Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
 Скачать 7.37 Mb.
|
СУБМОДУЛЬ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫДефекты ведения медицинской документации препятствуют расследованию не только врачебных дел, но и многих других. Записи в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного, операционном журнале и других медицинских документах, когда они составляются по поводу травм, отравлений и в других случаях воздействия на человека внешних факторов, почти всегда будут интересовать следователя и судебно-медицинского эксперта. Поэтому такие записи должны быть выполнены с учетом использования их в юридических целях. На основании записей лечащего врача в медицинском документе устанавливается характер повреждения, давность его причинения и орудие, которым оно нанесено. Выявляются признаки изнасилования или заражения венерической болезнью. Также велико значение медицинских документов при рассмотрении гражданских дел, когда требуется установить состояние здоровья истца, степень утраты трудоспособности и в других случаях. Особое юридическое значение медицинская документация приобретает при обследовании и лечении жертв противозаконных действий других граждан, а также дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на производстве. В таких случаях долг врача — отразить в медицинской документации не только те сведения, которые необходимы для лечения больного, но и те, которые понадобятся судебно-медицинским экспертам и следственным органам для расследования преступлений, гражданских и административных правонарушений. Дефекты описания повреждений в медицинских документах приводят к тому, что судебно-медицинские эксперты вынуждены «снимать» клинический диагноз как не подтвержденный объективными данными. При этом вред, причиненный здоровью, не может быть установлен, что лишает пострадавшего возможности защищать свои права и избавляет правонарушителя от наказания. Наиболее частое и широкое судебно-медицинское, а то и следственное значение в медицинских документах имеют следующие данные: точная фиксация времени поступления в лечебное учреждение или обращения за медицинской помощью в связи с тем или иным заболеванием (травмой); подробные записи о времени, месте, условиях и обстоятельствах получения травмы; сведения о наличии или отсутствии признаков алкогольного (наркотического или токсического) опьянения; детальное описание всех имеющихся повреждений независимо от их тяжести, а не только тех, которые потребовали стационарного лечения (при этом нельзя допускать подмену описания ран, переломов и т. п. диагностическими терминами); подробное описание характера хирургического вмешательства и удаленных при этом органов и тканей; регистрация динамики изменений в процессе лечения; регулярное и полное составление записей о медикаментозных назначениях и их выполнении. Четкость и подробность обусловлены рядом факторов. В подобных случаях анамнез может быть далек от истины вследствие умышленного или бессознательного искажения фактов, ретроградной амнезии с конфабуляциями, поэтому любой диагноз должен быть основан на объективных данных. Следственные органы обычно интересуются наличием алкогольного опьянения пострадавших и подозреваемых, поэтому в подобных случаях в карте амбулаторного или стационарного больного должны присутствовать как минимум сведения о нем по установленной форме, а в идеале — результаты количественного определения этанола в крови и моче. Если травма не смертельна и пострадавшему оказывают медицинскую помощь, то к моменту судебно-медицинской экспертизы большая часть y информации теряется. Ссадины, кровоподтеки, объективные признаки сотрясения мозга и т. п. исчезают бесследно, переломы заживают, от ран и разрывов девственной плевы остаются неинформативные рубцы. Даже если интересующее эксперта повреждение еще не зажило, то оно чаще всего недоступно осмотру; например, костная травма прикрыта гипсовой повязкой, повреждены внутренние органы, непосредственный осмотр которых был возможен только при операции. Даже если речь идет о ране, снимать асептическую повязку и обнажать рану, не имея возможности квалифицированно сделать перевязку, всегда нежелательно. Однако при сомнительных и неполных сведениях в медицинской документации судебно-медицинский эксперт вынужден идти на такую меру. Единственным источником информации об особенностях повреждений, позволяющих установить их механизм и давность, становится медицинская документация. Но очень часто медицинские документы (в особенности хирургических и травматологических отделений) в той части, где должны быть подробно описаны повреждения, носят не описательный, а диагностический характер, например «ушиб мягких тканей», «резаная рана», «входное пулевое отверстие». Это делает невозможными подтверждение и обоснование диагнозов при производстве судебно-медицинской экспертизы и может ввести следствие в заблуждение, поскольку клиницисты, не имея достаточных судебно-медицинских знаний, могут неправильно установить механизм образования повреждения. Нередко диагнозы противоречат друг другу; например, один врач интерпретирует рану как рубленую, другой — как ушибленную, впоследствие установить, кто из них был прав, в отсутствие описания признаков повреждения невозможно. Кроме того, при этом теряется часть информации. Например, если даже врач правильно указывает, что на передней поверхности бедра имеется входное огнестрельное отверстие, а на задней — выходное, то решить вопрос о расстоянии выстрела и направлении раневого канала на основании такого описания не удастся. Аналогично диагноз «ушибленная рана» не несет никакой информации о свойствах орудия травмы, «ушиб мягких тканей» — о давности повреждения. Нередки и более грубые формы небрежности: так, при обозначении локализации повреждения перепутываются стороны: вместо левой указывается правая или наоборот; игнорируются принятые названия областей человеческого тела; вместо точной локализации пишется «на голове», «на спине», «на передней брюшной стенке» или просто «множественные кровоподтеки». Встречается неопределенность записей и неясность формулировок: «красные пятна», «множественные побои», «ушибы». В таких случаях невозможно установить даже характер повреждения: это могли быть ссадины, кровоподтеки или ушибленные раны. Наличие, число и свойства поверхностных ран, кровоподтеков и ссадин часто вообще не отмечаются. Все доступные исследованию наружные или выявляемые при инструментальном исследовании операций внутренние повреждения должны быть описаны полно, определенно и объективно, с указанием всех признаков, которые приводятся в учебниках судебной медицины как опорные для установления обстоятельств происшествия. 4. Данные медицинской документации могут быть положены в основу заключения только в том случае, когда диагноз подтвержден объективной картиной. Все повреждения внутренних органов в криминальной ситуации должны обосновываться объективными признаками, которые необходимо фиксировать в медицинской документации в динамике. Например, ушиб мягких тканей подтверждается припухлостью, при гематоме — флюктуацией, а не только болезненностью и повреждением кожи. Во всех случаях причинения повреждений, тем более при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий, необходимо более тщательное обследование пострадавших, поскольку цель его — не только установление диагноза, но и выяснение обстоятельств травмы и получение документа, который способен стать вещественным доказательством (рентгенограммы и др.). Поэтому надо требовать высокого качества всех лабораторных и инструментальных исследований и их максимальной иллюстративности. Следует помнить, что в отсутствие или при некачественном проведении рентгенологического исследования возникают сомнения даже в наличии переломов. Рентгенограммы должны производиться не менее чем в двух проекциях, а при необходимости также прицельно, чтобы решить вопрос не только о наличии инородных тел или переломов, но и об их точной локализации и свойствах. Целесообразно расширить методику чтения рентгеновских снимков следующими этапами: перечень представленных рентгенограмм; общий осмотр рентгенограмм (оценка качества снимка, определение проекции); изучение повреждений, включая: определение характера и локализации переломов; установление формы и размеров переломов; характеристику краев повреждений (прямолинейный, дугообразный, четкость, длина); определение углов между краями; характеристику костных отломков (форма, размеры, глубина погружения, взаимное расположение); определение особенностей костной ткани вокруг переломов, трещин, их длины, направления. Это поможет судебно-медицинскому эксперту установить форму, размеры, индивидуальные признаки предмета, воздействовавшего на потерпевшего. Давность повреждений невозможно установить, если не отмечены характер корочки на ссадине, цвет кровоподтека, характер содержимого гематом при пункциях и хирургических вмешательствах, признаки заживления ран, степень выраженности признаков сращения переломов при рентгенологическом исследовании в динамике. Для оценки тяжести вреда здоровью судебно-медицинским экспертам нужны данные, доказывающие наличие и степень шока, комы, кровопотери, а также дыхательной, сердечной, сосудистой, печеночной или почечной недостаточности. В отношении наружных механических повреждений важно, проникают ли они в какие-либо полости, в отношении внутренних — являются ли они открытыми или закрытыми. Для диагностики тяжкого вреда здоровью, причиненного ожогами, необходимо указывать их степень и площадь. Открытый характер переломов должен подтверждаться обнаружением костных фрагментов на дне раны с соответствующей записью в медицинской документации. Аналогично для решения вопроса о вреде здоровью принципиальное значение имеет динамика объективных признаков повреждения. Границей между легким вредом здоровью и вредом здоровью средней тяжести считается срок расстройства здоровья 21 сут. Именно в этот момент следует отметить, какие объективные признаки травмы сохраняются, а какие — нет, и если лечение решено продолжать, то связано ли это с травмой или с сопутствующей патологией. Всегда, а особенно через 3 нед, необходимо объяснять в эпикризе, с чем связано решение о прекращении стационарного или амбулаторного лечения: с полным выздоровлением, с формированием устойчивых остаточных явлений, с просьбой больного о преждевременной выписке. Надо фиксировать в медицинской документации время заживления переломов и ран, стабилизации функций поврежденных органов. Для судебно-медицинской экспертизы используются не только карты стационарного и амбулаторного больного, но и медицинские справки и выписки, поэтому все сказанное относится и к ним. Борьба с преступностью, которую ведут судебно-следственные органы, является делом государственной важности и требует помощи со стороны населения. Каждый человек должен считать своей обязанностью по мере сил и возможностей помогать правосудию в установлении истины, в раскрытии преступлений. В полной мере это относится и к работникам медицинских учреждений, куда поступает потерпевший с места происшествия и где могут быть выявлены для следствия ценные данные. Дежурный врач лечебного учреждения должен немедленно сообщать органам дознания или следствия о поступлении больных, заболевания которых связаны с внешним насилием. Однако этим обязанности медицинских работников не исчерпываются. Нередко существенные для установления истины доказательства, которые могут быть получены в лечебном учреждении, оказываются навсегда потерянными вследствие того, что медицинским персоналом не были приняты необходимые меры к их получению и сохранению. Важные для следствия данные могут быть получены в процессе первичного осмотра потерпевшего и при дальнейшем наблюдении за ним. Так, при приеме больного в лечебное учреждение обязательно собирается анамнез, и нередко дежурный врач оказывается первым человеком, узнающим об обстоятельствах происшествия. Он может получить данные о происшедшем событии, которые в случае гибели пострадавшего до допроса будут единственным источником информации для следствия. При бессознательном состоянии пострадавшего разговор с ним невозможен, но в дальнейшем по возвращении сознания или при опросе лиц, доставивших больного в стационар, могут быть получены данные, ценные для следствия. Для следователя важны разнообразные данные, на первый взгляд даже малозначительные, например о сопровождающих лицах, номере и марке доставившей пострадавшего автомашины. Необходимы подробные сведения о характере и особенностях ранящего орудия, начале и развитии заболевания, об источнике получения яда при отравлениях, о месте, времени, способе и исполнителе прерывания беременности при криминальных абортах. Ценные для следствия данные могут быть получены при осмотре одежды потерпевшего, на которой остаются пятна крови, спермы, следы отравляющих веществ — такие особенности, по которым могут быть сделаны определенные выводы. И если подробный осмотр и описание одежды не входит в компетенцию лечащего врача, то принять меры к сохранению одежды вместе с повреждениями, загрязнениями и разнообразными предметами в карманах и передать ее в дальнейшем следователю обязаны дежурный персонал и администрация лечебного учреждения. Если же одежда поступивших в стационар больных независимо от особенностей случая и без разрешения следователя возвращается родственникам, то они приводят ее в порядок (застирывают, зашивают), и информация теряется. В процессе оказания первой помощи потерпевшему и при последующих медицинских вмешательствах могут быть получены и сохранены такие вещественные доказательства, которые явятся неоспоримым основанием для судебно-медицинского заключения. В ряде случаев оказывается, что их целесообразно приобщить и к материалам уголовного дела. Это могут быть: иссеченные края кожной раны, по особенностям которых можно высказать суждение о характере ранящего предмета; извлеченные при операции из раневого канала кусочки пыжа, дробь, пуля, отломок ножа и другие инородные тела, необходимые для криминалистических исследований; рвотные массы или промывные воды, отделяемое из искусственной флегмоны или выделения из матки, при судебно-химическом анализе которых устанавливается яд, вызвавший отравление, вещество, использованное для вызывания искусственней болезни, или способ производства криминального аборта. |