оперативка 1. Топографическая анатомия
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Кровоснабжается Ж. п. из желчно-пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены Ж. п. (v. v. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений Ж. п.; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы из Ж. п. совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п., в воротах печени, вдоль общего желчного протока. Жёлчные протоки (ductus biliferi) — система протоков, отводящих желчь из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Различают внутрипеченочные Ж. п. и внепеченочные, к которым относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в результате слияния правого и левого печеночных протоков, отводящих желчь из обеих долей печени. Пузырный проток начинается от шейки желчного пузыря и сливается с общим печеночным протоком, формируя общий желчный проток. Последний подразделяют на 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, ретропанкреатическую и интрамуральную, которая открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеровом соске), образуя общее устье общего желчного и панкреатического протоков — печеночно-поджелудочную ампулу. Эти особенности анатомии общего Ж. п. обусловливают возможность сдавления его с развитием обтурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска. Желчные протоки иннервируются ветвями печеночного нервного сплетения. Кровоснабжение осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену. Лимфатический отток направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль воротной вены, которые тесно связаны с лимфатическими путями желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Желчь в Ж. п. перемещается в результате секреторного давления печени, моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и тонуса стенок Ж. п. 46.Топографо-анатомическая сущность портальной гипертензии и её оперативное лечение. 47. 48.Топография желудка. Желудок (ventriculus, gaster) — полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание. Ж. находится в эпигастрии. Он состоит из двух стенок — передней и задней, которые, соединяясь, образуют два края — большую и малую кривизну; имеет два отверстия — входное (кардиальное) на уровне Х—XI грудных позвонков, и выходное (отверстие привратника) на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. В желудке выделяют 4 части: кардиальную (кардию), прилежащую к кардиальному отверстию; следующую за ней — дно (свод) в виде обращенного кверху купола, расположенного выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие; тело — самую большую часть Ж., заключенную между дном и привратниковой (пилорической) частью; последняя включает привратниковую пещеру (в клинике называется антральным отделом) и канал привратника, имеющий сфинктер и непосредственно переходящий в двенадцатиперстную кишку. Передняя стенка желудка в области кардии, дна и тела примыкает к диафрагме, в области малой кривизны — к левой доле печени. Задняя стенка соприкасается с брюшной частью аорты, поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и надпочечником, диафрагмой и поперечной ободочной кишкой. Позади Ж. находится сальниковая сумка. В процессе пищеварения Ж. меняет форму и размеры, вследствие чего объем его у взрослого человека варьирует от 11/2 до 4 л. Внутренняя поверхность Ж. образует ветвящиеся, продольно расположенные складки, которые исчезают при растяжении органа. Кровоснабжение малой кривизны Ж. осуществляется ветвями чревного ствола (левая желудочная артерия) и общей печеночной артерии (правая желудочная артерия). Большую кривизну Ж. снабжают кровью ветви гастродуоденальной артерии (правая желудочно-сальниковая артерия) и селезеночной артерии (левая желудочно-сальниковая артерия), дно — короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Упомянутые артерии анастомозируют между собой, образуя артериальное кольцо. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в воротную вену. Отток лимфы происходит в желудочные, желудочно-сальниковые и пилорические лимфатические узлы. Иннервация Ж. осуществляется чревным сплетением (симпатическая иннервация) и ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация). 49.Топография двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой. Спереди Д. к. прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. У новорожденных Д. к. обычно имеет кольцевидную, у взрослых — V-образную, С-образную, складчатую или неправильную форму. Длина ее у взрослого человека 27—30 см, емкость — 150—250 мл. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части. Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, длину до 3—4 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы.Нисходящая часть, длина которой 9—12 см, почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба. В просвет Д. к. в этой части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, проходит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. Восходящая часть длиной 6—13 см переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части Д. к. с трех сторон покрыта брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть постепенно вновь занимает интраперитонеальное положение. С поджелудочной железой Д. к. соединена гладкими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, с печенью — печеночно-дуоденальной связкой. Kровоснабжение Д. к. осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий — ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, анастомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, поясничные лимфатические узлы. Источниками иннервации Д. к. являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). 50.Топография панкреас – голотопия, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Хирургические доступы. Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, имеет вид уплощенного постепенно суживающегося тяжа, в котором различают три отдела: головку, тело и хвост. Головка — самая широкая часть органа (3—7,5 см); она расположена справа от позвоночника во внутреннем изгибе двенадцатиперстной кишки. Тело П. Ж. шириной 2—5 см помещается впереди и несколько левее позвоночника, имеет заднюю, переднюю и нижнюю поверхности. Хвост — наиболее узкая часть железы (0,3—3,4 см) — достигает ворот селезенки. В толще П. ж. от хвоста до головки проходит проток поджелудочной железы, который, сливаясь с общим желчным протоком (реже самостоятельно), проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Иногда встречается добавочный проток П. ж., также впадающий в двенадцатиперстную кишку. Позади головки П. ж. расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток, позади тела находятся брюшная часть аорты, лимфатические узлы, часть чревного сплетения, вдоль тела проходит селезеночная вена, за хвостом лежат часть левой почки, почечные артерия и вена, левый надпочечник. Спереди расположен желудок, отделенный от П. ж. сальниковой сумкой. Кровоснабжение головки П.ж. осуществляется передними и задними панкреатодуоденальными артериями (ветвями общей печеночной артерии) и нижней панкреатодуоденальной артерией, исходящей из верхней брыжеечной артерии, тело и хвост — панкреатическими ветвями селезеночной артерии. Венозный отток происходит через селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, левую желудочную вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфа оттекает в панкреатодуоденальные, панкреатические, пилорические и поясничные лимфатические узлы. Иннервируют П. ж. нервы, идущие от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также ветви блуждающего нерва. Неблагоприятно для хирурга топографоанатомическое положение поджелудочной железы. Железа располагается в глубине брюшной полости, перед вторым поясничным позвонком и окружена жизненно важными образованиями. По срединной линии между поджелудочной железой и позвоночником проходит брюшная аорта, от которой, непосредственно под верхним краем поджелудочной железы, отходит чревная артерия (tr. coeliacus) и немного дальше книзу, позади поджелудочной железы — верхняя брыжеечная артерия. На правой стороне аорты проходит вверх нижняя полая вена. Из верхней брыжеечной артерии, там, где она выходит по нижнему краю поджелудочной железы и достигает нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduo-denalis inf.) и непосредственно под ней (иногда — над ней) средняя артерия ободочной кишки (а. colica media). Доступы Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы. 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы. Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные. Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями): 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы. 51.Топография тонкой кишки. Протяженность двенадцатиперстной кишки составляет 20 см, тощей — 100-110 см и подвздошной — 150-160 см. Тоще-подвздошный сегмент кишечника простирается от связки Трейтца (складка брюшины на уровне соединения двенадцатиперстной и тощей кишки) до илеоцекального клапана. Тощая кишка больше и толще, чем подвздошная, и обладает только 1-2 сосудистыми аркадами в противоположность подвздошной, имеющей 4-5. Тонкая кишка скреплена брыжейкой, где расположены кровеносные и лимфатические сосуды. Брыжейка расположена по косой линии, слева от II поясничного позвонка до правого крестцового сустава, где проходит I крестцовый нерв. Брыжейка обычно очень подвижное образование. Верхняя мезентериальная артерия осуществляет кровоснабжение тощей и подвздошной кишки, вплоть до проксимального сегмента поперечно-ободочной кишки. Васкулярные аркады брыжейки обеспечивают кровоснабжение коллатералей. Вены расположены параллельно артериям и впадают в верхнюю мезентериальную вену, которая соединяется с селезеночной веной позади поджелудочной железы и образует портальную вену. Лимфатический дренажосуществляется млечными сосудами кишечной стенки через мезентериальные узлы в верхние мезентериальные узлы, которые открываются в лимфатическую цистерну и в итоге — в грудной лимфатический проток. Складки слизистой оболочки образуют поперечные циркулярные складки, расположенные по окружности. Иннервацияпредставлена парасимпатической системой (блуждающий нерв, чревные ганглии) и стимулирует секрецию и сократительную способность. Висцеральные (симпатические) нервные волокна через чревный пучок модулируют секрецию и сократительную способность стенки кишки и сосудов, а также осуществляют болевую афферентацию. 52.Топография толстой кишки и аппендикса. Длина толстой (ободочной) кишки варьирует от 90 до 150 см. Слепая кишка самая широкая и имеет диаметр, равный 7,5-8,5 см. Сигмовидная кишка — самая узкая, ее диаметр 2,5 см. Согласно закону Лапласа (Т = PR), слепая кишка наиболее вероятно подвержена разрыву при дистальной обструкции. Волокна наружной продольной мышцы собраны в три отдельных пучка, которые начинаются в червеобразном отростке и заканчиваются в прямой кишке. Гаустры толстой кишки представляют собой вздутия в виде мешков или наружных карманов. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишка расположены мезоперитонеально; поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка, а также слепая кишка — интрапери-тонеально. Сальник прикреплен к поперечной ободочной кишке. Вся правая половина толстой кишки до середины поперечной ободочной кишки кровоснабжается следующими артериями, отходящим от основного ствола верхней брыжеечной артерии: 1) подвздошно-ободочной, 2) правой ободочной, 3) средней ободочной. Участок от середины поперечной ободочной кишки до верхнего отдела прямой кишки питают ветви нижней брыжеечной артерии: 1) левая ободочная, 2) сигмовидная и 3) верхняя прямокишечная. По нижней брыжеечной вене в воротную вену оттекает кровь от прямой кишки, сигмовидной и нисходящей ободочной; в нее впадает селезеночная вена. Другие вены сопутствуют артериям. Верхняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной, образуя портальную вену. Лимфатические сосуды берут начало в подслизистом и мышечном слоях слизистой оболочки, расположены параллельно артериям. Симпатические нервы ингибируют, а парасимпатические стимулируют. Прямая кишка расположена от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия (ануса) и имеет протяженность 12-15 см. Передний карман тазовой брюшины имеет глубину 6-8 см, задний — 12-15 см. Клапаны Хаустона отличает слизистая оболочка, покрытая складками. Фасция Вальдейера является пресакральной, фасция Денонвиллье образует перегородку между прямой кишкой и мочевым пузырем или прямой кишкой и влагалищем. Дно полости таза представлено мышцей, поднимающей анус. Длина анального канала, расположенного от дна полости таза до границы ануса, составляет 4 см. Зубчатая линия — это слизисто-кожное соединение, над ним находится переходная зона, включающая различные виды эпителия: сквамозный, кубический/ цилиндрический. Внутренний сфинктер заднего прохода — это кольцевой слой гладкой мускулатуры вокруг заднего прохода, который обычно непроизвольно находится в сокращенном состоянии (расслабляется во время акта дефекации — опорожнения прямой кишки). Наружный сфинктер заднего прохода состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и сокращается произвольно, разделяется на три части. |