оперативка 1. Топографическая анатомия

• Название: Топографическая анатомия
• Анкор: оперативка 1.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: оперативка 1.docx
• Тип: Документы; #6253
• страница: 10 из 25

Верхняя ректальная артерия служит окончанием нижней брыжеечной, Средние ректальные артерии отходят от внутренней подвздошной, а нижняя ректальная — от пудендальной. Вены расположены параллельно артериям, дренируются в портальную вену (верхний и средний отделы прямой кишки) и в системный кровоток (нижний отдел прямой кишки и анус). Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела — в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы. Подчревные нервы, имеющие симпатические нервные волокна, иннервируют прямую кишку, мочевой пузырь, половые органы. Парасимпатическая иннервация представлена нервными волокнами, выходящими из крестцового сплетения (nervi erigentes). Повреждение нервного сплетения, локализованного вокруг предстательной железы, может привести к импотенции.

Червеобразный отросток.

Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы. Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

53.Топография забрюшинного пространства.

Глубже мышц латерального и медиального отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis), являющаяся частью общей круговой фасции живота fascia endoabdominalis. В латеральном отделе области она покрывает переднюю (глубокую) поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди m. quadratus lumborum. Здесь эта фасция называется fascia quadrata. Между ней и квадратной мышцей проходят вверху в косом направлении п. subcostalis, а внизу nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Ближе к позвоночнику fascia endoabdominalis переходит на m. psoas major — здесь она называется fascia psoatis.

Клетчатка, заключенная во влагалище квадратной мышцы поясницы и большой пояс яичной мышцы, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы гной может спуститься на бедро и достигнуть места прикрепления этой мышцы к малому вертелу (припухлость на передне-внутренней поверхности бедра).

Fascia quadrata и fascia psoatis образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis и lateralis. Выше этих сухожильных дуг между поясничной и реберной частью диафрагмы имеется щелевидный промежуток треугольной формы, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо или совсем отсутствуют, a fascia endoabdominalis и fascia endothoracica разрыхлены. Это самое слабое место в диафрагме называется trigonum lumbocostale (иначе — отверстием Бохдале-ка). Кроме того, в этом месте забрюшинная клетчатка почти вплотную подходит к плевре и заплевральной клетчатке, и, следовательно, гнойный воспалительный процесс может переходить с забрюшинной клетчатки на плевру.

Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади) расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis). Последняя является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства.

Насколько велико значение этого слоя клетчатки, видно из следующего. Известен .лучай, когда на почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой. Затем здесь сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся вЪодвздошно-паховых областях с пред-брюшинной клетчаткой и далее — забрюшинной клетчаткой правой половины живота. Вследствие этого кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и, распространяясь кверху, достигло отверстия Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и ребер. В результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были отслоенная плевра и внутригрудная фасция, а внутри мешка было кишечное содержимое.

Забрюшинная клетчатка нередко служит местом образования забрюшинных гематом, возникающих при закрытой травме живота в результате повреждения сосудов забрюшинного пространства. В этом пространстве могут скопляться значительные количества крови (до 3,5 л).

Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю; это место примерно соответствует латеральному краю colon ascendens и descendens.

У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два листка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называется fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю поверхность и называется fascia prerenalis. Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая называется наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia renalis. У нижнего полюса почки передний и задний листки этой капсулы связаны между собой перемычками, которые укрепляют капсулу снизу и тем самым до известной степени способствуют удержанию почки на месте. Передний листок образует дупликатуру, в которой заключен надпочечник.

Книзу от почки fascia retroperitonealis образует футляр для мочеточника с окружающей его клетчаткой. У позвоночника забрюшинная фасция вплетается во влагалище крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, почечные сосуды). Вверху она теряется в клетчатке между диафрагмой и печенью, а внизу — в клетчатке малого таза.

Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два отдела: 1) задний, в клетчаточной массе которого (textus cellulosus retroperitonealis) располагаются аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного протока, лимфатические узлы; 2) передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой.

Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой забрюшинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник и называется paranephron (околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки — сарsula adiposa renis) и paraureterium (околомочеточниковая клетчатка). Paranephron и paraureterium составляют совершенно обособ-нный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает мочевого пузыря.

Кпереди от забрюшинной фасции, в частности от fascia prerenalis, распо-iается третий слой забрюшинной клетчатки. Он тянется оль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется око-ободочной клетчаткой — paracolon.

БРЮШНАЯ АОРТА

Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника, несколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие подвздошные артерии.

Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола.

По Н. И. Пирогову, между двумя листками брюшины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет большое сходство с задним средостением грудной полости. В этом пространстве лежат аорта, нижняя полая вена, грудной проток, левый симпатический ствол, лимфатические узлы.

ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Truncus coeliacus расположен между внутренними ножками диафрагмы.

Он окружен узлами и ветвями солнечного сплетения, а также лимфатическим
сплетением. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки. У тела поджелудочной железы чревный ствол делится на ветви (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная артерии).

A. mesenterica superior в своем начальном отделе окружена венами, нередко образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего являются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена, слева — надпочечная вена, сверху — анастомоз между надпочечной веной и нижней полой. На дальнейшем пути артерия покрыта поджелудочной железой.

Аа. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соответственно телам I—IV поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничных мышц.

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется путем слияния двух w. iliacae communes.

Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от срединной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки тонких кишок, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая вена отделена элементами брюшины, ограничивающими сальниковое отверстие), заднс-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный отдел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте. Позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия.

В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно примыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена постепенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae печени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЩИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ И ВЕН

Справа вся верхняя половина общей подвздошной артерии лежит впереди места слияния обеих общих подвздошных вен; таким образом, кнаружи от верхней части артерии лежит правая общая подвздошная вена, а кнутри — верхний конец левой общей подвздошной вены; нижняя половина правой общей подвздошной артерии лежит непосредственно кпереди от вены, которая, следовательно, целиком покрыта артерией. Слева общая подвздошная вена лежит кнутри от одноименной артерии.

НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

В забрюшинной клетчатке заложены многочисленные элементы вегетативной нервной системы в виде узлов и сплетений, ветви которых иннервиру-ют органы брюшной полости и забрюшинного пространства. По бокам позвоночника располагаются два ствола симпатического нерва; спереди от позвоночника, в окружности аорты и отходящих от нее крупных висцеральных ветвей, лежат сплетения, в составе которых имеются симпатические ганглиоз-ные скопления (узлы). В окружности trancus coeliacus лежат чревные узлы, из которых выделяют два крупных, называемых полулунными узлами; у основания верхней брыжеечной артерии лежат 1—2 (иногда больше) верхних брыжеечных узла; у основания нижней брыжеечной артерии лежат 1—2 (иногда больше) нижних брыжеечных узла и т. д. Все эти узлы вместе с подходящими к ним ветвями образуют сплетения, ветви которых распространяются по ходу артерий к органам (plexsus Solaris, plexus hepaticus, plexus lienalis, plexus gastricus superior и inferior, plexus mesentericus superior, plexus renalis, plexus mesentericus inferior и др.).

Из органов брюшной полости наиболее чувствительным рецепторным аппаратом обладают следующие органы: желудок, печень и желчные пути, илео-цекальный угол.

Солнечное сплетение

Солнечное сплетение (plexus solans) — широко распространенное прежнее название нервного сплетения, которое в современных анатомических руководствах чаще обозначается как чревное сплетение (plexus coeliacus — BNA и PNA). Оно проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной области.

Солнечное сплетение состоит из симпатических узлов различной величины и формы, связанных между собой многочисленными соединительными ветвями. Количество узлов, формирующих солнечное сплетение, крайне вариабельно. Нередко среди них выделяются два крупных полулунных ганглия. К солнечному сплетению подходят ветви больших и малых внутренностных нервов, верхних узлов поясничных стволов симпатического нерва, обоих блуждающих стволов, грудного аортального нервного сплетения и правого (иногда и левого) диафрагмального нерва. Отходящие от солнечного сплетения нервы участвуют в образовании ряда других сплетений, иннервирующих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Солнечное сплетение окружает truncus coeliacus и примыкает к внутренним краям обоих надпочечников. Нижняя часть солнечного сплетения прикрыта спереди телом поджелудочной железы, в частности ее сальниковым бугром. Вследствие этого при опухолях и воспалениях поджелудочной железы могут возникать невыносимые боли.

Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. ilio-hypogastricus и ilioinguinalis. Ниже их, под fascia iliaca, проходит п. cutaneus femoris lateralis, кнутри от которого, между m. iliacus и т. psoas, идет п. femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности большой поясничной мышцы, проходит п. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит п. obturatorius.
54.Топография почек и мочеточников.

Почки (renes) — парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма.

Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой П. имеют бобовидную форму. Масса каждой почки в норме составляет 120—200 г, длина 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 3—4 см. Каждая почка состоит из наружного (коркового) и внутреннего (мозгового) слоев; мозговое вещество представлено пирамидами, основания которых обращены в сторону коры, а верхушки открываются в почечную лоханку (рис. 1).

Кровоснабжение П. обеспечивают почечные артерии, отходящие от брюшной аорты и разделяющиеся в воротах каждой почки на две главные артерии — переднюю и заднюю.

Отток крови от каждой почки происходит по почечной вене, впадающей в нижнюю полую вену.

Иннервируются П. волокнами почечного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, блуждающего нерва, конечными ветвями чревных нервов, ганглиозными клетками.

Мочеточник (ureter) — выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь.

Началом М. является суженный отрезок почечной лоханки. Конец М. наискось прободает стенку мочевого пузыря и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием — устьем мочеточника. Впадая в мочевой пузырь, верхняя часть стенки М. формирует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным волокнам слизистая оболочка сокращается и закрывает просвет М., препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря. Стенка М. содержит мышечную оболочку, представляющую собой сплетения мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях. На всем протяжении М. слизистая оболочка образует продольные складки. Снаружи М. покрыт адвентициальной оболочкой и фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают брюшную и тазовую части М. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от его роста и высоты расположения (закладки) почки; М. справа приблизительно на 1 см короче, чем слева, около 1,5 см мочеточника расположено интрамурально — в толще стенки мочевого пузыря. В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями. Просвет М. наиболее узкий в самом начале (диаметр 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диаметр 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел (8—15 мм). Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель.Артериальные мочеточниковые ветви отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной).

Венозная кровь оттекает в одноименные с артериями вены.

Регионарными для нижнего отдела являются внутренние подвздошные лимфатические узлы, для среднего — поясничные (почечные).
Иннервация осуществляется вегетативными нервными сплетениями брюшной полости и таза.
55.Топография таза. Скелет, соединения, мышцы, фасции, клетчаточные пространства.

Таз (pelvis) — костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово-подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод, опирающийся на головки бедренных костей. Соединения костей таза отличаются большой прочностью и малой подвижностью.

Крестцово-подвздошное сочленение — парный плоский тугоподвижный сустав, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки соединяют крестец с тазовой костью, замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Лобковый симфиз представляет собой соединение лобковых костей. Между их симфизиальными поверхностями расположена волокнисто-хрящевая пластинка — межлобковый диск, в толще которого с 7-летнего возраста образуется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (формируется полусустав). Лобковый симфиз укреплен надкостницей и верхней лобковой и дугообразной связками лобка.

Запирательное отверстие малого таза закрыто запирательной мембраной, кроме верхнелатерального угла, где проходят запирательные сосуды и нервы.

Различают большой и малый таз. Границей между ними служит пограничная линия, которую проводят через мыс (promontorium), дугообразную линию, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие образует верхнюю апертуру таза. Большой таз значительно шире малого. В нем расположены органы нижнего отдела брюшной полости.