рп. РП дисциплина по выбору 2. Тверской государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации утверждаю
 Скачать 256.5 Kb.
|
|
Примеры контрольных вопросов для собеседования: Алгоритмы лечения острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмий. Выбор оптимальных препаратов в каждой из изучаемых групп. Клиническая фармакология средств, применяемых при артериальной гипертензии. Клиническая фармакология антиангинальных средств. Показания, противопоказания, побочные эффекты и взаимодействие антиаритмических, антиангиальных, кардиотонических, безболивающих, диуретических средств, препаратов, влияющих на гемостаз. Пример ответа на контрольный вопрос при собеседовании (отек легких). Отек легких (ОЛ) – накопление жидкости в легочной ткани и альвеолярном пространстве, обусловленное избыточным выходом жидкой части крови за пределы сосудистого русла малого круга кровообращения. Принято различать интерстициальный и альвеолярный ОЛ. В первом случае жидкость накапливается только в легочной ткани, во втором – выходит в альвеолярное пространство. В клинической практике термин «отек легких» используется для обозначения альвеолярного ОЛ, интерстициальный ОЛ принято называть сердечной астмой. Главной причиной развития ОЛ служит повышение внутрикапиллярного давления, обусловленное нарушением оттока крови из малого круга кровообращения. Снижение онкотического (гипопротеинемия) или внутриальвеолярного давления (неправильный режим ИВЛ) сами по себе очень редко приводят к ОЛ, но могут способствовать его развитию при относительно небольшом повышении давления крови в легочных капиллярах. Повышение внутрикапиллярного давления возникает вследствие появления препятствия на пути оттока крови из капиллярного русла малого круга кровообращения. Таким препятствием может стать: генерализованный тромбоз легочных капилляров и венул; обструкция легочных вен, миксома левого предсердия, стеноз митрального клапана, снижение насосной функции левого желудочка, вследствие поражения миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия), резкого увеличения или уменьшения частоты сердечных сокращений (тахи- и брадиаритмии), нарушения внутрисердечной гемодинамики (недостаточность аортального или митрального клапана), обструкция на пути оттока крови из левого желудочка (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия), артериальная гипертония. Генерализованный тромбоз в системе микроциркуляции малого круга кровообращения лежит в основе некардиогенного ОЛ (респираторного дистресс-синдрома взрослых). Причиной его развития может стать шок (шоковое легкое), панкреатит, тяжелые инфекционные заболевания, аспирация желудочного содержимого, ингаляция раздражающих веществ или отравления. Все остальные варианты ОЛ принято считать кардиогенными. Клиническая картина кардиогенного ОЛ обязательно включает в себя ощущение удушья, которое резко усиливается при попытке больного лечь в постели. Как правило, отмечается частое поверхностное дыхание и акроцианоз. Аускультативные данные существенно различаются при интерстициальном и альвеолярном ОЛ. В случае интерстициального отека обычно выслушивается нормальное везикулярное дыхание, реже – дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы, что указывает на сужение просвета бронхов за счет отека слизистой оболочки. При альвеолярном ОЛ выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. В случае нарастания отека появляются слышные на расстоянии крупнопузырчатые хрипы («клокочущее дыхание»), начинает отделяться обильная пенистая мокрота. Диагноз альвеолярного отека легких, особенно, если он сопровождается выделением пены из верхних дыхательных путей, обычно не вызывает затруднений. Диагностические трудности могут возникнуть в случае сердечной астмы и начинающегося альвеолярного отека, поскольку их основное клиническое проявление – удушье, равно как и аускультативная картина в легких не являются специфичным. Удушье может доминировать в клинической картине тромбоэмболии легочной артерии, бронхиальной астмы, пневмонии, спонтанного пневмоторакса. Вопросы дифференциальной диагностики этих состояний будут рассмотрены ниже. Лечение ОЛ начинают с неспецифических мероприятий, направленных на уменьшение притока крови к легким и снижение пенообразования. Для этого рекомендуется: Усадить больного с опущенными нижними конечностями (при систолическом АД выше 90 мм рт. ст.) или уложить с приподнятым изголовьем (при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст.) Наладить ингаляцию увлажненного кислорода (при сердечной астме) или кислорода, пропущенного через 33% раствор этилового спирта (при отеке легких) При обильном выделении пены ввести внутривенно 5 мл 96% спирта в 15 мл 40% глюкозы или внутритрахеально - 2-3 мл 96% спирта (Осторожно, возможен ожог слизистой!) Дальнейшая тактика лечения зависит от причины возникновения ОЛ. аритмический ОЛ, то есть при ЧСС менее 40 или более 150 в 1 мин, следует действовать так же, как при аритмическом шоке. у больных с обструкцией путей притока (митральный стеноз) или оттока крови из левого желудочка (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия), противопоказано использование вазодилататоров (в том числе морфина) из-за угрозы развития синдрома малого выброса и шока. у больных с митральным стенозом используется внутривенное введение 40-80 мг фуросемида при синусовой тахикардии показан сублингвальный прием 10-40 мг пропранолола тахисистолической формы фибрилляции предсердий (ФП) - внутривенное введение 0,25 – 0,5 мг дигоксина у больных с аортальным стенозом для стимуляции сердечного выброса при нетяжелом ОЛ (сердечная астма) и/или тахисистолической форме ФП показано внутривенное введение 0,25 – 0,5 мг дигоксина. При альвеолярном ОЛ с нормальным уровнем АД - капельное введение 250 мг добутамина в 250 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 5 мкг/кг/мин. При низком АД показана инфузия 200 мг допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы с увеличением скорости введения от 5 мкг/кг/мин до стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. На фоне инфузии инотропных препаратов возможно внутривенное введение 40 мг фуросемида. Использование быстродействующих диуретиков без инотропной поддержки у больных с аортальным стенозом создает реальную угрозу развития синдрома малого выброса. у больных с гипертрофической кардиомиопатией используется сублингвальный прием 10 – 40 мг пропранолола и осторожное внутривенно введение 40 мг фуросемида. В остальных случаях кардиогенного ОЛ тактика лечения определяется уровнем АД. при систолическом АД ниже 75 мм рт. ст. показано внутривенное капельное введение 200 мг допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы. Скорость инфузии повышают от 5 мкг/кг/мин до стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. Если допамин не обеспечивает повышения АД, налаживается параллельное введение 4 мг норадреналина в 200 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения норадреналина повышают от 0,5 мкг/мин до стабилизации систолического АД на минимально достаточном уровне. После стабилизации АД внутривенно струйно вводится 40 мг фуросемида. Если повышение АД сопровождается нарастанием ОЛ, налаживается параллельное капельное введение 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9% раствора NaCl. при систолическом АД от 90 до 75 мм. рт. ст. начинается с внутривенного капельного введения 250 мг добутамина в 250 мл 0,9% раствора NaCl. Скорость введения повышают от 5 мкг/кг/мин до стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. После этого внутривенно струйно вводится 40 мг фуросемида. при систолическом АД выше 90 мм рт. ст. начинают с приема 0,5 мг нитроглицерина под язык. Прием препарата в указанной дозе допустимо повторить трижды с интервалом 5 мин. Такая терапия может оказаться достаточной для купирования нетяжелого приступа сердечной астмы. В более тяжелых случаях сразу после сублингвального приема 0,5 мг нитроглицерина следует ввести внутривенно струйно 40 – 80 мг фуросемида и/или внутривенно дробно до 10 мг морфина. При отсутствии эффекта начинают внутривенное капельное введение 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9% раствора NaCl под контролем уровня АД. Прогноз при ОЛ с нормальным или повышенным уровнем АД – относительно благоприятный, при ОЛ с низким АД – такой же, как при истинном кардиогенном шоке. Экстренная госпитализация показана во всех случаях альвеолярного ОЛ. Транспортировку желательно осуществлять после полного купирования отека, то есть тогда, когда больной сможет находиться в горизонтальном положении. Вопрос о необходимости экстренной госпитализации после купирования интерстициального ОЛ (сердечной астмы) решается в зависимости от причины его развития и исходного состояния больного. Обязательной госпитализации подлежат больные с впервые возникшим приступом сердечной астмы, а также больные, у которых наиболее вероятной причиной развития левожелудочковой недостаточности является острое нарушение коронарного кровообращения (острый коронарный синдром). Больные с хронической сердечной недостаточностью, у которых причиной развития сердечной астмы стало нарушение ритма, гипертензивный криз или погрешности в приеме лекарственных препаратов, после купирования сердечной астмы и устранение причины ее развития могут продолжить лечение на дому. Критерии оценки при собеседовании: - зачтено – выставляется при правильных ответах на вопросы; - не зачтено – выставляется при неполных и, в основном, неправильных ответах на вопросы. Примеры ситуационных задач: Задача 1. У больного, находящегося в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда, внезапно появились сильные одышка и слабость. При осмотре состояние тяжелое, цианоз лица, губ, акроцианоз, гипергидроз, дыхание клокочущее, изо рта выделяется пенистая мокрота, пульс 100 в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. В легких масса влажных хрипов. Задание: поставьте предварительный диагноз. Неотложная фармакотерапевтическая помощь. Назовите основные фармакологические группы с указанием препаратов, применяемых при данной патологии. Выпишите 2–3 рецепта на один из основных препаратов в разных лекарственных формах. Эталон ответа: Диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда. Осложнение – сердечная недостаточность 3 степени. Отек легких. Последовательность лечебных мероприятий. 1. Больному придать полусидячее положение со спущенными с кровати ногами. 2. Туалет рото – и носоглотки. 3. Для уменьшения преднагрузки можно наложить жгуты на 3 конечности с поочередной сменой жгутов каждые 15 –20 минут. 4. Кровопускание (300 – 500 мл) проводят в крайне тяжелых случаях на фоне повышенного АД. 5. Ингаляции кислорода, пропущенного через пеногаситель (этиловый спирт, антифомсилат). Возможно внутривенное введение до 5 мл 96% этилового спирта в виде 33% раствора. 6. Раствор морфина 1% в количестве 0,25 – 0,5 мл ввести внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в качестве артерио – венозного дилататора, средства, подавляющего тахипноэ и уменьшающего психомоторное возбуждение. Дальнейший выбор препаратов определяется уровнем АД. – Высокое АД (более 160 мм рт. ст.) – диуретики, вазодилататоры. – Нормальное АД (100 – 140 мм рт. ст.) – диуретики, вазодилататоры (сниженные дозы) – Низкое АД (менее 80 мм рт.ст.) – диуретики (сниженные дозы). Инотропные средства. 7. В качестве диуретика и венозного дилататора назначают фуросемид внутривенно в дозе от 60 мг до 200 мг (6 – 20 мл 1% раствора). 8. Периферическая венозная дилатация достигается введением 10 мл 0,1% раствором нитроглицерина в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 9. Для увеличения сократимости миокарда внутривенно вводят негликозидные кардиотонические средства. 10. Отсутствие эффекта от вазодилатирующей и кардиотонической терапии – показание для введения дексаметазона (4 – 16 мг) или преднизолона (30 – 120 мг) внутривенно. 11. При длительно не купирующемся отеке легких для коррекции микроциркуляторных нарушений показано внутривенное введение гепарина в дозе 10000 – 15000 ЕД. Примеры выписки рецептов ТГМУ детский/взрослый дата ФИО пациента, возраст ФИО врача Пеногаситель при отеке легких Rp.:Sol. Spiritus aethylici 20%-100 ml D.S. Ингаляционно при отеке легких через аппарат Боброва. # Негликозидный кардиостимулятор Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% – 1 ml D.t.d. N.10 in amp. S. По 1 мл внутривенно. # Гормональный препарат, применяемый для патогенетической терапии Rp.: Sol. Prednisoloni 3% – 1 ml. D.t.d. N.10 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день Личная подпись и печать врача Задача 2. Больная 54 лет обратилась к постовой медсестре с жалобами на тошноту, позывы на рвоту, головокружение. При осмотре: гиперемия лица, АД 240/140 мм.рт.ст. Задание: поставьте предварительный диагноз. Неотложная фармакотерапевтическая помощь. Назовите основные фармакологические группы с указанием препаратов, применяемых при данной патологии. Выпишите 2–3 рецепта на один из основных препаратов в разных лекарственных формах. Эталон ответа: Диагноз: АГ III cт, гипертонический криз с признаками гипертонической энцефалопатии. Неотложная помощь. Цель терапии – снижение АД в течение от нескольких минут до двух часов не более, чем на 25 %, а затем в течение 2 – 6 часов до 160/100 мм рт. ст. Нифедипин 0,01 – 0,02 г сублингвально или Бендазола 1% раствор 3 - 5 мл внутривенно. В зависимости от выраженности симптоматики показано дополнительное введение: Аминофиллина 2,4 % раствор 10 мл внутривенно медленно. Магния сульфата 25 % раствор 10 мл внутривенно медленно. Диазепама 0,5 % раствор 2 мл внутривенно. Фуросемида 1 % раствор 2-4 мл внутривенно. Примеры выписки рецептов ТГМУ детский/взрослый дата ФИО пациента, возраст ФИО врача Диуретик быстрого и кратковременного действия Rp.: Sol. Furosemidi 1%-2 ml. D.t.d. N.10 in amp. S. По 2 мл внутривенно. # Ингибитор фосфодиэстеразы Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml D.t.d. N.10 in amp. S. По 10 мл внутривенно. # Блокатор кальциевых каналов Rp.: Tabl. Nifedipini 0,01 N.20 D.S. По 1 таблетке под язык до полного рассасывания. Личная подпись и печать врача. Критерии оценки при решении ситуационных задач: - зачтено – правильно выставлен диагноз или предположение о заболевании, не менее 50% правильных ответов на поставленные вопросы; - не зачтено – не сформулирован диагноз или неправильно выставлен диагноз. Нет ответа на большинство вопросов задачи и дополнительных вопросов. Подготовка и защита рефератов Обучающиеся готовят реферативные сообщения по материалам научно-медицинской литературе российских и зарубежных периодических изданий последних лет по принципам рациональной фармакотерапии внутренних болезней. Примерная тематика рефератов: Международно-правовое регулирование деятельности, связанное с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Порядок оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в медицинской организации Клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у пациентов, включая основы антидопингового законодательства. Схема лечения ХБС сильной интенсивности. Применение общих принципов обезболивания у пациента, имеющего зависимость от психоактивных веществ. Применение местных анестетиков для поверхностной анестезии (ТТС, мази). Системная фармакотерапия острой и хронической боли Критерии оценки при защите рефератов: - зачтено – правильно раскрыта тема реферата, обучающий отвечает на не менее 50% дополнительных вопросов; - не зачтено – не раскрыта тема реферата, обучающий отвечает на дополнительные вопросы неполно и в основном неправильно. 2. Оценочные средства для промежуточной аттестации 1 этап – выполнение заданий в тестовой форме Примеры заданий в тестовой форме: Выберите несколько правильных ответов. 1. При хирургическом лечении или при сильном остром болевом синдроме другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств: наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах; наркотический анальгетик назначается на весь период, необходимый для устранения острого болевого синдрома и предотвращения синдрома отмены; целесообразно сочетание наркотического анальгетика с клофелином; допускается ограничение дозы и одномоментное прекращение введения наркотического анальгетика; 5.тактика терапии наркотиками может определяться без участия нарколога. Эталон ответа: 1,2,3. 2. К основным характеристикам фентанила трансдермального (дюрогезик) относятся: начальная доза дюрогезика назначается без учета предшествующей терапии, ставшей неэффективной; анальгетический эффект дюрогезика мощнее и длительнее, чем оральных форм морфина продленного действия; длительность аналгезии при аппликации на кожу пластыря с фентанилом составляет 72 часа; действие фентанила трансдермального начинает проявляться через 10-12 часов; титрование окончательной анальгетической дозы чаще всего занимает 2-3 дня. Эталон ответа: 2,3,4. 3. К преимуществам просидола в защечных таблетках 20 мг относятся: продолжительность анальгетического эффекта в среднем 4 часа; продолжительность успешной терапии до нескольких месяцев; использование при «прорывах боли»; колебание суточной дозы от 60 до 240 мг; титрование анальгетической дозы в течение нескольких дней. Эталон ответа: 2,3,4. 4. При терапии хронического болевого синдрома следует придерживаться следующих правил: вопрос о назначении опиоидной терапии или выборе другой тактики лечения должен решаться путем консилиума специалистов; применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль); наркотики чаще всего назначаются в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами; препаратами «выбора» являются опиоиды класса агонистов-антагонистов; лечение опиоидами 3-й ступени по продолжительности и дозам проводится согласно установленным нормам. Эталон ответа: 1,2,3. 5. Фармакотерапия нейропатической боли, прежде всего, должна быть направлена на: ликвидацию нарушений чувствительности; устранение симпатических и вазомоторных расстройств; снижение периферической и центральной сенситизации и проведения импульсов; уменьшение эктопической нейрональной активности; усиление центрального торможения. Эталон ответа: 3,4,5. Критерии оценки выполнения заданий в тестовой форме: 70% и менее правильных ответов – не зачтено; 71% и более правильных ответов – зачтено. |