фибриноген, ПТВ; А/т к бледной трепонеме, M, G к ВИЧ-1 и ВИЧ2, вирусу краснухи, к токсоплазме, антигену вирусного гепатита B и С. У женщин с резус-отрицательной кровью проводится обследование отца ребенка на групповую и резус- принадлежность (однократно) и исследование крови на резус- антитела (при резус- положительной принадлежности отца ребенка) - 1 раз в месяц. В сроках 10-13 недель 6 дней и 16-20 недель 6 дней проводится исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода. Исследование мочи: при первом обращении – общий анализ мочи и далее анализ мочи на белок при каждом посещении. После 14 недель всем беременным женщинам однократно выполлняется посев средней порции мочи для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 105 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов). Исследование отделяемого женских половых органов: всем беременным проводится микроскопическопия на гонококк и грибы рода кандида. В группе риска по инфекциям проводится комплекс исследований на инфекции: микробиология на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам; микроскопия на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; ПЦР на Chlamidia trachomatis. |