педиатрия задача 1. У девочки 11 лет жалобы на голодные боли в эпигастрии в течение года, которые появляются утром натощак, через 1,52 часа после еды, ночью, купируются приёмом пищи
 Скачать 22.29 Kb.
|
|
Основная часть У девочки 11 лет жалобы на «голодные» боли в эпигастрии в течение года, которые появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приёмом пищи. Первое обращение к врачу-педиатру участковому неделю назад, после амбулаторной ЭФГДС повторно пришла на приём к врачу-педиатру участковому. У матери ребёнка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца гастрит. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. Характер – эмоциональна. Осмотр: рост – 148 см, масса – 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: симптом Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Де-Жардена и Мейо-Робсона. Печень не пальпируется. По другим органам без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 128 г/л, цветовой показатель – 0,9, эритроциты – 4,2×1012/л; лейкоциты – 7,2×109 /л; палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 51%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 7%, СОЭ – 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-жёлтый, прозрачная, pH – 6,0; плотность – 1,017; белок – нет; сахар – нет; эпителиальные клетки – 1-2-3 в поле зрения; лейкоциты – 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза – 100 Ед/л (норма – 10-120), билирубин – 15 мкмоль/л, их них связанный – 3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки – 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка – 21 мм (норма – 18), тело – 15 мм (норма – 15), хвост – 22 мм (норма – 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++). Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. На основе каких препаратов Вы бы рекомендовали схему первой линии эрадикационной терапии? 5. Подберите необходимую диету для больного. Ответ: Основной диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза обострения, впервые выявленная, неосложненная, HP-позитивная, 2 стадии (начало эпителизации) Сопутствующие заболевания: Реактивный панкреатит, перегиб желчного пузыря, неатрофический, поверхностный, HP- позитивный гастрит Данный диагноз поставлен на основании: - Жалоб и анамнеза болезни У девочки 11 лет жалобы на «голодные» боли в эпигастрии в течение года, которые появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приёмом пищи. Пра пальпации симптом Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Де-Жардена и Мейо-Робсона. - Анамнеза жизни У матери ребёнка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца гастрит. - Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия: В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь грушевидной формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки – 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка – 21 мм (норма – 18), тело – 15 мм (норма – 15), хвост – 22 мм (норма – 18), эхогенность головки и хвоста снижена. - Лабораторных исследований Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++). План дополнительных исследований: - обследование на наличие инфицированности H. pylori с помощью 13-С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер 17 пилори (Helicobacter pylori) - определение тощакового гастрина в сыворотке крови и определение pH в желудочном содержимом - определение чувствительности HP к антибиотикам Первая линия эрадикации: Продолжительность лечения в течение 14 дней с последующим анализом на HP. Препараты: - Эзомепразол (ИМП) 2 мг/кг/сут - Амоксициклин (антибиотик пенициллинового ряда) 50 мг/кг/сут - Кларитромицин (антибиотик группы макролидов) 15 мг/кг/сут или Метронидазол 20 мг/кг /сут - Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) 8 мг/кг/сут Диета В начале острого периода 6-10 дней назначить Диету №1А, далее по мере стихания процесса перейти на Диету №1Б (около двух недель). Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок). Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, некрепкий чай. Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару. Стол 1Б диетического питания включает: Слизистые и протертые супы из овсяной, манной, рисовой крупы. В них добавляют яично-молочную смесь, сливки и сливочное масло. Можно готовить из смолотых круп и добавлять в супы пюре из мяса и протертые овощи (картофель, морковь, свеклу). Вводятся сухари из муки высшего сорта в количестве 75-100 г, они должны быть тонко нарезанные и не подрумяненные. Мясо и птицу нежирных сортов готовят не только в виде суфле, но и котлет и кнелей, приготовленных на пару. Разрешается употребление соусов — молочного и сметанного. Рыбу также можно подавать в виде котлет тефтелей и кнелей. Его готовят из трески, щуки, хека, минтая и ледяной рыбы. Рыбные или мясные блюда включаются в питание один раз в день. Из круп дополнительно разрешаются ячневая и перловая. Их готовят в виде протертой каши с молоком и добавляют сливочное масло. Вводится картофельное, морковное и свекольное пюре со сливками или молоком и маслом, можно приготовить паровые овощные суфле. Овощные блюда с успехом можно заменить детским питанием. Из молочных продуктов разрешены молоко, свежий, но протертый творог с добавлением молока (и суфле из него), молочный кисель и сливки (в супы и чай). Цельное молоко можно пить до 4-х раз в день. Яйца разрешены в количестве трех штук, их подают всмятку или в виде парового омлета. По-прежнему можно вводить в супы и есть яйца ежедневно. Из ягод делают кисели и желе, в свежем виде ягоды употреблять нельзя. Разрешен сахар (40-50 г) и мед. Масла (сливочное на день и растительное) добавляют в готовые блюда. Из напитков предпочтительны некрепкий чай с молоком, морковный сок, молочные кисели, разбавленные соки из свежих ягод, настой шиповника и отвар пшеничных отрубей. |