Лекция. Лекция А-Г №3 акушерство. Тип занятия Лекция 3 Тема Диагностика беременности. Методы исследования в акушерстве. Акушерский таз
 Скачать 0.86 Mb.
|
Инструментальные методы исследования в акушерствеОсновными инструментальными методами исследования в акушерстве являются ультразвуковое исследование органов малого таза (плода) и кардиотокография (КТГ). В ранние сроки беременности УЗИ позволяет провести оценку жизнедеятельности эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности, во II и III триместрах беременности – провести измерение размеров плода, оценить его соответствие гестационному сроку, определить предполагаемую массу, провести его функционульную оценку. В сроки беременности беременности11-14 нед, 18-21 нед. и 30-34 недели проводится скрининговое УЗИ для исключения аномалий и/или пороков развития и нарушений его жизнедеятельности. В сроке беременности 33 и более недель УЗИ дополняется допплерометрией, т.е. исследованием состояния кровотока в сосудах матки, плаценты, пуповины и сосудах плода. Сердечная деятельность является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки помимо аускультации с помощью акушерского стетоскопа, используют электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и кардиотокографию (прямую и непрямую). В практической работе наиболее часто используют непрямую кардиотокографию, которая представляет собой регистрацию изменений интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, преобразующихся в изменения ЧСС, которые отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения с последующей расшифровкой результатов. Помимо выше указанных инструментальных методов исследования в акушерской практике применят инвазивные методы исследования. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, позволяющий оценить цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Амниоцентез – операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследования. Результаты позволяют судить о состоянии плода. Кордоцентез – получение крови из вены пуповины путем внутриутробной пункции под ультразвуковым контролем для диагностики врожденной и наследственной патологии, внутриутробного инфицирования, гипоксии, анемии при иммуноконфликтной беременности, заменного переливания крови плода. Биопсия (аспирация) ворсин хориона – получение клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования и определения хромосомных и генных аномалий (в т. ч. определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма, определения пола плода). Фетоскопия – Непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость для выявления врожденной и наследственной патологии. Акушерский таз Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов. Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 14).  Рисунок 14 - Женский таз. А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 - прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 - поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 - косые размеры плоскости входа в малый таз Полость малого таза – пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки седалищные кости. Эта полость имеет форму усеченного цилиндра. Передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза меньше задней, обращенной к крестцу. Такая форма полости малого таза обусловливает неодинаковую форму и размеры ее различных отделов, которыми являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазу различают плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода (таб. 1). Таблица 1
Плоскость входа - граница между большим и малым тазом, которая проходит через алый верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа: прямой размер – наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца; этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera) и составляет 11 см. поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон – составляет 13,5 см. правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка, каждый из косых размеров равен 12 см. Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков – серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга. Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см. Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму. Прямой размер узкой части – расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцовокопчикового сочленения, равен 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см. Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика. Прямой размер плоскости выхода – расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика – равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см. Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см. Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 15). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза. Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза – пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 16). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.   Рисунок 15 – Проводная ось малого Рисунок 16 – Угол наклонения таза таза: 1 - симфиз; 2 - крестец; 3 - истинная конъюгата Определение размеров таза представляется чрезвычайно важным, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Процесс измерения таза называют пельвиометрией. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Исследующий становится справа от беременного лица к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и III пальцы держали пуговки. шкала с делениями была обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, по шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют 4 поперечных размеры таза – distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и один прямой размер - conjugata externa. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см (рис. 16, а). Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей: после измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см (рис. 16, б). Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис. 16, в). Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. Conjugata externa – наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис.16, г).   Рисунок 16 – Измерение размеров таза. А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В- Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают коэфициент поправки на толщину костей. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей, толщина костей и мягких тканей у женщин различна. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 17, а). Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.    Рисунок 17 – а – Измерение диагональной конъюгаты, б – прямого размера выхода таза, в – поперечного размера выхода таза Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева (см. ниже). Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 17, б). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть толщину тканей 1,5 см. В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см. Поперечный размер выхода – расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей – измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 11,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 17, в). В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°. При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним относятся: расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны и наоборот; расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхних остей; расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передне-верхних остей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (ОЛС) беременной (рис. 18). На основании полученного результата рассчитывают индекс Соловьева (ИС), который равен 1/10 ОЛС. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза. На основании ИС получают коэффициент поправки на толщину костей: при ИС 1,5 – это 9 см, при ИС 1,4 и менее – 8 см, при ИС 1,6 и более – 10 см.  Рисунок 18 – Измерение окружности лучезапястного сустава Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней – крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 19). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный и поперечный размер составляет 11 см.  Рисунок 19 – Ромб Михаэлиса Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменно-уведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посещении. После получения результатов обследования: 1) определяется принадлежность беременной к той или иной группе с учетом факторов риска по: невынашиванию; развитию преэклампсии, эклампсии; фетоплацентарной недостаточности (задержке развития плода); кровотечению; инфекционным осложнениям материнскому травматизму; материснкой и перинатальной заболеваемости и смертности. Женщин с первой группой и резус-отрицательной кровью относят в группу риска по рпзвитию изоиммунного конфликта. 2) составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных технологий обследования матери и плода. Дополнительные данные последующих осмотров и исследований фиксируются в карте при каждом посещении беременной. В форме № 111/у, врач/акушерка/фельдшер отражает состояние женщины во время каждого визита, заполняет гравидограмму (графическое отображение высоты дна матки) при каждом посещении, начиная со срока 20 недель. При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается росто-весовой показатель беременной в зависимости от характера телосложения (подсчитать ИМТ). Форма № 111/у хранится в кабинете врача акушера-гинеколога в картотеке. Форма № 113/у выдается беременной при первом посещении и находится у нее на руках в течение всей беременности для предъявления по месту наблюдения и в другие медицинские организации. В картотеке отдельно выделяются карты беременных, подлежащих патронажу, находящихся на стационарном лечении, временно выбывших и родивших. Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение 3 дней после назначенной даты, подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой или фельдшером (в сельской местности), которые должна иметь при себе тонометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посещения заносятся в форму № 111/у и форму № 113/у. По показаниям – патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом. К патронажу беременных с факторами риска привлекаются участковые терапевты, врачи общей практики, участковые педиатры и медицинские сестры. Вопросы для самоконтроля Значение раннего определения факта и срока беременности Диагностика ранних сроков беременности Определение срока беременности Определение предполагаемой даты родов Особенности сбора анамнеза в акушерстве Общее объективное обследование беременной Акушерское обследование в первом триместре Обследовании беременной во II-III триместрах беременности Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки над лоном Приемы Леопольда – Левицкого Аускультация плода. Основные аускультативные характеристики сердцебиения плода Стандартные лабораторные методы исследования в акушерстве Инструментальные методы исследования в акушерстве Акушерский таз: строение, внутренние и наружные размеры, методика измерения, расчет истинной конъюгаты Группы риска Оформление медицинской документации Перечень рекомендуемой литературы и интернет ресурсов Основная Славянова, И.К. Акушерство и гинекология/ И.К. Славянова. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2020. - 573 с. – (Среднее медицинское образование). Акушерство: руководство к практическим занятиям: учеб. Пособие/ М.В. Дзигуа, А.А. Скребушевская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Дополнительная Славянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. -11-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2015. - 395 с.: ил. – (СМО). Славянова, И.К. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. - 9-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2018. - 395 с.: ил. – (Среднее медицинское образование) Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (с изм. и доп.) //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф. Интернет ресурсы 1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http://www.minzdravsoc.ru) Электронно-библиотечная система «КнигаФонд» http://www.knigafund.ru Электронно-библиотечная система «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru Научная электронная библиотека http://elibrary.ru Медицинская электронная библиотека http://meduniver.com/Medical/Book/ Медицинский информационно-поисковый сайт «МЕДНАВИГАТОР» http://www.mednavigator.ru/ Электронная медицинская библиотека. Электронные версии медицинской литературы http://www.booksmed.com/ |