оперативка 1. Топографическая анатомия

• Название: Топографическая анатомия
• Анкор: оперативка 1.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: оперативка 1.docx
• Тип: Документы; #6253
• страница: 16 из 25

Ангиография (греч. angeion сосуд + graphō писать, изображать, синоним вазография) — рентгенографическое исследование сосудов после введения в них рентгеноконтрастных веществ. Различают А. артерий (артериографию), вен (венографию, или флебографию), лимфатических сосудов (лимфографию). В зависимости от целей исследования проводят общую или избирательную (селективную) А. При общей А. контрастируют все основные сосуды изучаемой области, при селективной — отдельные сосуды.

Для введения рентгеноконтрастного вещества в исследуемый сосуд проводят его пункцию или катетеризацию. При А. сосудов артериальной системы рентгеноконтрастное вещество проходит через артерии, капилляры и поступает в пены исследуемой области. Соответственно выделяют фазы А. — артериальную, капиллярную (паренхиматозную), венозную. По продолжительности фаз А. и скорости исчезновения рентгеноконтрастного вещества из сосудов судят о регионарной гемодинамике в исследуемом органе.

Ангиографию применяют для диагностики аномалий развития и заболеваний сосудистой системы, а также опухолевых, паразитарных и других поражений различных органов. Метод позволяет изучать топографоанатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути окольного кровообращения.

Церебральная ангиография позволяет выявлять, в частности, аневризмы, гематомы, опухоли в полости черепа, стеноз и тромбоз сосудов. А. внутренней сонной артерии (каротидная ангиография) применяется при диагностике патологических процессов в больших полушариях головного мозга. Для распознавания патологических процессов в области задней черепной ямки исследуют сосуды вертебробазилярной системы (вертебральная ангиография) путем катетеризации позвоночной артерии.

Селективная тотальная церебральная А. осуществляется катетеризационным методом, поочередно контрастируют все сосуды, участвующие в кровоснабжении головного мозга. Метод обычно показан больным, перенесшим субарахноидальное кровоизлияние, для обнаружения источника кровотечения (как правило, артериальной или артериовенозной аневризмы), а также для изучения коллатерального кровообращения при ишемии головного мозга.

Суперселективную церебральную ангиографию (катетеризацией отдельных ветвей средней, задней или передней мозговой артерий) обычно применяют для выявления поражений сосудов и для выполнения эндоваскулярных вмешательств (например, установка окклюзирующего баллона в афферентном сосуде аневризмы для ее выключения из кровообращения).

Грудная аортография (А. грудной аорты и ее ветвей) показана для распознавания аневризмы грудной аорты, коарктации аорты и других аномалий ее развития, а также недостаточности клапана аорты.

Ангиокардиография(исследование магистральных сосудов и полостей сердца) применяется для диагностики пороков развития магистральных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца, уточнения локализации порока, что позволяет выбрать более рациональный метод оперативного вмешательства.

Ангиопульмонография(А. легочного ствола и его ветвей) применяется при подозрении на пороки развития и опухоли легких, тромбоэмболию легочных артерий.

Бронхиальная артериография, при которой получают изображение артерий, осуществляющих питание легкого, показана при легочных кровотечениях неясной этиологии и локализации, увеличении лимфатических узлов неясной природы, врожденных пороках сердца (тетрада Фалло), пороках развития легких, проводится при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей и воспалительных процессов в легких).    

Брюшная аортография (А. брюшной аорты и ее ветвей) применяется при поражениях паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, кровотечении в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт. Брюшная аортография позволяет обнаруживать гиперваскулярные опухоли почек, одновременно могут выявляться метастазы в печень, другую почку, лимфатические узлы, прорастание опухоли в соседние органы и ткани.

Целиакография (А. чревного ствола) выполняется для уточнения диагноза при опухолях, травмах и других поражениях печени и ее сосудов, селезенки, поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря и желчных протоков, большого сальника.

Верхняя мезентерикография (А. верхней брыжеечной артерии и ее ветвей) показана при дифференциальной диагностике очаговых и диффузных поражений тонкой и толстой кишок, их брыжейки, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, а также в целях выявления источников кишечного кровотечения.

Почечная артериография (А. почечной артерии) показана при диагностике различных поражений почек: травм, опухолей. гидронефроза, мочекаменной болезни.

Периферическая артериография, при которой получают изображение периферических артерий верхней или нижней конечности, применяется при острых и хронических окклюзионных поражениях периферических артерий, заболеваниях и травмах конечностей.

Верхняя кавография (А. верхней полой вены) осуществляется в целях уточнения локализации и распространенности тромба или сдавливания вены, в частности при опухолях легких или средостения, для определения степени прорастания опухоли в верхнюю полую вену.

Нижняя кавография (А. нижней полой вены) показана при опухолях почек, преимущественно правой, используется также для распознавания илеофеморального тромбоза, выявления причин отеков нижних конечностей, асцита неясного происхождения.

Портография (А. воротной вены) показана для диагностики портальной гипертензии, поражений печени, поджелудочной железы, селезенки.

Почечная флебография (А. почечной вены и ее ветвей) проводится в целях диагностики болезней почек: опухоли, камни, гидронефроз и др. исследование позволяет выявить тромбоз почечной вены, определить локализацию и размеры тромба.
7.Сосудистый шов. История его разработок, техника, варианты, принципы.

В 1884 г президента Франции ранили в правую половину туловища. Оперировать не стали, т.к. думали, что сусуд нельзя сшить, он спадётся, будет тромбоз или стеноз, неминуемая смерть.

1912 г. – Олексис Коррель получил Ноб.премию за разработку сосудистого шва. 1905 г. – Орден Почётного Легиона.60-70-е г. В России Гудов – прибор для сшивания сосудов, поже скопирован зарубежными фирмами.Коневский – бесшовное соединение сосудов при помощи канюль.

Принципы наложения сосудистого шва. О. Коррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва:

1.Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (интимой).

2.Наложение сосудистого шва следует производить без травмирования интимы (иначе – тромб), используются атравматичные иглы.

3.Шовный материал не должен выходить в просвет сосуда (нарушается ламинарность течения, возникают торбулентные завихрения – тромб).

4.Шов должен быть герметичным (осуществляется за счёт непрерывного шва).

5.Шов не должен вызывать сужение сосудов или сосудистых анастомозов.

Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на бое стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.
8.Оперативная ангиология. Вклад отечественных учёных.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.

Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а так же разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.

Большим достижением можно считать разработку микрохирургии - хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III - IV в.) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоуел (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912 г.). Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а так же отечественных хирургов Б. В. Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровского и многих других.

Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.

Пороки развития и аномалии: Коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.

Аорто-артерииты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангинит (болезнь Бюргера).

Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.

Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.

Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

Операции при окклюзии артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.
9.Операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбинтимэктомия, варианты шунтирования.

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например, руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Тромбэктомия – закрытая производится с помощью зонда Кобата – при недавних тромбах. Открытая – для поздних, сросшихся со стенкой тромбов, разрез делается продольно на стенке сосуда, отсепаровывается тромб, и удаляется.

Тромбинтимэктомия – устраняет не только тромб, но и атеросклеротическую бляшку. Отслаивается интима, повреждённая атеросклеротичексим процессом и удаляется. Интима восстанавливается.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное (или прямое) шунтирование тарлон-лавсановым протезом (могут отторгаться).

Аутовенозное обходное артериальное шунтирование – выделяли поверхностную вену, перевязывали коллатерали и вшивали в сосуд выше и ниже препятствия. Тог – васкуляризация ткани. Вену нужно перевернуть, чтобы нге мешали клапаны.

В качестве аутоткани используют сосуды большого сальника – вшиваются выше места повреждения. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.
10.Свободная кожная пластика.

Различают три основных вида свободной пересадки кожи:

1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2—0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Тирша (Tiersch)];

2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4—0,6 мм, т. е. ²/₃—³/₄ всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета);

3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Парина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножницами. После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пересаженные лоскуты будут отторгнуты гематомой.

Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут чаще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно обмывают водой с мылом, а затем обрабатывают спиртом. Йодной настойкой смазывать кожу нельзя, так как это понижает жизнеспособность трансплантата.

Подкожный слой инфильтру-ют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплантатов. Ассистент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хирург в это время специальным широким ножом или бритвой пилящими движениями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5—2 см и длиной в несколько сантиметров (рис. 40). Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторожно расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раствора. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверхность раны и укладывают полосками на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и приклеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. Повязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоскутами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхождения, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме (рис. 41). Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометрическим винтом в зависимости от необходимой толщины лоскута.

Предварительно определяют размеры лоскутов, необходимых для пересадки, и место, откуда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеивают фибринную пленку толщиной 0,12—0,15 мм. Наружную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Движениями ножа дерматома срезают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4—6

мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной пленке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой переносят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вместе с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за пределы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонкими и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пересадке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую перевязку делают через 8—10 дней после операции; излишки трансплантата по краям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.

В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю толщу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет образования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Парина, Джанелидзе и др.) (рис. 42).

Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступа ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличения площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лоскута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими капроновыми швами (на лице лучше подшивать лоскут конским волосом); накладывают повязку.

Все описанные выше способы пересадки кожи относятся к аутопластике, т. е. взятию трансплантатов на здоровых участках кожи больного. В последнее время стали применять гомопластику преимущественно в виде пересадки лоскутов кожи, взятой от неинфицированных трупов.

Пересадка трупной кожи незаменима при обширных дефектах кожи, так как представляется возможность взять материал в неограниченном количестве. При гомотрансплантации стремятся применять консервированную кожу совместимой группы крови.

Консервирование осуществляется методом быстрого замораживания (до 70—79°) и высушивания в вакуум-аппарате. На подготовленную к пересадке раневую поверхность (чаще при ожогах) укладывают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми
швами. Пересаженный гомотрансплантат хотя и не приживает, но создает благоприятные условия для регенерации тканей и защищает большую поверхность раны от высыхания и потери тканевой жидкости (А. Н. Филатов).
11.Пластика местными тканями.

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного дефекта. Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется небольшой дефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших рубцов кожи и т. п.)

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы).

А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рационального использования местных запасов тканей.

Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план перемещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы закрыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить
омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подложной клетчаткой и фасцией.

Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например, ампутации молоченой железы.
12.Пластика отдалёнными тканями на питающей ножке.