оперативка 1. Топографическая анатомия

• Название: Топографическая анатомия
• Анкор: оперативка 1.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: оперативка 1.docx
• Тип: Документы; #6253
• страница: 19 из 25

Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.

Техника операции при эмпиеме плевры

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза.

Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.

Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона. Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.

У детей дренирование эмпиемы плевры достигается без резекции ребра проколом троакара либо разрезом мягких тканей межреберья. Слаборазвитые у детей межреберные мышцы позволяют легко расширить межреберный промежуток и ввести дренаж. Резекция ребра у детей приводит к нарушению роста ребра и может вызвать деформацию грудной клетки.

Резекция ребра при остеомиелите. Особенностью операции является то, что не удается отслоить надкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.
25.Операции при проникающих ранениях грудной клетки. Пневмоторакс.

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются: 1) спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс); 2) кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс); 3) плевро-пульмональным шоком.

Различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс приводит к существенным расстройствам внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, влечет за собой гипоксемию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга (В. И. Колесов).

Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целости грудной стенки (закрытые травмы легких).

Клапанный пневмоторакс наблюдается в случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом

При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметическую, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосим-патической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплев-ральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.

Положение больного на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.

Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкост-нично на протяжении всей раны. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется. Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межребе-рье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму (диафрагмопексия).

Операции при клапанном пневмотораксе

Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.

Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это торакотомия (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрэву. Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при вьщохе выходит через дренаж из полости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.
26.Прокол сердечной сумки.

Пункция околосердечной сумки производится с диагностической и лечебной целями. При диагностической пункции перикарда могут быть одновременно проведены и лечебные мероприятия (эвакуация патологического содержимого из полости перикарда, введение лекарственных веществ и др.). Автором первой удачной пункции околосердечной сумки считается Romero, 1819, предложивший производить прокол перикарда через трепанационное отверстие в грудине. Известный срранцузкий хирург Larrey в 1829 году опубликовал новый способ парацентеза околосердечной сумки через угол между левой реберной дугой и мечевидным отростком грудины. В настоящее время эта методика является одной из классических и предпочти тельных при пункции околосердечной сумки. В 1839 году В.А. Караваев в своей работе "О проколе около сердечной сумки" опубликовал результаты почти что 100 пун кций перикарда, произведенных им в Кронштадте, где в то время свирепствовала эпидемия цинги. Для пункции перикарда автор пользовался обычным троакаром, которым прокалывал грудную стенку в четвертом межреберном промежутке на один поперечный палец кнаружи от левого края грудины во избежание повреждения внутренних грудных сосудов.

Различают следующие условия, при которых пункция околосердечной сумки становится необходимой: Жизненные показания при нарастающих явлениях тампонады сердца (пункция производится в срочном порядке). При подозрении на гнойный характер процесса (пробная пункция не может откладываться). При затягивающемся процессе рассасывания экссудата. Диагностическая пункция перикарда для уточнения природы заболевания.

Для прокола околосердечной сумки больному обычно придается высокое сидячее положение. На уровне нижних грудных позвонков подкладывается подушка, чтобы область верхнего отдела живота больше всего выдавалась вперед. Прокол сердечной сумки в горизонтальном положении больного не всегда отвечает желаемой цели, так как жидкость в этой позиции почти полностью перемещается в задние отделы перикарда, а сердце при этом "как бы плавает в полости перикарда".

Для пункции перикарда применяются длинные иглы (8-10 см), можно воспользоваться иглами для люмбальной пункции, в некоторых случаях применяют троакар. При пункциях, осуществляемых сквозь заднюю грудную стенку (дорсальные способы), рекомендуется применять более длинные иглы с коротко сточенным острием во избежание ранения сердца или венечных сосудов. При наличии гнойного выпота необходимо пользоваться более толстыми иглами или троакаром небольшого калибра.

Пункция перикарда должна осуществляться с соблюдением правил хирургической асептики. После обработки операционного поля йодом в области прокола мягких тканей грудной стенки проводится анестезия 1%-м раствором новокаина.

Из осложнений, возникающих при пункции перикарда, оператору необходимо помнить прежде всего о возможности ранения венечных сосудов и тонкостенного предсердия с последующим развитием гемоперикарда и тампонады сердца. Кроме того, есть опасность ранения внутренней грудной артерии, занесение инфекции в плевральную и брюшную полости, в особенности при гнойном перикарде. Из других осложнений необходимо отметить попадание иглы в стенку.
27.Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость.

Доступ в полость должен быть малотравматичным, достаточным для того, чтобы хирург мог свободно манипулировать в ране.

Критерии, требования.

1 принцип.

1.Малотравматика, без пересечения артерий и нервов.

2.Принокать в брюшную полость через апоневроз (там нет нервов, мало сосудов).

3.Если через мышцы – их не пересекать, а раздвигать.

2 принцип – обеспечение манипуляционного простора в полости раны для классической хирургии. Тесты Сазон-Ярошевича.

1 тест – направление оси операционного действия (линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны). Ось должна быть ПРЯМОЙ!!!

2 тест – глубина раны – расстояние от кожного разреза до оперируемого органа. Чем больше глубина раны, тем труднее работать. Глубина раны зависит от – локализации очага, толщины п-к жировой клетчатки.

3 тест – угол операционного действия – угол, образованный стенкой конуса операционной раны. Должен быть ТУПЫМ!!!

4 тест – зона доступности – размер зоны оперируемого органа, не должен быть больше кожного размера.

Универсальный доступ – срединная лапаротомия. Используется для непарных областей, иначе если пойти в парные – увеличение глубокой раны.

Доступы бывают.

1.По локализации – срединные, боковые, торакоабдоминальные.

2.По направлению – продольные, поперечные, косые.

Комбинированные (сложные) – меняют свои направления.
28.Правила завершения операций в полости живота. Дренирование брюшной полости.

1. Перед ушиванием брюшной стенки необходимо осуществить тщательный гемостаз (иначе – нагноение – грыжа).

2. Следует применять послойное ушивание тканей по принципу однородности. Но в некоторых случаях надо отступать от правила, т.к. состояние больного может не позволить – шов ч-з все слой – шов Адмассе.

3. Следует целесообразно подбирать шовный материал – мышцы и брюшина – кетгут, апоневроз – толстый шёлк или лавсан. Кетгут – на ткани, которыеобладают высокой реаративностью. Апоневроз – инертная ткань – поэтому лавсан.

Эти правила характерны для тех операций, при которых нет выпота.

Если выпот есть – нельзя ушивать, надо дренировать. Дренировать нужно либо через полость раны, либо, создавая дополнительные отверстия через контур апертуры.
29.Понятие о лапароскопии как методе диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) — эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза. Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости. Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность Л. обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста. Широко применяются не только диагностическая Л., но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической Л. являются: заболевания печени и желчных путей, опухоли брюшной полости, подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего, асцит неясного генеза.

Показания для лечебной Л. могут возникнуть при механической желтухе, остром холецистите и панкреатите, состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта (непроходимость пищевода, челюстно-лицевая травма, тяжелое поражение головного мозга, опухолевая непроходимость привратника, ожоги пищевода и желудка).   

Противопоказаниями к Л. являются нарушения свертываемости крови, декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность, коматозное состояние, нагноительные процессы на передней брюшной стенке, обширный спаечный процесс брюшной полости, наружные и внутренние грыжи, метеоризм, выраженное ожирение.

Для Л. используют специальный инструментарий: иглу для наложения пневмоперитонеума, троакар с гильзой для прокола брюшной стенки, лапароскоп, пункционные иглы, биопсийные щипцы, электроды, электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора — прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая Л. у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2—3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом Л. является наложение пневмоперитонеума. Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька. В брюшную полость вводят 3000—4000 см³ воздуха. закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп. Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз. При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс, некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную). Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при Л.: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1—2 швами.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Лапароскопия в гинекологии, как диагностическая, так и лечебная, может быть произведена путем введения лапароскопа через брюшную стенку или через разрез в заднем своде влагалища (кульдоскопия). Показанием к экстренному проведению Л. в гинекологической практике может быть подозрение на трубную беременность, пиосальнинкс, кисту или апоплексию яичника, перфорацию матки и т.д. В плановом порядке проводят Л. (кульдоскопию) при длительных болях в малом тазу неясной этиологии, тяжелых формах альгоменореи, не поддающейся консервативной терапии общепринятыми методами, при подозрении на пороки развития внутренних половых органов и др. Противопоказания к Л., осуществляемой через переднюю брюшную стенку, такие же, как для Л., проводимой с целью обследования органов брюшной полости. Кульдоскопия противопоказана при выраженном спаечном процессе в позадиматочном пространстве, опухолевых образованиях в малом тазу. При лапароскопии выполняют также некоторые лечебные мероприятия: рассечение и коагуляцию спаек, эндокоагуляцию гетеротопических очагов эндометрия, биопсию яичников, пункцию ретенционных кист и др.
30.Слабые места брюшной стенки. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения.

Грыжа – это выпячивание органов брюшной полости, покрытое брюшиной, через отверстие в брюшной стенке. Среди последних выделяют паховые, бедренные, пупочные Г., грыжи белой линии живота, мечевидного отростка, грудины, боковую Г. живота, запирательные, седалищные, промежностные, послеоперационные и др.

При грыже живота из брюшной полости выпячиваются внутренние органы вместе с париетальным листком брюшины через «слабые» места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу (наружные Г.) или в другие полости и различные карманы брюшины (внутренние Г.). Различают грыжевые ворота — отверстие, через которое выходит Г., грыжевой мешок — участок париетального листка брюшины, покрывающий грыжевое содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости или его часть. Чаще грыжевым содержимым является часть большого сальника и тонкой кишки. В грыжевом мешке выделяют устье, соединяющее грыжевой мешок с брюшной полостью, шейку — наиболее узкий его участок между устьем и телом мешка, которое заканчивается дном. Грыжевой мешок может частично покрывать выходящий орган (скользящая Г.).

Лечение Г. хирургическое. Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых Г. часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых Г., является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини. При больших, особенно рецидивных паховых Г., сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова. При пупочной Г. используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных Г. дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).

Ущемленная Г. является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.
31.Понятие о скользящих, врождённых и ущемлённых грыжах.

При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания testis и образует серозный покров яичка — tunica vaginalis testis. Если processus vaginalis peritonaei остается незаросшим на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком, то он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом снаружи покрыт поперечной фасцией живота, m. сrеmаster, поверхностной фасцией, tunica dartos, и кожей мошонки. Однако различить все эти слои не всегда представляется возможным, так как особенно при больших и застарелых грыжах наблюдаются сращения и изменения отдельных слоев. В случаях же приобретенных косых паховых паховой грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от testis.

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. Эти грыжи встречаются у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). Если орган, расположенный мезоперитонеально, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида: 1) околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae рагаperitoneales, и 2) внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales.

Основными осложнениями Г. являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление Г. обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления Г. может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки). Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость — перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации — тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.

Особыми формами ущемления Г. являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной Г. недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.
32.Тактика хирурга при ревизии брюшной полости по поводу перитонита.

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из пяти последовательно выполняемых этапов:

1. Оперативный доступ – срединная лапаротомия, обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.

2. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия и т.д.). Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных условиях для пациента.

3. Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения кроме перитонитов, вызванных анаэробной флорой), так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать бактерицидное действие на перитонеальную флору. Для промывания используют растворы (8-10 л), предварительно охлаждённые до +4-60С. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в снижении интенсивности обменных процессов, резко повышающихся при перитоните, подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза, достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД.

4. Декомпрессия кишечника.

Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно. Декомпрессия достигается с помощью назогастроинтестинальной интубации тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяжённость интубации - 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстая кишка дренируется через заднепроходное отверстие. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

5. Операция завершаетсядренированием брюшной полости хлорвиниловыми дренажами для внутрибрюшного введения антибиотиков и аспирации перитонеального экссудата. Выбор методики дренирования зависит от степени распространения поражения поверхности брюшины и может заключаться как в дренировании непосредственно гнойного очага при местном перитоните, так и дренировании подпечёночного пространства, боковых каналов и подвздошных ямок при общем тотальном перитоните для проведения перитонеального диализа. Хорошо зарекомендовал себя метод запрограммированных релапаротомий, при котором производится временное закрытие брюшной полости для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж.
33.Этапы развития прямой паховой грыжи.

При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном у пожилых субъектов, чаще у мужчин. Они почти не встречаются в детском возрасте. В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Н. И. Кукуджанову).