травмы лица. Травматические повреждения челюстнолицевой области введение
 Скачать 50.52 Kb.
|
|
Виды швов: ¦ Первичный глухой шов, накладывается в первые 24-48-72 ч при отсутствии воспалительных явлений в ране. ¦ Первичный отсроченный шов, накладываемый в те же сроки при невыраженных воспалительно-инфильтративных процессах. ¦ Вторичный ранний шов накладывается на гранулирующую рану без иссечения грануляций на 5-12 сутки при отсутствии воспалительного процесса. ¦ Вторичный поздний шов накладывается на рану с иссечением грануляций на 12-20 сутки. ¦ Оригинальные, пластиночные швы, которые накладываются при обширных рвано-ушибленных лоскутных ранах при наличии отека тканей и воспалительного инфильтрата; они выполняют сближающую, направленную, разгружающую и удерживающую функции. Повреждения зубов Классификация повреждений зубов (Г.М. Иващенко): ¦ Неполные переломы зубов(без вскрытия пульпы): -- трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина. ¦ Полный перелом зубов (со вскрытие пульпы): а) открытые (в полость рта) - переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня; б) закрытые (при сохранении целостности коронки) - перелом корня. ¦ Вывихи зубов: -- неполный (частичный) вывих зуба; вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка. ¦ Вколачивание зубов. Вывих зуба - это смещение зуба в лунке в любую из сторон или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную(небную) или щечную сторону, но зуб не потерял связи с лункой. Жалобы на боли в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к другим зубам. Проведение местного обезболивания, мануальное вправление зуба иммобилизация его лигатурным связыванием или назубной шиной на срок около 2х недель. При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух смоченных кровью поверхностей. При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном вывихе. Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при переломе (указан стрелками) центральных резцов: Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки - без вскрытия пульпы, сошлифовывание острых краев и восстановление дефекта зуба при помощи пломбы или вкладки; если пульпа вскрыта, депульпировать зуб, канал пломбируют и восстанавливают дефект. При переломе корня в области верхушки - оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня, заполняется костный дефект. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление. Классификация переломов альвеолярного отростка: ¦ частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество; ¦ полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка; ¦ отрыв альвеолярного отростка; ¦ перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов; ¦ оскольчатый перелом. Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму. Жалобы больного на самопроизвольные боли в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение. Нарушение речи. При осмотре - отек мягких тканей приротовой области, на коже кровоподтеки, ссадины, раны; изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови; могут быть разрывы альвеолярного отростка и обнажение кости или верхушек зубов. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Лечение проводят под местным обезболиванием, проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов - необходимо наложить гладкую шину - скобу. Проводится ПХО раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Обязательное соблюдение гигиены полости рта. Травматические повреждения костей лицевого черепа На их долю приходится 70-80% всех повреждений ЧЛО. В лечебно-диагностическом отношении принципиально разделение переломовна полные и неполные (трещины); со смещением и без смещения отломков, одиночные и множественные (по количеству отломков). Трактовка понятия открытый перелом и закрытый перелом в ЧЛО имеет свои особенности. Открытым считается повреждение кости с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки в проекции линии перелома, как и в отношении костей туловища и конечностей. Кроме того, к открытым относят переломы челюстных костей, если линия перелома проходит через зубной ряд, независимо от наличия зубов. Это связано с риском инфицирования зоны повреждения кости через периодонтальную щельдаже при минимальной деструкции зубной лунки. Различают также огнестрельные и неогнестрельные переломы, т.к. эти повреждения имеют неодинаковое клиническое течение. При огнестрельных переломах возможно образование дефекта кости. Направление смещения отломков может быть обусловлено тягой мышц, которые прикрепляются к кости, собственной тяжестью отломков, действием травмирующего фактора. Абсолютные клинические признаки перелома – характерная деформация анатомической зоны, патологическая подвижность отломков, крепитация при пальпации поврежденной кости. Эти симптомы достоверно свидетельствуют о наличии перелома. Переломы всегда сопровождаются локальной болью, отеком, кровоизлиянием в мягкие ткани, хотя эти проявления могут быть вызваны и другими травмами (ушиб, рана). Часто наблюдается повреждение периферических нервов, ограничение подвижности нижней челюсти. Диагностика переломов осуществляется клиническими и рентгенологическими методами. Даже при наличии абсолютных признаков перелома необходимо выполнение рентгенографии зоны повреждения. Переломы нижней челюсти Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут возникнуть вследствие удара в челюсть или сжатия её, при непосредственном воздействии на какой-либо участок кости или при отраженном ударе. Возникновение переломов чаще происходит в местах наибольшей слабости нижней челюсти. Таковыми являются: угол челюсти, тело челюсти в области ментального отверстия, шейка суставного отростка, срединная линия. Клинические признаки перелома нижней челюсти зависят в основном от локализации повреждения и степени смещения отломков. Беспокоит локальная боль, усиливающаяся при нагрузке. При осмотре определяется асимметрия лица за счет коллатерального отека, гематомы. Пальпаторно можно выявитьболь наличие костной деформации в области повреждения (симптом «ступеньки» или «провала»). Болезненность в области перелома усиливается при надавливании на углы челюсти и подбородок (симптомы осевой нагрузки или непрямой болезненности). Часто имеется ограничение движения нижней челюсти, нарушение прикуса,разрывы слизистой оболочки полости рта, кровотечение из полости рта, анестезия кожи нижней губы и подбородка (симптом Венсана) вследствие компрессии или разрыва нижнелуночкового нерва.Патологическая подвижность отломков выявляется следующим образом. Половины челюсти захватывают, симметрично располагая большие пальцы на подбородочных выступах, указательные – на зубной дуге, и совершают легкие покачивающие движения. При этом может определятьсясмещаемость икрепитирующий хруст отломков. У конкретного пациента не обязательно присутствуют все признаки перелома. Симптомы повреждения кости могут быть микшированы сочетанной черепно-мозговой (или другой) травмой. Общее состояние страдает обычно в умеренной степени Диагноз устанавливается клинически и подтверждается рентгенограммой в двух или трех проекциях. При наличии явных клинических признаков перелома и отсутствии достоверного рентгенологического подтверждения назначается компьютерная томография. Переломы верхней челюсти Возникают при ударе, нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, при падении на лицо, сжатии между двумя твердыми телами или отраженном ударе, когда он наносится в нижнюю челюсть и передается через нее в верхнюю челюсть. Наиболее часто встречаются три типа неогнестрельных переломов верхней челюсти. Их обозначают согласно классификации Ле Фор (LeFort).При этом линии перелома проходят не только по собственно верхней челюсти, но и распространяются на соседние, прочно связанные с ней кости. В литературе имеются разночтения в отношении числового значения при трактовке типа перелома, например, разные авторы называют перелом по верхнему типу Фор I и Фор III. Фор I(верхний тип, суббазальный, черепно-лицевое разъединение, в некоторых источниках Фор III): линия перелома проходит через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыловидные отростки клиновидной кости. Самый тяжелый тип переломов, как правило, всегда сочетается с черепно-мозговой травмой. Фор II (средний тип, суборбитальный, челюстно-лицевое разъединение): линия перелома проходит по переносице, внутренним и наружным стенкам глазницы, по скуло-челюстному шву к крыловидным отросткам клиновидной кости. ФорIII (нижний тип, перелом Герена-Лефора, в некоторых источниках Фор I): линия перелома проходит основание грушевидного отверстия, над альвеолярным отростком к крыловидным отросткам клиновидной кости. В клинической практике встречаются асимметричные линии перелома, например, с одной стороны Фор I, с другой – Фор II. Верхняя челюсть может повреждаться в пределах только альвеолярного отростка. Такой перелом может возникнуть в результате манипуляций при удалении зуба. Клинические признаки перелома верхней челюсти многообразны. Отмечается деформация в виде удлинения и уплощения среднего отдела лица. Симптом «очков» (окологлазничные гематомы) появляется на 1-4 сутки после травмы в зависимости от типа перелома.Симптом «ступеньки» определяется пальпаторно по стенкам орбиты и скуло-альвеолярному гребню (Фор Iи ФорII). Смещение отломка чаще происходиткзади и книзу, что обусловлено направлением травмирующей силы и силой тяжести. Это вызывает нарушение прикуса – невозможность смыкания зубов при закрывании рта.Может также опускаться мягкое небо, что ведет к дислокационной асфиксии. Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Техника выявления: большие пальцы обеих рук ладонной поверхностью кладут на жевательную поверхность верхних моляров, а указательные пальцы – на переднюю стенку верхней челюсти в области собачьей ямки, осторожно смещают костные отломки. При перкуссии зубов выявляется тупой звук – симптом «треснувшего горшка». При прохождении линии перелома через подглазничное отверстие отмечается потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. Возможно повреждение соседних анатомических образований: опущение глазного яблока, экзофтальм, диплопия; скрытаяликворея (в полость рта, нос, наружный слуховой проход); разрыв слизистой оболочки носа и околоносовых пазух – массивное кровотечение, гемосинус, подкожная эмфизема. Диагноз подтверждает рентгенологический метод исследования. Поскольку кости средней зоны лица содержат множество воздушных полостей, для точного определения степени повреждения различных анатомических структур требуется выполнение КТ. Выполняется передняя и задняя риноскопия, отоскопия. В обследовании пациентов с переломом верхней челюсти обязательно принимают участие специалисты смежных клинических дисциплин: оториноларингологии, офтальмологи, нейрохирурги. Переломы скуловой кости и дуги Чаще возникают при ударе по передней (наружной)поверхности скуловой кости. Переломы могут быть со смещением или без смещения, линейные и оскольчатые, с повреждением передней стенки верхнечелюстной пазухи. Типичные места перелома: от подглазничного шва до скуло-альвеолярного гребня, в областилобно-скулового и скуло-височного шва. Смещение тела скуловой кости происходит в направлении повреждающей силы кнутри и кзади. Клинические признаки перелома скуловых костей довольно характерны. Асимметрия лица развивается за счет отека мягких тканей, смещения скуловой кости, повреждения височной и жевательной мышц. Смещение кости приводит к ограничению и болезненности открывания рта (давление отломка на венечный отросток нижней челюсти), нарушению целостности контуров (симптом «ступеньки») по нижнему, латеральному краям орбиты, скуло-альвеолярному гребню, в области скуловой дуги. Изменения со стороны орбиты вызваны повреждением ее дна: окологлазничная гематома, смещение глазного яблока, диплопия. При повреждении слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи развивается носовое кровотечение, подкожная эмфизема, гемосинус. Может наблюдаться также потеря чувствительности мягких тканей подглазничной области, крыла носа, верхней губы и фронтальной группы зубов верхней челюсти на стороне повреждения. Принципы лечения переломов челюстей Цель лечения перелома – создание условий для правильного сращения отломков в возможно более короткие сроки. При отсутствии осложнений консолидация отломков челюстных костей происходит в течение 4-5 недель. Регенерации способствуют отсутствие нагрузки на кость и полноценная трофика тканей, препятствуют – септическое воспаление, значительное расстояние между отломками. В силу этого принципами лечения переломов костей лицевого скелета являются следующие: Репозиция отломков – восстановление их анатомического взаимоотношения. Иммобилизация их в правильном анатомическом положении. Предупреждение возможных осложнений. Стимуляция регенерации костной ткани в области перелома. Выбор метода лечения осуществляется в зависимости от типа перелома и характера повреждения мягких тканей. Своевременное, полноценное и последовательное осуществление лечебных мероприятий повышает вероятность успеха лечения. Репозиция отломков проводится вручную или с помощью инструментов, при значительном смещении приходится прибегать к оперативному вмешательству. Иммобилизация может быть проведена консервативными, оперативными и ортопедическими методами. Различают также временную и постоянную, транспортную и лечебную иммобилизацию. Временные методы закрепления челюстей включают различные формы теменно-подбородочных повязок, межчелюстное лигатурное скрепление и некоторые другие. Постоянные методы иммобилизации: назубноешинирование,хирургический остеосинтез. Использование импровизированных и промышленных теменно-подбородочных повязок не позволяет достичь надежной фиксации, но не требует специальных навыков. Способ не оправдан при беззубых челюстях. Применяется обычно с целью транспортной иммобилизации или в сочетании с другими методами. Межчелюстное лигатурное cвязывание подразумевает попарное связывание сначала соседних зубов, а затем проволочных петель на верхней и нижней зубной дуге. Это позволяет достичь приемлемой жесткости при фиксации челюстей, но требует специальной подготовки. Используется в качестве временной иммобилизации в течение 1-3 суток. Назубные шины представляют собой импровизированные или промышленные дугообразные металлические конструкции, которые фиксируют к зубной дуге проволокой. Затем фиксируют верхнюю и нижнюю шинырезиновыми кольцами или лигатурной проволокой.Использование резиновой тяги позволяет регулировать нагрузку на отдельные участки челюсти. Шинирование требует специальной подготовки и инструментария, наличия достаточного количества зубов-антагонистов на поврежденных челюстях. Если имеется перелом верхней челюсти, то шинирование должно быть дополнено теменно-подбородочной повязкой, так как движения нижней челюсти будут вызывать смещение отломка. Хирургический метод лечения переломов заключается в обнажении места перелома через разрез мягких тканей, в сопоставлении отломков под контролем глаза и закреплении их между собой (остеосинтез).Оперативное закрепление отломков нижней челюсти может быть произведеноминипластинами,хирургической проволокой; металлическими спицами;внеротовыми аппаратами для компрессионного и компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Остеосинтез является наиболее надежным методом скрепления отломков, но требует нанесения дополнительной травмы, проводится в состоянии компенсации витальных функций. Общим показанием к оперативному лечению переломов нижней челюсти является невозможность эффективного использования для репонирования и иммобилизации отломков только консервативных и ортопедических методов. Больным с переломами костей лицевого скелета проводится комплексная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура. Организуется питаниеи гигиена полости рта в условиях присутствия ортопедических конструкций. Всем пациентам показана антибактериальная терапия препаратами, обладающими тропизмом к костной ткани. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы «В», аскорбиновой кислоты, метилурацила, кальцийсодержащих препаратов. Со2-3 суток после травмы проводят физиотерапевтическое воздействие. Часто приходится решать проблему тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома. В такой ситуации оценивают степень риска септических осложнений, которые могут быть обусловлены этим зубом. Показаниями к удалениюявляются кариозноразрушенные зубы; хронический апикальный периодонтит; патологическая подвижность 3-4 степени;зубы, вклинивающиеся в линию перелома и препятствующие репозиции; перелом корня зуба, коронки зуба с обнажением пульпы. Лечение сочетанных травм лица имеет значительные отличия от изолированных. Терапия предусматривает восстановление нарушенных функций как головного мозга, органов и тканей челюстно-лицевой области, так и поврежденных органов других областей тела, а также профилактику возможных осложнений.При сочетании с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени специализированная хирургическая помощь по поводу переломов костей лицевого скелета проводится через несколько дней по мере компенсации витальных функций.При черепно-мозговой травме легкой степени методы фиксации остаются теми же, что и у пострадавших с изолированными повреждениями костей лицевого скелета.Лечебные вмешательства проводятся в горизонтальном положении пациента и под адекватным обезболиванием, предпочтение отдается хирургическим методам иммобилизации. |