травмы лица. Травматические повреждения челюстнолицевой области введение
 Скачать 50.52 Kb.
|
|
Травматические повреждения челюстно-лицевой области введение В последнее десятилетие отмечена тенденция значительного увеличения числа пациентов с травмами челюстно-лицевой области, вместе с этим усложнение и утяжеление ее характера. Cочетанные травмы челюстно-лицевой области составляют до 12%. Переломы лицевого черепа в сочетании с черепно-мозговой травмой составляют 10% из общего числа травм ЧЛО. Это объясняется анатомо-физиологической связью мозгового и лицевого черепа. Частота изолированных травм ЧЛО составляет от 6-16% от общего количества больных с травмами человеческого тела. Среди травмированных пациентов преобладают мужчины 20-40 лет. До 30% больных получают травмы в состоянии алкогольного опьянения. Существенное значение при травмах имеют следующие особенности челюстно-лицевой области. Анатомо-физиологические особенности: обильное кровоснабжение (опасные для жизни кровотечения, выраженные отеки и гематомы в поврежденных областях, активная регенерация тканей); богатая иннервация (травмы сопровождаются выраженным болевым синдромом, нарушение функций ряда систем и органов при травмах нервов, активная регенерация); сложность топографии данной области; наличие большого массива мышечных структур, травма которых может приводить к функциональным нарушениям, а при открытых ранениях часто создает мнимое впечатление обширного дефекта мягких тканей; наличие множества полостных образований (полость носа, рта, придаточных пазух, пищевод, трахея), в связи, с чем увеличивается число открытых проникающих ранений, возрастает риск осложнений; наличие слюнных желез (наличие в секрете факторов неспецифической защиты, свертывания крови и фибринолитической активности способствует антимикробной защите, образованию сгустков крови и быстрому очищению ран, но при ранениях самих слюнных желез и их выводных протоков могут возникать слюнные свищи); наличие зубов (могут играть роль вторичных ранящих агентов, могут быть источниками одонтогенной инфекции); наличие (особенно в приротовой области) большого количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами обусловливает высокую регенеративную активность. Функциональные особенности: При травмах ЧЛО могут нарушаться такие функции, как дыхание, прием пищи, речь, зрение, слух обоняние, а также ряд функций, связанных с сочетанной травмой головного мозга. Эстетические особенности: Поскольку лицо является «визитной карточкой человека», даже небольшие повреждения могут привести к тяжелым и глубоким психо-эмоциональным нарушениям вплоть до суицидальных попыток. Эстетические соображения и роль лица в индивидуальном облике человека диктуют необходимость крайне бережных и тщательно рассчитанных хирургических принципов лечения больных с травмами лица. Травматические повреждения челюстно-лицевой области Классификация повреждений Повреждение - нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента. Может быть вызвано механическим действием, в том числе и огнестрельным оружием, физическими факторами - термическое повреждение, лучевое повреждение; химическими факторами - повреждение кислотами, щелочами, отравляющими химическими агентами. Классификации повреждений зависят от характера, локализации, повреждающего фактора, объема повреждения и пр. Классификация (Б. Д. Кабаков) - разделение повреждений на механические, в свою очередь, подразделяющиеся по локализации, характеру и механизму повреждения, а также комбинированные поражения, ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения. ¦ Повреждения могут быть изолированными, т.е. поражающими лишь одну анатомическую область, одиночными и множественными. ¦ Повреждения могут быть сочетанными, одиночными и множественными, если речь идет о повреждении одним повреждающим фактором нескольких анатомических областей. ¦ Комбинированная травма - одномоментное воздействие на ткани или органы разных по механизму действия повреждающих факторов: механическое и термическое воздействие на ткани лица; механическое и лучевое воздействие; огнестрельную рану и химический ожог и т.п. Классификация повреждений челюстно-лицевой области По характеру поражающего фактора травмы делятся: механические, огнестрельные, термические, химические, комбинированные. Механические повреждения по характеру подразделяют на: изолированные, сочетанные (с черепно-мозговой травмой; повреждением органов зрения, слуха; гортани, трахеи, пищевода, мягких тканей других областей и др.), одиночные, множественные. Изолированные механические повреждения челюстно-лицевой области включают: закрытые травмы мягких тканей без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, открытие травмы мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, травмы зубов, травмы костей лицевого скелета (верхняя челюсть, нижняя челюсть, скуловая кость, кости носа). В настоящее время наиболее часто приходится сталкиваться с механическими повреждениями. В дальнейшем изложении речь идет о механических травмах. Для ЧЛО характерно частое сочетание черепно-мозговой травмы и костей черепа, мягких тканей лица и костей черепа. Если повреждены однотипные анатомические образования, травма называется изолированной. При травме мягких тканей принципиальным является целостность кожи или слизистой оболочки.К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, разрывы, размозжения; к открытым – ссадины, царапины, раны. Повреждения костей с нарушением их целостности называют переломами. Вывих –стойкое смещение суставной головки кости, выходящее за пределы ее физиологической подвижности. В ЧЛО вывих может развиться в височно-нижнечелюстном суставе. Травмы зубов могут сопровождаться нарушением их целостности (переломы), или нарушением положения в лунке (вывихи). Переломы костей лицевого скелета Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица; верхняя челюсть - 4-6%; скуловые кости и кости носа - соответственно 7-9% и 4-7%. Переломы костей, возникшие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим. Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей - открытые и первично-инфицированные. Перелом, возникающий на месте приложения силы, - прямой; на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) - отраженный. В зависимости от силы, направления и места приложения удара возникают одиночные,двойные, чаще двусторонние, иногда множественные переломы. Смещение отломков зависит от: -силы тяги жевательных мышц; -локализации перелома и количества отломков; -силы и направления удара; -массы (тяжести) отломка. Диагностика перелома НЧ и основные, патогномоничные симптомы: 1.Определение патологической подвижности отломков. 2.Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса. 3.Крепитация отломков при их смещении пальцами. 4.Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности - возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка. Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка: В отличие от единственной непарной и подвижной нижней челюсти, все остальные кости лицевого скелета, формирующие среднюю зону лица, - парные и неподвижные. Учитывая сложность средней зоны лица, в настоящее время используют следующую классификацию переломов верхнечелюстных костей: ¦ перелом по нижнему типу (субназальный) - Ле Фор I ¦ перелом по среднему типу (суборбитальный) - Ле Фор II ¦ перелом по верхнему типу (суббазальный) - Ле Фор III Переломы в большинстве своем также открытые и первично-инфицированные. При переломах этой локализации возможны менингиальные симптомы, потеря, замутнение сознания, тошнота, рвота, нарушение зрения, эмфизема тканей лица при повреждении придаточных пазух, истечение ликвора. Рентгенологическая диагностика затруднена, поэтому преимущественно использовать КТ и другие методы исследования. Первый тип перелома верхней челюсти (субназальный): Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный): Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный): Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе: Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении. Скуловая кость, состоящая из тела и дуги, соединяет кости лицевого и мозгового (височные) черепа в единое целое. По типу перелома описаны открытые и закрытые (без нарушения костных стенок пазухи), оскольчатые переломы. По локализации возможны переломы тела скуловой кости, часто сочетающиеся с повреждением стенок пазухи, нижнеглазничного нерва, глазного яблока, и переломы скуловой дуги в ее средней трети, сопровождающиеся болями в области височной мышцы и ограничением движений нижней челюсти. Характерным симптомом перелома скуловой кости является западение в области тела и дуги, возникновение болезненной острой «ступеньки» по нижнеглазничному краю, нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. «Звук треснувшего горошка» - при перкуссии зубов в зоне перелома (Е.И. Малевич). Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости: Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа: Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга): Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается из двух этапов: ¦ транспортная иммобилизация отломков с введением обезболивающих средст для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока ¦ специализированная помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного. Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства: шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки, так и подручные - бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Непосредственное лечение - включает в себя ряд обязательных, необходимых действий по лечению собственно перелома и лечебных мероприятий, определяемых индивидуальными особенностями пострадавшего, объемом, характером травмы, сопутствующими повреждениями и возможными осложнениями. Необходимыми компонентами лечения любой поврежденной кости является последовательное выполнение, с использованием соответствующих видов обезболивания, следующих манипуляций: ¦ Репозиция отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, кровавой. ¦ Фиксация отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин; хирургическими вмешательствами в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами из вне- и внутриротового доступа. ¦ Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечение покоя челюсти, выключения ее движений. При лечении переломов верхнечелюстных и скуловых костей соблюдают те же принципы с использованием в первом случае ортопедохирургической методики. При переломах скуловых костей производят кровавую репозицию фрагментов с закреплением их различными методами. перелом кость лицевой скелет Параллельно с выполнением необходимых действий по лечению перелома кости решают проблему лечения больного с переломом, а именно: ¦ Создание оптимальных условий для течения процесса репаративногоостеогенеза. При этом стоит учитывать возраст, пол больного, стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и т.д ¦ Профилактика осложнений воспалительного характера и их лечение. Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определять объем терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п. ¦ Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановления жевания. Повреждения мягких тканей лица Повреждения мягких тканей лица являются достаточно частым видом повреждений как в мирное, так и в военное время. В зависимости от вида ранящего снаряда, они могут быть: точечные, колотые, резаные, линейные рваные, рвано-ушибленные, рвано-размозженные, лоскутные, скальпированные, с дефектом и без дефекта мягких тканей. Выделяют также укушенные раны (животными, человеком) - они требуют специальной тактики обработки и лечения. Нередко повреждения мягких тканей сочетаются с нарушением целостности сосудов, включая и магистральные, нервов, что может привести к парезу (параличу) мимических мышц. Мягкие ткани лица представляют собой сложное, многокомпонентное переплетение различных тканевых структур, травмирование которых предопределяет особую картину повреждения, с одной стороны, тактику и методику хирургического вмешательства - с другой. Необходимо учитывать, что: ¦ Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сети, эластичность кожных покровов приводит к значительному быстроразвивающемуся отеку тканей, особенно в подглазничной и приротовой областях. ¦ Густая капиллярно-венозная сеть, проток слюнной железы, мышечная масса языка при повреждениях подъязычной области и языка, способствуют возникновению профузного, трудно останавливаемого кровотечения или значительного отека тканей подъязычной области вплоть до нарушения дыхания. ¦ Повреждение мягких тканей в зоне распространения периферических ветвей лицевого нерва вызывает паралич или парез соответствующих групп мимических мышц, что ведет к обезображиванию лица. ¦ Круговая мышца рта или глазничного яблока при ее повреждении теряет свою замыкательную функцию, что приводит к постоянному слюноистечению и мацерации кожи или к развитию конъюктивита, блефарита и других осложнений. ¦ Наличие в тканях лица железистых структур определяет опасность развития стойких слюнных свищей при повреждении паренхимы или протоковых структур железы. ¦ Ткани поднижнечелюстной области и переднебоковой поверхности шеи содержат крупные магистральные сосуды, повреждение которых может привести к смертельному исходу от острой кровопотери или от воздушной эмболии, возможно также развитие гематомы и стенотической асфиксии. ¦ В период заживления ран рубцовые стяжения могут вызвать выворот век, крыльев носа, губы с развитием слюно-, слезотечения, кроме того происходит обезображивание лица. Процесс заживления происходит по трем основным вариантам: первичное заживление с формированием тонкого, малозаметного эластичного рубца, вторичное заживление через формирование соединительной ткани и образование грубого деформирующего рубца с переходом иногда в келоид, и заживление под струпом - характерное для заживления ссадин. В процессе заживления мягких тканей выделяют ряд сменяющих друг друга фаз: ¦ Начальный период микробного загрязнения и очищения раны (первые 2 суток). ¦ Период дегенеративно-воспалительных изменений - возможно развитие гнойно-некротических осложнений; при их отсутствии активизируются процессы формирования грануляционной ткани, уменьшается лимфоидная инфильтрация, нарастает количество фибробластов, образуется соединительнотканный матрикс (3-5 сутки). ¦ Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, формирование первичного рубца (5-12 сутки). ¦ Завершение формирования первичного рубца, исчезновение отека, инфильтрации тканей (12-18 сутки). ¦ Период окончательного формирования рубца (до 0,5-1 года) Внешний вид больной с укушенной раной носа и травматической ампутацией тканей. Вид больной после проведения пластической операции (до снятия швов): Внешний вид больных с посттравматическим рубцовым выворотом нижнего века: а) вид спереди; б) вид сбоку; в) вид спереди. Первичная хирургическая обработка (ПХО) - первое по счету хирургическое вмешательство, произведенное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции. ПХО проводится после соответствующей подготовки раны и окружающих тканей - очищение, промывание раны, адекватного обезболивания. ПХО состоит из трех компонентов: рассечение раны для ревизии; ликвидации карманов, разрывов; иссечение нежизнеспособных, некротических тканей и наложение швов. По срокам проведения: первичная (в 1 сутки), отсроченная (2-3 сутки), поздняя (свыше 2-3 суток). При развитии инфекционного процесса, нагноения проводят вторичную хирургическую обработку (ВХО) - предпринимают по вторичным показаниям, обусловленным наличием гнойного процесса или недостаточной радикальностью предыдущей обработки с целью лечения раневой инфекции. По счету ВХО может быть первичным вмешательством. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области Повреждения мягких тканей ЧЛО встречаются в 70% случаев челюстно-лицевых травм. Этиология – воздействие тупых или острых твердых предметов, высокой температуры (пламя), прижигающие жидкости, огнестрельное оружие, комбинированные повреждения. Чаще всего приходится иметь дело с механическими повреждениями. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице. При изолированном повреждении чаще всего страдают мягкие ткани в области губ, носа, щек. Ушиб – наиболее часто встречающийся вариант закрытого повреждения мягких тканей ЧЛО.Возникает вследствие несильного удара по лицу тупым предметом, повреждаются подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы без разрыва кожи, появляется выраженный посттравматический отек тканей, при нарушении целостности кровеносных сосудов происходит кровоизлияние. Клинические проявления – боль и припухлость в месте травмы. Изменение цвета кожи или слизистой оболочки связано с кровоизлиянием. Кровь может пропитывать ткани (имбибиция) или скапливаться на ограниченном участке с образованием полости (гематома). Характер гематомы, цвет и время рассасывания зависят от ее локализации, глубины и размеров повреждения. Свежеекровоизлияние имеет багрово–синий или синий цвет (“синяк”). В результате последовательных превращений гемоглобина вгемосидерин и гематоидин окраска меняетсяназеленую, а затем – желтую. Варианты исхода гематом – рассасывание (чаще всего), организация (образование уплотненного рубца), нагноение (клиника абсцесса). Ссадины и раны – повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта. Ссадины характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи, при этом травмируются мелкие сосуды подкожно–жировой клетчатки, с развитием в дальнейшем фибринозного воспаления, вследствие чего ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожно–жировой клетчатки, особенно в области щек и губ, быстро возникает выраженный отек. Раны характеризуются повреждением всех слоев кожи, подкожно–жировой клетчатки, а также мышц, сосудов и нервов. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно–жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху, могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР–органов, органа зрения, головного мозга). По характеру ранящего предмета выделяют раны, нанесенные тупыми предметами:ушибленные, рваные, ушибленно-рваные; раны, нанесенные острыми предметами:резаные, колотые, колото–резаные, рубленые. Более благоприятны в клиническом отношении резаные раны, так как необратимым изменениям подвергается наименьшее количество поврежденных тканей. В колотой ране изначально создаются неблагоприятные условия для самодренирования. В результате сокращения поврежденных мимических мышц, особенно круговых мышц рта и глаза, рана зияет, ее края выворачиваются, образуется так называемый «ложный дефект». Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Объем повреждения подлежащих тканей может превышать дефект кожи и слизистой оболочки (колотые раны).Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета. Открытое повреждение всегда сопровождается наружным кровотечением, более выраженным при локализации в области лба, носа, щек, губ, языка. Диагностика основывается на клиническом обследовании, для исключения повреждения костных структур и зубов выполняется рентгенография лицевого черепа, для исключения внутричерепной гематомы – магниторезонансная томография. Принципы лечения повреждений мягких тканей При ушибах и гематомах назначают холод местно (1-2 сутки), рассасывающие процедуры местно, обезболивающие препараты по показаниям. При нагноении или организации гематомы выполняется хирургическое вмешательство. Ссадины обрабатывают антисептиками, после образования сухого струпа ведут открытым способом. Цель, преследуемая при лечении раны –добиться заживления в возможно короткий срок, а также предупреждение осложнений септического, функционального и косметического характера. Если отсутствуют признаки гнойного воспаления (обычно в первые 48 часов после травмы), рану подвергают первичной хирургической обработке (ПХО). Последовательность этапов ПХО: удаление инородных тел, сгустков крови, явно нежизнеспособных тканей и т.п., окончательная остановка кровотечения, ревизия раны – последний этап клинической диагностики, проводится с целью выявления сообщений с полостями, глубины повреждения, величины дефекта покровных тканей, целостности протоков слюнных желез, крупных сосудов и нервов и т.п., промывание антисептиками, иссечение размозженных краев раны, в ЧЛО проводится максимально экономно с учетом косметической и функциональной значимости и высокого репаративного потенциала тканей, пластическое замещение дефекта – выполняется при невозможности ушить рану простым сведением краев без негативных косметических и функциональных последствий; оптимально одномоментное устранение дефекта, но при необходимости этот этап может быть отсрочен, дренирование и ушивание раны. Обработка ран ЧЛО имеет некоторые технические особенности. При проникающих в ротовую полость ранах сначала ушиваютслизистую оболочку, затем мышцы и фасции, потом подкожную жировую клетчатку и кожу.Все проникающие ранения по возможности следует изолировать от естественной полости. При ранении губ сначала сшивают мышцы, затемсопоставляют красную кайму на границе ее с кожей, кожу и лишь потомслизистую оболочку. В области губ, век, крыльев носа, ушной раковины,надбровной области раны ушивают наглухо без оставления дренажа. Следует избегать сдавления швами выводных протоков слезной и слюнных желез. При повреждении паренхимы слюнной железы накладывают швы на ее капсулу, при повреждении протока – сопоставляют и сшивают его на дренажной трубке. Если имеется повреждение слизистой оболочки носа, выполняется передняя тампонада носа. При окончательной остановке кровотечения следует помнить, что лигированию может быть подвергнута любая ветвь и ствол наружной сонной артерии. Обработка гнойной раны предусматривает обязательную эвакуацию экссудата, иссечение некротизированных тканей, обработку антисептиками и дренирование.После снятия воспалительных явлений накладывают ранний или поздний вторичный шов. Устранение дефекта мягких тканей выполняется после стихания выраженной воспалительной реакции или рубцевания. Во всех случаях инфицированных ран проводятся мероприятия по профилактике столбняка. |