|
|
тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз у взрослых
Выполнила: 5-020 ОМ Әбілқасым Фатима Проверила :Газалиева Ш.М
Тема : Тиреотоксикоз у взрослых
НАО МУК Медицинский Университет Караганды
Кафедра семейной медицины
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года
План - Определение
- Классификация
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Показания для госпитализации
Тиреотоксикоз - Тиреотоксикоз (гипертиреоз) –этоклинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов (ТГ)в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.
- "Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса,Базедова)" представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия).
- Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым зобом возникает вследствие развития функциональной автономии узла ЩЖ. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют ТГ в избыточном количестве.
Классификация:
1) Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ: · болезнь Грейвса (БГ); · токсическая аденома (ТА); · йод-индуцированный гипертиреоз; · гипертиреоидная фаза аутоиммунноготиреоидита (АИТ); · ТТГ - обусловленный гипертиреоз. − ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; − синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам). · трофобластический гипертиреоз. 2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ: · метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны; · хоринонэпителиома. 3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ: · медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ); · тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит.
Степень зоба
|
Характеристика
|
0
|
Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого
|
I
|
Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден
|
II
|
Зоб пальпируется и виден на глаз
|
Таблица 2.Классификация размеров зоба [3,4]:
Форма тиреотоксикоза
|
Патогенез тиреотоксикоза
|
Болезнь Грейвса
|
Тиреостимулирующие АТ
|
Тиреотоксическая аденома ЩЖ
|
Автономная секреция тиреоидных гормонов
|
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза
|
Автономная секреция ТТГ
|
Йод-индуцированный тиреотоксикоз
|
Избыток йода
|
АИТ (хаситоксикоз)
|
Тиреостимулирующие АТ
|
Подострый тиреоидит де Кервена
|
Деструкция фолликулов и пассивное поступление тироидных гормонов в кровь (каллоидоррагия)
|
Медикаментозный тиреотоксикоз
|
Передозировка тиреоидных препаратов
|
Т4 и Т3-секретирующая тератома яичника
|
Автономная секреция тиреоидных гормонов опухолевыми клетками
|
Опухоли, секретирующие ХГЧ
|
ТТГ-подобное действие ХГЧ
|
Мутации ТТГ-рецептора
|
Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами
|
Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцева
|
Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами
|
Синдром резистентности к гормонам ЩЖ
|
Стимулирующее влияние ТТГ на тиреоциты в связи с отсутствием «обратной» связи
|
Таблица 3. Классификация и патогенез тиреотоксикоза[3,4]:
Диагностические критерий - Жалобы на: · нервозность; · потливость; · сердцебиение; · повышенную утомляемость; · повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание; · общую слабость; · эмоциональную лабильность; · одышку; · нарушение сна, иногда бессонницу; · плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды; · диарею; · дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век; · нарушения менструального цикла.
Диагностические критерии - В анамнезе: · наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы; · частые острые респираторные заболевания; · локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит). Физикальное обследование [5]: · увеличение размеров ЩЖ; · нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии); · нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия); · нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста); · нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, боли в животе, усиленная перистальтика); · глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх).
Лабораторные исследования
Тест*
|
Показания
|
ТТГ
|
Снижен менее 0,1мМЕд/л
|
Свободный Т4
|
Повышен
|
Свободный Т3
|
Повышен
|
АТ к ТПО, АТ к ТГ
|
Повышены
|
АТ к рецептору ТТГ
|
Повышены
|
СОЭ
|
Повышен при подостром тиреоидите де Кервена
|
Хорионический гонадотропин
|
Повышен при хориокарциноме
|
Таблица 4. Лабораторные показатели при тиреотоксикозе:
Инструментальные исследования
Метод исследования
|
Примечание
|
УД
|
УЗИ
|
Определяется объем и эхоструктура ЩЖ. При БГ: диффузное увеличение объема ЩЖ, эхогенностьЩЖ равномерно снижена, эхоструктура однородная, кровоснабжение усилено. При АИТ:неоднородностьэхогенности. При МУТЗ: образования в ЩЖ. При раке ЩЖ: гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация.
|
В
|
Сцинтиграфия ЩЖ. Используется изотоп технеция 99mTc, I123, реже I 131
|
При БГ отмечается повышение и равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. При деструктивномтироидите (подострый, послеродовый) захват радиофармпрепарата снижен. Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»
|
А
| | |
Сцинтиграфия ЩЖ показана при МУТЗ, если уровень ТТГ ниже нормы, или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба
|
В
| | |
В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при МУТЗпоказана даже если уровень ТТГ находится в области нижней границы нормы
|
С
|
Компьютерная томография
|
Данные методы помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода
|
В
|
Магнитно-резонансная томография
| | |
Рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода
| | |
ТАБи цитологическое исследование
|
Проводятся при наличии узлов в ЩЖ. Пункционная биопсия показана при всех пальпируемых узловых образованиях; риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе. При новообразованиях ЩЖ выявляются раковые клетки. При АИТ -лимфоцитарная инфильтрация.
| |
Таблица 5. Инструментальные исследования при тиреотоксикозе:
Диагностический алгоритм Лечение - Немедикаментозное лечение: · Режим: зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце. · Диета: до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза. Следует исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза.
Перечень основных лекарственных средств:
Фармакологическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения
| |
Уровень доказательности
|
Антитиреоидноесредство
|
Тиамазол H03BB02
|
Таблетки по 5 и 10 мг внутрь, суточная доза 10-40 мг (1-3 приема)
| |
В
| | |
Пропилтиурацил* H03BA02
|
Таблетки по 50 мг внутрь, суточная доза 300-400 мг (на 3 приема)
| | |
β–адреноблокаторы
| | | | |
Неселективные (β1, β2)
|
Пропранолол C07AA05
|
Перорально 10-40 мг 3-4 раза в день
|
В
| |
Кардиоселективные (β1)
|
Атенолол C07AB03
|
Таблетки внутрь, 25-100 мг 1-2 раза в день
|
В
| |
Таблица 9.Препараты, применяемые для лечения БГ:
Время диагностики
|
Особенности ситуации
|
Рекомендации
|
БГ, диагностированная во время беременности
|
БГ, диагностированная в первом триместре
|
Начать прием Пропилтиоурацила*. Измерить титр АТ к рТТГ, если повышен – повторить в сроке 18-22 нед и 30-34 нед. Если необходима тироидэктомия – оптимальный срок второй триместр.
| | |
БГ, диагностированная после первого триместра
|
Начать прием тиамазола. Измерить титр АТ к рТТГ, если повышен – повторить в сроке 18-22 нед и 30-34 нед. Если необходима тироидэктомия – оптимальный срок второй триместр.
|
БГ, диагностированная до беременности
|
Принимает тиамазол
|
Перевести на Пропилтиоурацил* или отменить тиреостатики, как только подтвердился тест на беременность. Измерить титр АТ к рТТГ, если повышен – повторить в сроке 18-22 нед и 30-34 нед.
| | |
В ремиссии после отмены тиреостатиков.
|
Определить функцию ЩЖ, чтоб подтвердить эутиреоз. Титр АТ к рТТГ не измерять.
| | |
Получила радиойодтерапию или проведена тироидэктомия
|
Измерить титр АТ к рТТГ в первом триместре, если повышен – повторить в сроке 18-22 нед
|
Таблица 9. Лечение болезни Грейвса у беременных [6]:
ЛС
|
Доза
|
Комментарии
|
Пропилтиоурацил*
|
500-1000 мг одномоментно, далее 250 мг каждые 4 часа
|
Блокирует синтез тиреоидных гормонов
|
Тиамазол
|
60-80 мг, далее 20 мг каждые 4 часа
|
Блокирует конверсию Т4 в Т3 и синтез тиреоидных гормонов
|
Пропранолол
|
60-80 мг каждые 4 часа
|
В больших блокирует конверсию Т4 в Т3
|
Раствор Люголя
|
8 капель (0,25 мл или 250 мг) внутрь каждые 6 часов
|
1.Не назначать раньше чем, через 1 час после применения тиреостатиков 2. Блокирует синтез тиреоидных гормонов 3. Блокирует выделение тиреоидных гормонов
|
Концентрированный раствор йодида калия
|
5 капель каждые 6 часов
| |
Гидрокортизон
|
300 мг внутривенно одномоментно, далее 100 мг каждые 8 часов
|
Профилактика надпочечниковой недостаточности
|
Таблица 11. Лечение тиреотоксического криза [6]:
Хирургическое вмешательство[3-5]: - 1) Тиреоидэктомия: Показания: · рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес; · большой зоб (более 40 мл); · наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА); · загрудинный зоб; · непереносимость тиреостатиков; · отсутствие комплаентности пациента; · тяжелая эндокринная офтальмопатия; · наличие АТ к р ТТГ после 12-18 мес консервативного лечения.
Дальнейшее ведение: - После терапии радиоактивным йодом I13 1прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ - каждые 3-6 мес. Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 мес после лечения, при его выявлении необходимо немедленно назначить левотироксин. После тиреоидэктомии по поводу БГ рекомендуется: · отменить прием антитиреоидных препаратов и ẞ-адреноблокаторов; · начать прием левотироксина в суточной дозе, соответствующей массе тела пациента (1,6-1,8 мкг/кг), через 6-8 нед после начала приема левотироксина определить уровень ТТГ и при необходимости провести коррекцию дозы (прием левотироксина является пожизненной заместительной терапией, определение уровня ТТГ следует проводить не реже 2-3 раз в год); · в первые дни после операции необходимо определить уровень кальция (предпочтительно - свободного кальция) и ПТГ и, при необходимости, назначить препараты кальция и витамина D.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ - Показания для плановой госпитализации: · впервые выявленный тиреотоксикоз; · декомпенсация тиреотоксикоза; · проведение радиойодтерапии; · хирургическое лечение (тироидэктомия). Показания для экстренной госпитализации: · тиреотоксический криз.
|
|
|
Скачать 357.1 Kb.