оперативка 1. Топографическая анатомия
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки. При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают. При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки. Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки. После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям. Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки. Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют. Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок. 42.Техника и показания к операции наложения противоестественного заднего прохода. Показанием для наложения противоестественного заднего прохода являются ранения, неоперабильный рак и рубцовые сужения прямой кишки. Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Первый производится при ранениях прямой кишки, второй — при раке и рубцовых сужениях ее. Предложено много способов наложения противоестественного заднего прохода: Мейдля (Maydl), Маделунга (Madelung), Ламбре (Lambret), С. П. Федорова, Р. А. Гирдаладзе, Куртмана и Каписса, Г. С. Топровера и др. Наиболее распространенными из них являются способы Мейдля и Ламбре. Противоестественный задний проход обычно накладывают на сигмовидную кишку, а в более редких случаях — на поперечную ободочную кишку. Способ Майдля (Maydl). Разрез кожи проводят длиной 10—16 см слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают крючками и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза и приступают к образованию „шпоры". Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4—5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов. Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают. Для образования „шпоры" можно пользоваться дренажной трубкой, которую проводят в отверстие брыжейки, а затем подшивают кишку к париетальной брюшине. Дренажную трубку оставляют на 2—3 недели до окончания формирования ануса. После удаления трубки ,,шпора" опускается и анус превращается в обычный каловый свищ (А. В. Мельников). Способ Р. А. Гирдаладзе. Этот способ применяют для наложения противоестественного заднего прохода на длительное время (2—3 месяца). Проводят косой разрез кожи и подкожной клетчатки на 4—6 см кнаружи от левой верхней передней ости подвздошной кости. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. С обоих краев рассеченного апоневроза выкраивают два лоскута шириной 0,5—1 см так, чтобы основания их располагались посредине раны. Края лоскутов захватывают зажимами и отводят в стороны. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота рассекают по ходу волокон, растягивают их крючками и вскрывают брюшину. Последнюю подшивают непрерывным кетгутовым швом к краям апоневроза и мышечным волокнам наружной косой мышцы живота. Затем из брюшной полости извлекают петлю сигмовидной кишки и в брыжейке ее образуют отверстие, через которое проводят марлевую держалку. Через это же отверстие зажимом захватывают край внутреннего лоскута апоневроза и протягивают его кнаружи. Концы нитей, наложенных у основания лоскутов, связывают, сближая края основной раны. Наружный лоскут апоневроза проводят под внутренним в противоположную сторону так, чтобы оба лоскута соприкасались внутренними поверхностями. Концы обоих лоскутов несколькими швами вшивают в разрез апоневроза на 1 см кнаружи от края раны. После этого оба колена кишки подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине, оставляя вне брюшной полости только небольшой участок стенки кишки. Края кожной раны ушивают вокруг выведенной кишечной петли. Через 2—3 дня кишку крестообразно рассекают. Треугольные лоскуты кишки иссекают, стараясь придать отверстию овальную форму, и слизистую ее подшивают к коже. Эта операция производится при неоперабильном раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре. Простой способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов. Иногда для наложения постоянного противоестественного искусственного заднего прохода применяют способ Маделунга. При этом способе сигмовидную кишку пересекают, дистальный конец ее зашивают наглухо, накладывают кисетный шов и погружают в брюшную полость, а проксимальный конец вшивают в рану передней брюшной стенки. Способ Ламбре (Lambret). В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут кожи размером 10x15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают и отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и вскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю сигмовидной кишки, брыжейку которой перевязывают и пересекают. После этого между двумя зажимами пересекают кишку и оба конца ее зашивают двухрядным швом. Дистальный конец кишки погружают в брюшную полость, а проксимальный, длиной 10 см, выводят наружу. Рану брюшной стенки выше и ниже кишки послойно зашивают так, чтобы не был сдавлен просвет кишки. Кишку подшивают двумя швами к подкожной клетчатке и обвертывают кожным лоскутом наподобие футляра, края которого сшивают узловыми кетгутовыми швами. В эти швы на небольшом протяжении захватывают и серозную оболочку кишки. Затем рядом узловых швов подшивают верхний край кожного футляра к верхушке кишки. Дефект кожи на месте выкроенного лоскута зашивают, стягивая края кожной раны. Вскрытие кишки производят через 4—5 дней. Для удержания газов и кала образованный хоботообразный искусственный задний проход перевязывают марлевой тесемкой. 43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу). Гастростомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д. Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием. Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию. Способ Витцеля (Witzel). Срединным или левым параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику. Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при завязывании швов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4—5 см, а конец ее выступал из серозно-мышечного канала на протяжении 3 см. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным. В центре полукисетного шва двумя анатомическими пинцетами захватывают стенку желудка и рассекают ее скальпелем или ножницами. Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки. После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2—3 серозно-мышечных шва. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки в основной разрез передней брюшной стенки в случае распространения инфекции по каналу, в который вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо. При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают вокруг трубки рядом (8—10) узловых швов к серозно-мышечной оболочке желудка, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку. Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Дополнительный разрез производят следуюющим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо. По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом. Губовидный свищ желудка накладывают на длительное время, главным образом при иноперабильном раке кардии и пищевода. Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6—8 см. Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1,5—2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1,5—2 см от держалок, второй — на 1—1,5 см ниже первого, а третий — на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку. 44.История развития абдоминальной хирургии. Вклад наших учёных. 25 июня 1635 года – 1 операция на животе – Беннель. Хирургия желудка. 1842 г. – В. Басов «Замечания об искусственном пути в желудок» - методика гастротомии. 1876 г. Берней – успешно выполнил гастротомию. В России – Снегирёв.Первая резекция желудка – Ж. Пиану- неудачно.9 апреля 1879 года – резекция – неудачная, Ридигер. 1881 г. – Бильрот успешная резекция желудка, Бильрот – основоположник хирургии желудка. 1881 г. – в России после Бильрота. Резекция по Бильрот – до 1939 года занимала лидирующее лечение язвенной болезни. 1939 год – Дрегстен – ваготомия - органосохраняющая операция. 45.Хирургия желудка. Истории развития. Обоснование резекции и ваготомии. 1842 г. – В. Басов «Замечания об искусственном пути в желудок» - методика гастротомии. 1876 г. Берней – успешно выполнил гастротомию. В России – Снегирёв.Первая резекция желудка – Ж. Пиану- неудачно.9 апреля 1879 года – резекция – неудачная, Ридигер. 29 января 1881 г. – Бильрот успешная резекция желудка, Бильрот – основоположник хирургии желудка. 1881 г. – в России после Бильрота. Резекция по Бильрот – до 1939 года занимала лидирующее лечение язвенной болезни. 1939 год – Дрегстен – ваготомия - органосохраняющая операция. Резекция по Бильрот 1 – термино-терминальный гастро-дуоденоанастамоз (конец в конец). По Бильрот 2 – термино-латеральный гастро-еюноанастамоз (конец в бок) – минуя 12 п.кишку – соединяется желудок с тощей кишкой, чтобы не натягивать ткани. Пиролопластика – рассекается пилорический отдел вдоль, а сшивается поперёк. Ваготомия – 10 пара – блуждающий нерв отвечает за первую фазу желудочной секреции. После – метеоризм, м-б поносы, но это – органосохраняющая операция. Селективная ваготомия – пересекаются ветви, которые идут к желудку. Значительный вклад в развитие хирургии желудка внесли замечательные русские хирурги П. А. Герцен и С. С. Юдин. Большим шагом вперед явилось введение в 1920-е годы сшивающего аппарата Petz, который распространился по всему миру. 46.Резекция желудка Бильрот 1 и 2. Дата первой операции в России. Дата первой операции в России – 1881 год. Рис. А – Бильрот 1. Б – Бильрот 2.  Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и желудка. Таким образом восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатипер стной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка: для это го, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гоф рирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С. С. Юдину, уменьшение просвета желудка дос тигается менее сложным приемом — иссечением и ушиванием малой кривиз ны. В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двена дцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предвари тельной мобилизации двенадцатиперстной кишки по К о х е р у , позволяющей переместить ее влево: вдоль правого края нисходя щего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно-двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с голов кой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево. При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы ки-слотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов (С. С. Юдин). При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки при меняют пилороантральную резекцию желудка для "выключения". Хо тя после резекции по поводу язвы желудка стойкое выздоровление наблюдают в 70—80% случаев, все же, по мнению большого числа врачей, эта операция яв ляется калечащей, дает немалый процент смертности и ряд тяжелых осложне ний: пептические язвы соустья, агастральная астения, рецидивы. В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органо-сохраняющие операции. Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устра нить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих сущест вование язвы. Эта операция производится в настоящее время не самостоятель но, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией, гастроэнтеростомией, так как без них не устраняется вторая причи на язвы — пилороспазм, пилоростеноз. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв, пептических язвах. Ваготомия произ водится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается "селективная ваготомия", так как производится иссече ние только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Ис сечение выше диафрагмы од ного или обоих (правого и левого) нервов нарушает ин нервацию и функцию и дру гих органов (печень, подже лудочная железа». Пилоропластика заключается в том. что область привратника, переднюю его стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это зна чительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимо го. Резекция пилорического отдела в сочетании с ваготоми-ей можно делать в более огра ниченном объеме, а в отдель ных случаях при язве двенадцатиперстной кишки за менять ее гастроэнтеростоми-ей. При раке в целях пре дупреждения рецидивов произ водят полное или почти полное удаление желудка — гастрэкто-мию или субтоталъную резек цию. Вместе с желудком удаля ют все его связки с заложенными в них лимфати ческими узлами и весь боль шой сальник, в котором могут быть метастазы раковых кле ток. При прорастании опухоли в соседние органы — печень, поджелудочную железу, попе-речноободочную кишку, селе зенку — в случае отсутствия от даленных метастазов в настоящее время сменяю расширенные и комбинирован ные резекции, при которых удаляют частично печень, под желудочную железу и попереч-ноободочную кишку (Е. Л. Березов, 1956). Этот метод хотя и повышает опасность операции, но дает более благоприятные отда ленные результаты, чем обычная гастрэктомия. После расширенной резек ции желудка восстановление пи щеварительного тракта осуществ ляют вшиванием культи кардии или пищевода (если удалена и кардия) в подведенную тощую кишку либо замещают желудок отрезком кишки по Заха рову. 47.Топографо-анатомическое обоснование швов печени. Техника выполнения. Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени. Из-за исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подкладкой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр. В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobniуспешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются. В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение. Требования к швам печени.
 48.Операции на желчном пузыре. Открытая холецистэктомия Необходимо тщательно идентифицировать и изолировать пузырный проток и артерию. Эти структуры могут быть укреплены с помощью шелковых лигатур, но не должны быть разделены до тех пор, пока все структуры не будут идентифицированы. Желчный пузырь затем отделяется от печеночного ложа, начиная от уровня дна. После того как желчный пузырь свободно отсекают, может быть выполнена холангиограмма. Лапароскопическая холецистэктомия Хотя при выполнении этих вмешательств хирург избегает подреберного разреза, однако должен соблюдать некоторые принципы, присущие открытым операциям. Троакары- вводят после инстилляции пневмоперитонеума, желчный пузырь и печень оттягивают, обеспечивая оптимальную визуализацию. Абсолютно необходима «тщательная идентификация структур протоков перед отделением. Как и при открытой холецистэктомии, повреждение желчного протока и кровотечение составляют потенциальные осложнения. Холецистостомия Эта операция — распространенное вмешательство, приносящее пользу больным с острым холециститом, находящимся в тяжелом состоянии или по некоторым другим причинам не являющимся кандидатами для общей анестезии или формальной холецистэктомии. Операцию проводят через небольшой подреберный разрез, желчный пузырь подвергают декомпрессии, камни удаляют и помещают катетер, обеспечивая послеоперационный дренаж. Операции на желчных протоках Печеночную артерию, если она прикрывает проток, следует отодвинуть влево, обеспечивая подход к протоку спереди. Выделение и ревизия общего желчного протока показаны, когда присутствие конкрементов подтверждает холангиография и непосредственная пальпация, или если причина обструкции не может быть установлена без ревизии протока. Диагностическое исследование общего желчного протока в значительной степени облегчает применение метода Кохера (Kocher). Вертикальный разрез (холедохотомию) производят на передней стенке протока. Для очистки протока могут быть использованы различные способы и инструменты. Они включают ирригацию посредством физиологического раствора, выполняемую через небольшой катетер, извлечение камней с помощью билиарного баллонного катетера или специально сконструированных пинцетов. Подтверждение того факта, что конкременты удалены и проходимость желчного протока восстановлена, получают посредством холедохоскопии и полной холангиографии, которые следует выполнять в конце операции. В проток помещают Т-образную трубку и холедохотомию тщательно закрывают, используя рассасывающийся шов. Трансдуоденальная сфинктеропластика. Рекомендуют использовать метод Кохера. Передняя поверхность общего желчного протока должна быть обнажена так, чтобы можно было осуществить холедохотомию. Через продольный разрез в передней стенке двенадцатиперстной кишки сфинктер может быть рассечен и на сближенные края слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дистального сегмента желчного протока накладывают швы. Разрез в области сфинктера лучше всего производить в И-часовой позиции. Это уменьшает возможность повреждения панкреатического протока и/или развития панкреатита. Дуоденотомия должна быть тщательно закрыта в горизонтальном направлении. Помещение Т-образной трубки в общий желчный проток должно быть стандартной частью этой операции. Энтеробилиарные реконструктивные операции. Доступные методы выбора включают создание анастомоза «бок в бок» между желчным пузырем и тощей кишкой ( холецистоеюностомия ), анастомоза между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) и выполнение реконструкции желчного протока по Ру по отношению к дефункционирующему сегменту тощей кишки (холедохо- или гепатоеюностомия). 49.Аппендэктомия доступом по Волковичу-Дьяконову. Операция. Разрез у больных с подозрением на аппендицит должен быть осуществлен в правом нижнем квадранте живота. Разрез Мак Барни дает лучший обзор операционного поля, но требует второго разреза, если возникнет необходимость в альтернативном вмешательстве. Разрез Рокки—Дэвиса (Rocky—Davis), связанный с расщеплением мышц, может быть при необходимости расширен медиально. Правый параректальный разрез или разрез по срединной линии используют при проведении основных эксплоративных операций, но он противопоказан при наличии абсцесса, так как зараженный материал будет внесен в неинфицированную перитонеальную полость. При выполнении стандартной операции аппендикулярную культю лигируют и вворачивают; существует незначительный риск возникновения интрамурального абсцесса слепой кишки в результате инверсии инфицированной культи. Проведение инверсии без лигирования вызывает риск появления кровотечения из аппендикулярной артерии. Выполнение лигирования без инверсии гарантирует гемостаз, но допускает перитонеальное инфицирование, обусловленное обнажением слизистой оболочки культи или соскальзыванием лигатур. Если при операции аппендицит не выявлен, хирург обследует органы, локализованные в полости малого таза, а также внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Брыжейку исследуют в целях обнаружения лимфаденита. Подвздошная кишка является «убегающей» при терминальном илеите или меккелевом дивертикуле. Дренирование локализованного гноя совершают с латеральным дренированием. Перитонеальная полость не может быть дренирована. Если червеобразный отросток перфорирован, подкожножировой слой и кожу оставляют открытыми для заживления посредством грануляций или вторичного натяжения. В последние годы аппендэктомию могут осуществлять с помощью лапароскопического подхода. Этот подход особенно приемлем для дифференциальной диагностики у женщин, у которых предполагают гинекологическое заболевание. Интракорпоральный степлинг (применение сшивающего Аппарата, соединяющего две ткани) советуют использовать для разделения брыжеечки червеобразного отростка и его основания. Нефрэктомия_и_пиелотомия.'>50.Оперативная хирургия почек. Нефрэктомия и пиелотомия. Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова. А. П. Цулукидзе считает эти разрезы основными. Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова. Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки. Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану. При операции на почке in situ мы пользуемся разрезом по С. П. Федорову с той лишь разницей, что мышцы не рассекаем, а тупо расслаиваем и растягиваем в стороны. При таком подходе к почке не повреждаются нервно-мышечный аппарат и кровеносные сосуды. Нефрэктомию, т.е. удаление почки, производят при злокачественных опухолях, обширных повреждениях П., гидронефрозе, нефрогенной артериальной гипертензии в связи с поражением одной почки, в случаях неэффективности других способов лечения при гнойном воспалении почки. Билатеральная нефрэктомия является промежуточным этапом трансплантации почек. Нефрэктомия (nephrectomia; нефр- + эктомия) — хирургическая операция: удаление почки. Нефрэктомия билатеральная (n. bilateralis) — Н. обеих почек; производится как промежуточный этап трансплантации почки. Нефрэктомия поясничная (n. lumbalis) — Н. с доступом через поясничную область. Нефрэктомия ретроперитонеальная (n. retroperitonealis) — поясничная Н., производимая без вскрытия брюшинной полости. Нефрэктомия субкапсулярная (n. subcapsularis; син. Федорова субкапсулярная нефрэктомия) — Н. после предварительной декапсуляции почки со смещением фиброзной капсулы до почечных ворот; применяется при плотном сращении почки с окружающими тканями. Нефрэктомия трансперитонеальная (n. transperitonealis) — Н., производимая с вскрытием брюшинной полости. Нефрэктомия трансторакальная (n. transthoracalis) — Н., производимая доступом через грудную клетку с резекцией XI и XII ребер и рассечением диафрагмы; применяется при больших опухолях почки, а также у больных с резко выраженным кифосколиозом. Пиелотомия (pyelotomia; пиело- + греч. tomē разрез, рассечение) — хирургическая операция: вскрытие почечной лоханки. Пиелотомия верхняя (р. superior) — П., при которой рассекают верхнюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия задневерхняя поперечная субкортикальная (р. posteriosuperior transversa subcorticalis) — П. при внутрипочечном расположении лоханки, производимая с предварительным смещением ткани почки специальным элеватором. Пиелотомия задняя (р. posterior) — П., при которой рассекают заднюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия нижняя (р. inferior) — П., при которой рассекают нижнюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия передняя (р. anterior) — П., при которой рассекают переднюю стенку почечной лоханки. 51.Высокое сечение мочевого пузыря. Нередко при различных патологических процессах (камни, инородные тела, травма уретры, аденома предстательной железы и пр.) возникает необходимость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце операции мочевой пузырь зашивают наглухо (эпицистотомия), в других — для отведения мочи в нем оставляют дренажную трубку (эпицистостомия). Техника операции. Предварительно мочевой пузырь заполняют кислородом. Больного укладывают на спину с приподнятым тазом. Разрезом длиной 10—12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводят в стороны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупфером отодвигают к верхушке жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. Для более щадящего и удобного отодвигания складки брюшины следует пересечь поперечную фасцию. На передне-верхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистой оболочки, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря. Рану расширяют и проводят соответствующую манипуляцию. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в два яруса накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая слизистую и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. При необходимости обеспечить отток мочи через стому мочевого пузыря в пузырь вставляют резиновую трубку, вокруг которой рану зашивают узловыми швами в два этажа. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже. 52.Пункция суставов – тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого. Пункция тазобедренного сустава Пункция тазобедренного сустава может быть затруднена выраженной деформацией или кокс-артрозом. Пункция может производиться по диагностическим причинам или с целью введения в сустав медикаментов или контрастного вещества. В настоящее время пункция тазобедренного сустава облегчается применением усилительного экрана. Пациент помещается на экстензионный стол, на телевизионном экране можно проследить за ходом пункционной иглы. Таким образом игла может быть введена в тазобедренный сустав даже тогда, когда видимая на рентгеновском снимке щель между головкой бедренной кости и суставной впадиной узкая. Тазобедренный сустав может быть пунктирован спереди, сбоку, а у детей также и сзади. Усилительный экран облегчает пункцию спереди и сбоку. При пункции тазобедедренного сустава спереди, определяя место прокола, следует помнить, что под паховой связкой определяется пульсация бедренной артерии. Латерально от нее на расстоянии в 1 см кожа обрабатывается, покрывается салфеткой, и под местной анестезией производится прокол в глубину толстой иглой в сагиттальном направлении. Когда кончик иглы достиг кости, его положение проверяется при помощи усилительного экрана. Как правило, кончик иглы наталкивается на переднюю поверхность головки бедренной кости. Если кончик иглы находится проксимально или дистально от сустава, то место прокола корригируется. В норме сустав содержит несколько миллилитров суставной жидкости. При патологических условиях насасывается эксудат, кровь или гной. Взятая из сустава жидкость исследуется бактериологически. Пункция коленного сустава Пункция коленного сустава производится после повреждения или при воспалении для определения невыясненного происхождения эксудата в коленном суставе. Пункция производится у верхнего края коленной чашечки латерально или медиально. После обработки кожи, закрытия ее стерильным бельем и анестезии толстой иглой осуществляется прокол сустава. По причинам асептики рекомендуется произвести пункцию после небольшого разреза кожи острым скальпелем, так как таким образом можно избежать попадания инфекции с кожи в сустав. Когда кончик иглы достигает кости, можно при помощи шприца, соединенного с иглой, отсосать жидкость из сустава. Если проводится опорожнение гемартроза, то можно осторожным давлением на область коленной чашечки оптимально отсосать находящуюся в суставе жидкость. После этого на 24 часа накладывается давящая повязка, состоящая из слоя резиновой губки и эластической повязки. 53.Современные методы ампутаций конечностей. Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации. Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи. Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности. В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими. При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности. При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности. Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации. При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3. Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи. Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два. Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:
Одномоментные ампутации. Иначе их называют гильотинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость. Достоинства: этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией. Недостатки: Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию. Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации. Двухмоментные ампутации. Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи. Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу. Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости. Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать. Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи. Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой) |