оперативка 1. Топографическая анатомия

• Название: Топографическая анатомия
• Анкор: оперативка 1.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: оперативка 1.docx
• Тип: Документы; #6253
• страница: 14 из 25

Бедренный треугольник

Паховая связка вверху и мышцы — m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально) образуют бедренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды — а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. liopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально); первая из названных мышц прикрепляется к малому вертелу, вторая — к бедренной кости тотчас под малым вертелом.

Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием малого треугольника, заключенного внутрибедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле.

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1—1,5 см — бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой — a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3—5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже — три прободающие артерии (aa. perforantes).

Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является п. saphenus, сопровождающий бедренную артерию на большей части ее протяжения.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги — arcus iliopectineus (или lig. ilio'pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну — lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну — lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена — изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади — гребешковая, снаружи — arcus iliopectineus, изнутри — lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление — косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п. obturatorius. Взаимоотношение между ними в запирательном канале часто таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнут-ри и кзади от него — артерия, кнутри от артерии — вена.

N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в самом канале или по выходе из него делится на две ветви — переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.

Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).

69.Топография бедренного канала.

Бедренные артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, а лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного кольца (anulus femoralis). Это наиболее податливый отдел сосудистой лакуны: его выполняют жировая клетчатка, лимфатические сосуды и лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова, прилегающий своей наружной поверхностью к влагалищу бедренной вены. Спереди бедренное кольцо ограничено паховой связкой, сзади — гребешковой связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри — лакунарной связкой, снаружи — влагалищем бедренной вены.

Клетчатка, выполняющая бедренное кольцо, сообщается понаправлению к бедру с клетчаткой овальной ямки, а по направлению к полости живота переходит непосредственно в подбрюшинную клетчатку. В некоторых случаях, однако, внутреннее кольцо замыкает со стороны полости живота перегородка (septum femorale).

Последняя образована отростком поперечной фасции и пронизана отверстиями, через которые проходят лимфатические сосуды.

Со стороны париетальной брюшины бедренному кольцу соответствует ямка (fessa femoralis), расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fossa inguinalis medialis), расположенная над пупартовой связкой.

Ширина внутреннего бедренного кольца, определяемая расстоянием между бедренной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры кольца у женщин, по-видимому, связаны с большими размерами женского таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

В случае выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа. Путь, прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Так обозначаются короткий (1—2 см) промежуток между овальной ямкой и бедренным кольцом, имеющий направление, почти параллельное оси тела. Канал имеет треугольную форму и стенками его являются: серповидный край широкой фасции — спереди, гребешковая фасция — сзади и изнутри, влагалище бедренной вены — снаружи.

Бедренные грыжи выходят из-под паховой связки в пределах верхней половины овальной ямки, кнутри от бедренной вены. Слои, покрыбающие грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции и подбрюшинного жира (fascia cribrosa, как и образованная поперечной фасцией septum femorale, под давлением грыжевого выпячивания разрыхляется полностью).

В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных сосудов или непосредственно спереди от них, а иногда и сзади. Но общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связкой; в этом же заключается их основное отличие от паховых грыж, выходящих под паховой связкой.
70.Топография подколенной ямки.

Границы подколенной ямки: сверху и снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри — сухожилия полупереиончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи — латеральная головка икроножной мышцы (т.gastroenemius) с располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m. plantaris); снизу и изнутри — медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца — от латерального мыщелка.

Дно подколенной ямки образуют: 1) planum popliteum — треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися по направлению к мышелкам губами шероховатой линии; 2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig. popliteum obliquum; 3) подколенная мышца (m. popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости.

Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается: 1) наверху — с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше—с клетчаткой ягодичной области и таза; 2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра; 3) внизу — через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m. soleus, — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди — сухожилие большой приводящей мышцы, сзади — сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху — край портняжной мышцы, снизу — внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии (Н. И. Пирогов), проходит n. tibialis, глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости, — a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N. tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва (п. tibialis и п. peroneus communis). N. tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m. soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N. peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени.

В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв — п. cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв — п. cutaneus lateralis.

А. и v. poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a. poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа. genus superiores (lateralis et medialis), a genus media и две аа. genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulate genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава (см. рис ПО). На уровне нижнего края m. popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a. tibialis posterior и a. tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

Три группы подколенных лимфатических узлов располагаются поэтажно.Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капруле коленного сустава, среднюю — узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов, а поверхностную группу — узлы, лежащие непосредственно под плотной собственной подколенной фасцией.

Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, так как источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пио-дермитов или гноящихся ран в заднем и задне-наружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии. Поэтому, например, осложненный вторичной инфекцией перелом костей голени может быть причиной развития подколенной аденофлегмоны.

71.Топография коленного сустава.

Коленный сустав образован: нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает, хотя сустав между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости.

На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности.

Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования — мениски (menisci), которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний — буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон — lig. transversum genus.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка его — lig. patellae. С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава.

Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, представлен следующими связками.

Lig. collateral tibiale и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями.

Lig. Popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади.

Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig. meniscofemorale).

Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков.

Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1-2, 5 см от краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцо-вой кости, тотчас под сочленовным краем.

Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний — так называемых заворотов, из которых пять располагаются в переднем отделе суставной полости, четыре — в заднем. Самый большой находится спереди — верхний заворот (recessus superior). Он образуетсятфи^тгерёходё синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursa synovialis suprapatellaris. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие завороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные).

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, она являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки гноя. Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний — bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii. При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной,
72.Топография голени.

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, проходящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две — regio cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латерально).

Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает значительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему крал) малоберцовой кости, вторая — к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброзных врагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее.

Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка, crista tibiae, tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части своего протяжения окружена мышцами, так что прощупывается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу).

В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгибательных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие.