Учебник 3е издание, переработанное и дополненное

• Название: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
• Дата: 02.05.2023
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: sudebnaya-meditsina-pigolkin-2012.docx
• Тип: Учебник; #1104184
• страница: 30 из 59

СУБМОДУЛЬ АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Общая характеристика и классификация

Механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий и дыхательных путей инородными телами включает ряд ситуаций.

Асфиксия от закрытия отверстий рта и носа инородными телами относительно часто встречается у грудных детей, когда мать во время кормления засыпает и во сне закрывает нос и рот ребенка грудной железой (так называемое «присыпание»). Возможна также смерть новорожденного при тайных родах, если мать из-за резкой слабости не может сразу взять ребенка, и он задыхается, уткнувшись лицом в ее бедро или белье. При алкогольном и наркотическом опьянении, отравлении оксидом углерода, эпилепсии, сотрясении мозга возможно падение лицом на землю или в подушку; в результате возникает асфиксия от закрытия дыхательных отверстий.

Убийства путем насильственного закрытия дыхательных отверстий инородными телами (подушкой, рукой и т. д.) встречаются редко. Жертвами в основном бывают маленькие дети или люди, находящиеся в беспомощном состоянии, например ослабленные болезнью, в состоянии алкогольного опьянения. Крайне редки случаи самоубийства путем обвязывания лица полотенцем или шарфом, иногда с различными прокладками.

Закрытие дыхательных путей сыпучими веществами — это, как правило, несчастный случай; например, человек был засыпан песком в карьере, цементом — на стройке, зерном — на элеваторе. Изредка встречаются убийства с использованием сыпучих веществ, которыми засыпают жертву целиком или вводят их в дыхательные пути. В сыпучую массу может быть спрятан труп человека, убитого другим способом.

Обтурационная асфиксия от закрытия просвета верхних дыхательных путей инородными телами (кусочками пищи, обломками зубных протезов, мелкими игрушками) чаще происходит в результате несчастного случая. Однако известны убийства, особенно детей, посредством введения им в полость рта инородных тел (цв. вклейка, рис. 66). Самоубийства таким способом встречаются исключительно редко, главным образом у психически больных. Закрытие носа и рта сыпучими часто сочетается со сдавлением груди и живота. Смерть в этих случаях возникает быстрее.

Аспирация желудочного содержимого и крови часто возникает при переломах основания черепа и его лицевого отдела, а также у больных с угнетением сознания, например в случаях тяжелой черепно-мозговой травмы. При аспирации глубина проникновения инородных тел в дыхательные пути более значительна, чем при обтурации (цв. вклейка, рис. 67, рис. 68).

Особый вариант — смерть от патологической асфиксии, когда опухоли, заглоточные и прочие абсцессы, флегмоны, отек гортани и иные патологические процессы приводят к закрытию дыхательных путей.

Асфиксия от закрытия дыхательных путей и дыхательных отверстий с учетом уровня обструкции может подразделяться на оральную, глоточную, ларингеальную, трахеальную и бронхиальную.



Рис. 68. Аспирация крови при переломах основания черепа.

Механизм генеза

Главным механизмом танатогенеза при закрытии дыхательных путей и дыхательных отверстий является прекращение поступления воздуха в легкие, что приводит к острому гипоксическому поражению мозга. Однако, поскольку гортань и глотка богаты рецепторами, смерть при их раздражении может наступить от рефлекторной вагусной остановки сердца. Инородное тело также вызывает рефлекторный спазм гортани, что создает дополнительное препятствие для дыхания, поэтому аспирация даже небольших инородных тел, не обтурирующих просвет дыхательных путей, может привести к быстрой смерти. Аспирация приводит к повреждению слизистой оболочки трахеи, бронхов и альвеолярного эпителия. В ответ на это происходит выброс биологически активных веществ, в том числе провоспалительных интерлейкинов, которые приводят к привлечению сегментоядерных лейкоцитов, повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и развитию отека легких, что вызывает вентиляционно-перфузионный сдвиг и гипоксию. Потребление кислорода снижается и в связи с развитием ателектазов вследствие прямого повреждения альвеол при аспирации. Интенсивность этих изменений зависит от pH аспирата (чем он ниже, тем сильнее повреждение). Аспирация жидкостей с pH менее 2,5 вызывает тяжелые повреждения легких, аналогичные повреждениям при химических ожогах.

Умирание при аспирации в отличие от обтурационной асфиксии чаще занимает более продолжительный промежуток времени. Возникновение асфиксии от закрытия просвета дыхательных путей во многом связано с возрастом и болезненными изменениями в организме. Обтурационная асфиксия чаще встречается у маленьких детей (вследствие узости их гортани, недоразвития защитных рефлексов), у стариков и лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, т. е. в случае нарушения регуляции моторики глотательных мышц, а также при недостаточном пережевывании пищи, отвлечении внимания за едой — при разговоре, кашле, смехе.

Аспирация часто встречается при поражении ЦНС (опухоли головного мозга, параличи и парезы, эпилепсия, психические болезни и др.). Хронические патологические процессы в органах пищеварения приводят к нарушению нервной регуляции глотания и дыхания; заболевания органов дыхания препятствуют усилению дыхательной функции при дополнительной нагрузке. Кроме того, патология дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем может способствовать более ранней смерти при возникновении асфиксии.

Оказывает влияние на развитие этого вида механической асфиксии алкогольное и наркотическое опьянение, при которых нарушаются не только глотательный и кашлевой рефлексы, но и наблюдается рвота. На фоне указанных интоксикаций нередко наблюдается аспирация рвотных масс, приводящая к смерти. Рвотные массы попадают в дыхательные пути также при эпилепсии, отравлении оксидом углерода, при сотрясении мозга и т. д.

В основе клинической картины при закрытии просвета дыхательных путей инородным телом лежат симптомы острой дыхательной недостаточности и гипоксического поражения ЦНС. При этом танатогенез имеет свои особенности в зависимости от размеров, массы, структуры, формы и свойств инородного тела. Смерть чаще наступает быстро, особенно при закрытии входа в гортань, что исключает возможность оказания пострадавшему медицинской помощи. При неполной обтурации дыхательных путей смерть может наступить через несколько часов после аспирации (развиваются легочные осложнения). Кроме того, возможно баллотирование инородного тела в дыхательных путях, что клинически проявляется серией приступов асфиксии. При закрытии дыхательных путей сыпучими веществами асфиксия протекает медленно, поскольку эти тела содержат много воздуха.

Посмертная экспертная оценка

На вскрытии помимо макроскопических признаков механической асфиксии можно обнаружить сам инородный предмет либо жидкость в дыхательных путях с той или иной реакцией местных тканей в зависимости от срока наступления аспирации.

Слизистая оболочка дыхательных путей набухшая, синюшно-красная, с точечными кровоизлияниями и тягучей слизью в просвете. Обнаруживаются также легочные осложнения — острое воспаление дыхательных путей, ателектаз легкого, бронх которого закупорен, острая эмфизема другого легкого, пневмония. При аспирации жидкостей в легких наблюдается чередование ателектазов и участков эмфиземы, из-за чего органы выглядят бугристыми. Отсутствие пневмонии позволяет сделать вывод, что смерть наступила в первые 6 ч после аспирации.

Иногда инородное тело может находиться в бронхах годами и десятилетиями, и пострадавший не умирает, несмотря на отсутствие медицинской помощи. В этих случаях возможны поздние легочные осложнения — бронхоэктазы и абсцесс легкого. Для их возникновения большое значение имеет степень инфицированности аспирата.

Крупные инородные тела обычно выявляются на уровне входа в гортань или в ее просвете между голосовыми связками. У взрослых инородное тело, как правило, обнаруживается у входа в гортань, у детей — в просвете гортани, трахеи или бронха, преимущественно правого. Сыпучие тела, рвотные массы и жидкости нередко проникают до терминальных бронхиол. В этих случаях при сдавлении разрезанного легкого из просвета мелких бронхов выступают пробки, состоящие из аспирата.

Диагностика аспирации желудочного содержимого затруднена из-за возможности его посмертного затекания в дыхательные пути. На прижизненность попадания содержимого желудка в дыхательные пути указывают его глубокое проникновение в дыхательные пути (до бронхиол), наличие участков острой эмфиземы и реакция слизистой оболочки (полнокровие, отек и кровоизлияния).

При оперативном извлечении инородного тела спустя значительное время после аспирации может обнаруживаться пневмония, которая зачастую и становится причиной смерти.

У взрослых, погибших от аспирации пищи, могут выявляться признаки острой алкогольной или наркотической интоксикации, а также заболеваний нервной системы и органов дыхания, способствовавших нарушению рефлексов.

При аспирации рвотных масс обнаруживаются следы рвоты, при аспирации сыпучих тел — частицы этих тел в полостях рта и носа, в складках и отверстиях тела, на одежде. Сыпучие тела обнаруживаются также в полости рта, пищеводе, желудке. При смерти от аспирации рвотных масс необходимо выявить причину рвоты — отравление, заболевание или травма рефлексогенных зон (шеи, эпигастрия).

При закрытии отверстий рта и носа может не наблюдаться никаких специфических черт этого вида механической асфиксии, особенно если произошло убийство и жертва не оказывала сопротивления. В противном случае возможны следы борьбы с соответствующими повреждениями. В окружности рта и носа нередко имеются ссадины и кровоподтеки, остающиеся от воздействия пальцев и ногтей. Такие же повреждения могут быть на внутренней поверхности слизистой оболочки губ в результате их прижатия к зубам. Нередки переломы зубов. Если для закрытия дыхательных отверстий использовался мягкий предмет (подушка, платок), то в полости рта и носа обычно находят его частицы — нитки, пух и т. д.

При закрытии отверстий носа и рта тщательно исследуют и описывают ссадины и кровоподтеки вокруг. Осматривают слизистые оболочки внутренних поверхностей губ. Обнаруженные у входа в дыхательные пути и в их просвете нити, пушинки, мелкие перья внимательно изучают и описывают.

Микроскопические признаки механической асфиксии от закрытия дыхательных путей инородными телами: полнокровие, отек и кровоизлияния в зоне контакта инородного тела со слизистой оболочкой; ателектазы при закрытии просвета одного из бронхов; острая эмфизема; полнокровие; бронхоспазм с десквамацией мерцательного эпителия; наличие инородных тел в просвете бронхов (хлопчатобумажные волокна при закрытии отверстий рта и носа тканями, кровь, пищевые массы при аспирации).

В случаях аспирации возникают морфологические изменения, характерные для острого повреждения легких. Выявляются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройство кровообращения (кровоизлияния, полнокровие), повреждение эпителия бронхов, которые регистрируются уже через 1 ч после аспирации. Морфологические изменения легких наиболее выражены при аспирации желудочного содержимого.

Кровь является менее агрессивной средой (имеет pH ближе к нейтральному), поэтому ее аспирация приводит к развитию острого повреждения легких, если она была массивной и продолжительной. Кроме того, кровь, являясь хорошей средой для присоединения микробной инфекции, способствует развитию пневмоний при ее длительном нахождении в просвете дыхательных путей.