Учебник 3е издание, переработанное и дополненное

• Название: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
• Дата: 02.05.2023
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: sudebnaya-meditsina-pigolkin-2012.docx
• Тип: Учебник; #1104184
• страница: 45 из 59

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ПРИВЛЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ К УГОЛОВНОЙ И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

Во избежание необоснованного обвинения врачей предусмотрен определенный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональных нарушениях. Постановление о возбуждении уголовного дела выносится только с санкции прокурора республики, края, а в больших городах — прокурора города. Расследование должно проводиться следователем прокуратуры.

До возбуждения уголовного дела по факту выявленных дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого вышестоящего органа здравоохранения в рамках внепроцессуальных доследственных действий. В задачи комиссии входят:

оценка организации и качества оказания медицинской помощи;

оформление результатов служебного расследования в виде акта служебной (административной) проверки, в постановляющей части которого указываются выявленные недостатки оказания медицинской помощи, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания;

направление материалов проверки (не позднее трех дней после ее завершения) в прокуратуру; вместе с заключением комиссии в прокуратуру передаются подлинники медицинских документов, письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения.

В тех случаях, когда проверка проводится по требованию прокуратуры, срок ее не должен превышать одного месяца.

При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при возбуждении уголовного дела) выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило, ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы.

Судебно-медицинской экспертной комиссии кроме заключения ведомственного служебного расследования предоставляются все материалы уголовного дела, включая подлинные медицинские документы — карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы; в случае смертельного исхода — акт судебно-медицинского исследования трупа или протокол патологоанатомического вскрытия трупа и данные всех дополнительных, в том числе и лабораторных, исследований.

В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы.

Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц.

Ответы на поставленные вопросы должны быть полными и обоснованными, объективно и подробно разъяснять правильность или неправильность выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и действиями медицинских работников.

Предметом судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» являются относящиеся к делу обстоятельства возникновения, развития и исхода патологического процесса в организме человека и характер влияния на него профессиональных действий (бездействия) медицинских работников. Поэтому в экспертных выводах необходимо отражать характер патологического состояния, имевшегося у больного, в его динамике и давать ему экспертную оценку даже в случаях, когда вопросы об этом не поставлены.

Прежде чем приступить непосредственно к экспертному анализу материалов дела, необходимо определить нормативную и научную базу, регламентирующую деятельность медицинских работников в процессе осуществления профессиональной деятельности по диагностике и лечению определенной нозологии. В качестве нормативной базы могут выступать законодательные, а также подзаконные, в том числе ведомственные, нормативно-правовые акты: приказы, инструкции, правила, положения. Особенно большое значение в настоящее время придается порядку и стандартам оказания медицинской помощи (по профилю), утвержденным официальным органом (федеральным или местным).

В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в них определяются общие принципы, касающиеся оказания медицинской помощи на всех этапах, включая конечный результат. При этом в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 410н от 11 августа 2008 г. «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» порядок и стандарт состоят из ряда соответствующих разделов (рис. 86, 87).

Основная цель стандартов заключается в повышении качества медицинской помощи, сокращении длительности лечения, повышении безопасности больных и защите медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечении возможности оценки необходимых ресурсов. При этом в большей части отраслевых документов подчеркивается, что создание единой системы стандартизации в здравоохранении, обеспечение отраслевой целостности благодаря единым подходам к планированию, лицензированию и сертификации направлены на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

Структура порядка оказания медицинской помощи

Вид (по профилю) медицинской помощи, включая все этапы ее оказания

Положение об организации деятельности ЛПУ в части оказания данного вида медицинской помощи

Положение об организации деятельности структурного подразделения ЛПУ (отделение, кабинет и др.) в части оказания данного вида медицинской помощи

Положение об организации деятельности врача ЛПУ (его структурного подразделения) в части оказания данного вида медицинской помощи

Примерный табель оснащения ЛПУ, его структурных подразделений (медицинское оборудование, инструментарий, мягкий инвентарь, изделия медицинского назначения и др.)

Рекомендуемые штатные нормативы ЛПУ, его структурных подразделений для оказания данного вида медицинской помощи

Рис. 86. Структура порядка оказания медицинской помощи.

Поскольку стандарты качества содержат основные технологические правила оказания урологической помощи, то их соблюдение должно быть ключевым при решении вопроса о причинах возникновения дефектов оказания этой услуги.

Определив группу нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников в конкретном случае, эксперт получает возможность сделать достоверный и обоснованный вывод о соответствии их действий приказам, инструкциям, методическим руководствам. Этот вывод в дальнейшем может служить одним из доказательств при решении компетентными органами вопроса о правомерности данных действий при оказании квалифицированной помощи пациенту.



Рис. 87. Структура стандарта медицинской помощи.

К сожалению, по многим вопросам в научной среде отсутствует единое мнение. Для решения таких вопросов следует использовать принципы доказательной медицины и соответствующие им научные источники — руководства, монографии, оригинальные статьи и т. д. На основании научной базы надлежит получить данные о частоте встречаемости, причинах, типичной клинической картине, вариантах течения, вероятных исходах заболевания и т. д.

Алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз, связанных с недостатками при оказании медицинской помощи, как предлагает Ю. И. Пиголкин, может быть представлен следующими этапами.

1. 
   Исследование медицинской документации и анализ качества ее ведения.
   
   1. 
      Определение официальных исходящих данных в соответствии с принятыми формами медицинского документа.
      
   2. 
      Определение полноценности записей (достаточность информации для ответов на вопросы).
      
   3. 
      Выявление технических недостатков (исправление, неразборчивость записей, удаленные записи).
      
   4. 
      Определение правильности оформления согласия пациента на оперативное вмешательство.
      
2. 
   Оценка качества диагностических мероприятий.
   
   1. 
      Оценка клинического диагноза.
      
      1. 
         По однозначности.
         
      2. 
         По достоверности.
         
      3. 
         По полноте.
         
      4. 
         По своевременности установления.
         
      5. 
         По правильности формулировки.
         
   2. 
      Оценка процесса диагностики.
      
      1. 
         По полноте обследования.
         
      2. 
         По правильности трактовки результатов обследования.
         
      3. 
         По своевременности обследования.
         
      4. 
         По правильности использования результатов обследования.
         
      5. 
         По преемственности.
         
3. 
   Оценка качества лечебных мероприятий.
   
   1. 
      По объему (правильности и достаточности назначений).
      
      1. 
         Патогенетического лечения.
         
      2. 
         Симптоматического лечения.
         
      3. 
         Этиотропного лечения.
         
   2. 
      Соблюдение техники и методики выполнения лечебных мероприятий.
      
      1. 
         Обоснованности выбора методики.
         
      2. 
         Правильности технического выполнения.
         
      3. 
         Своевременности выполнения мероприятия.
         
      4. 
         Правильности выбора объема оперативного вмешательства.
         
      5. 
         Проведению мероприятий, направленных на снижение риска осложнений.
         
4. 
   Установление причинно-следственной связи недостатков при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.
   
   1. 
      Установление причины смерти (неблагоприятного исхода).
      
   2. 
      Установление необходимых условий для реализации причины.
      
   3. 
      Определение прямой причинно-следственной связи недостатка при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.
      

Связь между причиной и следствием является прямой, если данной причине при конкретных, строго детерминированных условиях соответствует только один возможный исход. Связь между причиной (травмой, заболеванием) и следствием (исходом), когда конкретной причине при одних и тех же условиях соответствует несколько вариантов исхода, является непрямой. Поэтому прямая связь между недостатками при оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях:

если недостаток (дефект) при оказании медицинской помощи непосредственно привел к неблагоприятному исходу;

если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) необходимые лечебные мероприятия не были проведены при объективной возможности их проведения и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев.