оперативка 1. Топографическая анатомия

• Название: Топографическая анатомия
• Анкор: оперативка 1.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: оперативка 1.docx
• Тип: Документы; #6253
• страница: 17 из 25

Итальянский метод пластики

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например на руках или ногах.

Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту дефекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута, а также не создавать тяжелого для больного вынужденного положения.

Лоскут берут во всю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а прикрывают стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута (на донорском участке) ограничивает возможности пересаживать большие трансплантанты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки больше чем в 2 раза.

Из-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудобной позе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудобства и дает более жизнеспособный трансплантат.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивают одним концом к месту дефекта кожи.

Под местной новокаине вой анестезией двумя параллельными разрезами, несколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой длины и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10 см в ширину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования стебля — передняя брюшная стенка.

Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины подкожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и потребности в пластическом материале. Допустимое соотношение между длиной и шириной кожного лоскута определяется необходимостью сшить края кожи после выделения лоскута и образовать трансплантат в виде длинной трубки.

Во время отслойки кожной ленты следят, чтобы толщина ее на всем протяжении была одинаковой. В лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.

Когда кожный лоскут выкроен, тщательно останавливают кровотечение и приступают к сшиванию его краев в виде трубки. Чтобы сшивание произошло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой ткани. Для удобства наложения швов кожную ленту слегка перекручивают, после чего становится видна ее раневая поверхность.

Перед сшиванием стебель необходимо поднять на тупых крючках кверху.

Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к краям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краям кожной трубки не вызывали сдавления. После зашивания стебля приступают к сшиванию кожи под ним. Затем сшивают треугольники на месте перехода с материнской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не нарушить герметизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или наклейкой. Швы снимают через 8—10 дней.

Очень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных кровеносных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для этого после снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего перемещения. Тренировку начинают с 5 минут и доводят ее продолжительность до одного часа в сутки. Продолжается тренировка в среднем 2 недели: сначала лоскут бледнеет, но в дальнейшем, по мере развития коллатералей из другой ножки, окраска его перестает изменяться.

Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез (рис. 39). После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2—3 недели эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассекают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до полного приживления. Только после этого пересекают ножку на кисти и полностью используют взятый трансплантат.
13.Эстетическая хирургия.

Некрасивая внешность является проявлением болезни. Авиценна

К эстетическим (косметическим) операциям относятся хирургические вмешательства, которые проводят с целью устранения врожденных и приобретенных внешних дефектов, способствующие получению оптимального послеоперационного рубца, удовлетворяющего пациентов в эстетическом отношении.

Операции изменения внешности.

Коррекция торчащих ушных раковин (лопоухости). Пластика подбородка. Эстетические операции на губах .

Эстетическая хирургия лица является разделом общей пластической хирургии и состоит из двух подразделов: омолаживающая хирургия и хирургия изменения внешности. И те, и другие операции в равной степени популярны, однако к изменению внешности прибегают чаще всего лица молодого возраста.

Операции изменения внешности требуют от хирурга-косметолога наблюдательности, знания пространственной геометрии и умения на глаз определять пропорции лица. Хирург должен помнить о естественной асимметрии человеческого лица, которая часто проявляется в форме носа, расположении глаз и бровей, а также уголков рта. Две половинки лица, как правило, не дают одинакового зеркального отображения, тем не менее, зрительно такое лицо кажется нормальным.

Опыт наглядно показал, что в пропорциях лица идеальной математической симметрии не бывает, существует лишь симметрия зрительная, т.е. приблизительная. Хирург в своей работе лишь пытается приблизиться к идеальной симметрии, не учитывая конечные возможности человека и различное заживление ткани у разных людей, результат всегда бывает чуточку асимметричен. Вопрос состоит лишь в том, насколько хирург смог приблизиться к идеальной модели.

Перед операцией по изменению внешности хирург должен тщательно все это проанализировать. Планирование операции учитывает состояние окружающих частей лица. Яркий пример: длинный, с горбинкой нос у пациентов со скошенным подбородком становиться гармоничным после увеличивающей пластики подбородка(!) силиконовым имплантатом.

Операции изменения внешности. К этим операциям относятся вмешательства по изменению формы и (или) размеров любых частей лица. Изменение формы носа может так разительно преобразить лицо, что пациент рискует быть не узнанным даже родными и близкими. Современная пластическая хирургия может увеличить или уменьшить длину носа (вдоль спинки), высоту носа (от верхней губы до кончика носа), сузить либо расширить ноздри с изменением их конфигурации, сузить кончик носа либо устранить его расщепленность, удалить горб спинки либо устранить ее западение (седловидный нос), уменьшить ширину костной пирамиды носа, поднять или опустить кожную перегородку (колумеллу). Все эти вмешательства производят из двух основных доступов: внутреннего (эндоназального) и наружного. Обычно грамотно проведенная ринопластика при корректно сформулированных показаниях дает выраженный эстетический эффект, хорошо переносится пациентами и заметно улучшает внешность. Коррекция торчащих ушных раковин (лопоухости) Являет собой образец несложной, легко переносимой амбулаторной операции, результатом которой является потрясающий эстетический эффект. Шестилетний возраст является оптимальным для проведения отопластики. Это связано как с податливостью хрящей, так и с предупреждением развития комплекса неполноценности, когда вашего малыша начнут дразнить и щелкать по ушам одноклассники. Хотя возрастных ограничений для этой операции нет. В большинстве случаев после операции остается тонкий нежный рубец на задней поверхности ушной раковины в складке противозавитка, поэтому постороннему взору практически не доступен. Пластика подбородка Является сравнительно редкой операцией и производится с целью приведения подбородка в соответствие с окружающими частями лица и оптимизацией профиля. При выступающем подбородке производится резекция кости либо горизонтальная остеотомия со смещением нижнего фрагмента назад с фиксацией серкляжными швами (уменьшающая ментопластика). При скошенном подбородке наоборот нижний фрагмент выдвигается вперед, либо поднадкостично помещается силиконовый имплантант, приводящий к увеличению подбородка спереди (увеличивающая ментопластика, аугментация подбородка). При остальных операциях используются два доступа: наружный разрез, располагающийся в кожной складке под подбородком, и внутренний разрез, производимый в 5-б мм от перехода складки слизистой нижней губы.

К операции по изменению внешности можно отнести изменение разреза глаз, а точнее - перемещение наружного угла глаза кверху (чаще) или книзу (реже).

Многие женщины желают увеличить глаза за счет удлинения глазной щели кнаружи. Такая операция разработана, техника ее заключается в горизонтальном рассечении кожи и конъюнктивы с последующим сшиванием их. Однако это вмешательство производят только в случае врожденного либо приобретенного фимоза глазной щели (сращения век) с целью открыть глазное яблоко и привести глазную щель к нормальным размерам.

На Востоке весьма популярной является операция трансформации монголоидных глаз в европейские. Суть метода заключается в создании складки верхнего века и ликвидации эпикантуса, который, как правило, сопровождает монголоидную форму верхнего века.

Эстетические операции на губах Чаще всего проводятся с целью их увеличения или уменьшения, а также формирования новой, более выразительной линии Купидона (лук Купидона, линия Амура), являющейся границей красной каймы верхней губы.

К разряду редких операций следует отнести клиновидную резекцию нижней губы при ее отвисании, удлинение ротовой щели при микростоме (операция аналогична удлинению глазной щели), укорочение ротовой щели.

Умеренные деформации овала лица, западание контуров в области височно-нижнечелюстного сустава и скуловых костей можно корректировать введением гидрофильного полиакриламидного геля. Следует отметить, что гель на лице применяют с осторожностью при помощи тонкой иглы и в небольших количествах. Чрезмерное введение геля влечет за собой опасность нежелательной миграции его под действием жевательной и мимической мускулатуры, а также гравитации.

Правильно проведенная операция легко переносится и не оставляет после себя никаких следов. Операции изменения внешности должны проводиться высококвалифицированными хирургами - косметологами, они являются наиболее сложными и в тоже время интересными вмешательствами. Здесь хирургия напоминает работу художника и скульптора одновременно, только без права на ошибку. Изменить внешность человека легко, а изменить ее в лучшую сторону - трудно.

14.Пересадка органов и тканей.

Трансплантация органов и тканей (лат. transplantare пересаживать) — замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма.

Различают аутотрансплантацию — пересадку органов и тканей в пределах одного организма; изотрансплантацию — пересадку органов и тканей, взятых от организмов генетически идентичных (например, однояйцовых близнецов); аллотрансплантацию (устаревшее гомотрансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами одного и того же вида; ксенотрансплантацию (устаревшее гетеро-трансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами разных видов. Т. может быть ортотопической и гетеротопической. Ортотопическая трансплантация (греч. orthos прямой, правильный + topos место) — пересадка, при которой орган или ткань помещают на место такого же отсутствующего или удаленного органа или ткани. Гетеротопическая трансплантация (греч. heteros другой, иной, необычный + topos место) — пересадка, при которой орган или ткань помещают на несвойственное им место. Гетеротопическая Т. в некоторых случаях может иметь вспомогательный характер, например, когда трансплантат (сердце, печень, поджелудочная железа) выполняет вспомогательную роль в отношении пораженного, но еще в какой-то степени функционирующего органа.

Трансплантат — участок ткани, органа или целый орган, которые используют для трансплантации. Организм, от которого берут органы или ткани для пересадки, называют донором, а организм, которому пересаживают ткани или органы, — реципиентом. Для обозначения повторной пересадки того или иного трансплантата служит термин «ретрансплантация».

Различают экспериментальную и клиническую Т. Экспериментальная Т. необходима как предклинический этап разработки всех биологических, хирургических и организационных проблем пересадки тех или иных органов или тканей. В эксперименте осуществляют Т. практически всех тканей и органов, включая головной мозг (пересадка головы). Экспериментальная Т. необходима для дальнейшего изучения иммунных реакций со стороны реципиента после Т. ему аллогенных или ксеногенных органов и тканей. Экспериментальная Т. крайне важна и для разработки новых методов иммунодепрессивной терапии, обеспечивающих необходимую иммунологическую толерантность в отношении пересаженных генетически отличных органов и тканей. Большое значение экспериментальная Т. имеет и в онкологии, особенно для изучения так называемых перевариваемых штаммов опухолей.

В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций, хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов. В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии — внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра. С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники значение аутотрансплантации возросло еще больше. Получили распространение Т. на сосудистых (иногда и нервных) связях кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника на голень (при облитерирующем эндартериите), сегментов кишки для пластики пищевода и т.д. Примером органной аутотрансплантации является пересадка почки, которую проводят при протяженных стенозах мочеточника или с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки. Аутотрансплантация почки может быть выполнена как ортотопически, так и гетеротопически (в подвздошную область). В отдельных случаях при крипторхизме осуществляется аутотрансплантация яичка с перемещением его на микрососудистых анастомозах в мошонку. Особый вид аутотрансплантации — переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии крови у больного за 2—3 сут. перед операцией с целью ее инфузии ему же во время оперативного вмешательства.

Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей (обычно лиофилизированных), костного мозга, значительно реже — при трансплантации -клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности); редко применяют Т. ткани головного мозга (при паркинсонизме). Массовым является переливание аллогенной крови и ее компонентов.

Довольно широкое распространение в развитых странах получила Т. аллогенных жизненно важных органов. Только в США ежегодно выполняется более 10 тыс. пересадок почек, 1,5 тыс. пересадок сердца и 1 тыс. трансплантации печени. По данным ведущих клиник мира, эти органы хорошо функционируют в течение 5 лет у 40—60% больных. Поджелудочную железу, легкие, сегменты кишечника из-за недостаточно хороших результатов пока пересаживают сравнительно редко. Особенно это относится к пересадкам легкого и сегментов кишечника.

Донорами при аллогенных трансплантациях в клинике, как правило, являются люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы или опухоли головного мозга. В большинстве развитых стран мира органы для трансплантации изымают при так называемой смерти мозга. Нескольким ведущим медицинским учреждениям нашей страны разрешено устанавливать диагноз смерти мозга и изымать при этом состоянии донора органы для трансплантации. Кровные родственники (мать, отец, братья, сестры) могут выступать в качестве доноров в основном при трансплантации почки и костного мозга.

Ксенотрансплантация органов и тканей является главным образом уделом экспериментальной трансплантологии. В клинической практике используют в основном специально обработанную свиную кожу, бычьи артерии, свиные клапаны сердца и -клетки поджелудочной железы. Редкие попытки Т. жизненно важных органов людям от человекообразных обезьян закончились неудачно.

Трансплантация органов и тканей тесно связана с проблемой их консервирования. Современные методы консервирования позволяют сохранять некоторые ткани и органы в течение многих месяцев и даже лет (кости, сосуды и др.). Что касается длительности безопасного консервирования жизненно важных органов, то она исчисляется несколькими часами (сердце, печень, поджелудочная железа), редко — днями (2—3 сут. максимально для почки).
15.ПХО ран головы.

Правила ПХО.

1. Обязательно побрить голову, очистить рану от видимой грязи, удалить инородные тела.

2. Рассечь отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось «карманов».

3. Иссечь абсолютно нежизненные и разможжённые ткани.

4. При нарушении целостность кости удаляются обломки, утратившие связь с окружающими тканями.

5. Первичные швы нельзя накладывать при поздних сроках ПХО – летом через 2 часа, зиомй через 3 часа.

6. Первичные швы нельзя накладывать при невозможном: - иссечении разможжённой ткани, - иссечения раневых карманов, - при заведомом присутствии в ране инородных тел, - при начавшемся нагноении раны.
16.Трепанация черепа. Понятие о костно-пластической трепанации. Хирургические инструменты для операций на черепе.

Трепанация черепа это доступ к разным отделам мозга. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами. При костно-пластической трепанации по Оливеркрону операция состоит из трех главных этапов.