Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
 Скачать 7.37 Mb.
|
СУБМОДУЛЬ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕВ сложной профессиональной деятельности медицинских работников могут иметь случаи неблагоприятного исхода лечебного вмешательства (невмешательства). Пациенты, как правило, не представляют себе возможности современной медицины и склонны обвинять во всяком неблагоприятном исходе заболевания врачей, а реклама, в том числе недобросовестная, способствует возникновению у людей необоснованных ожиданий и последующих претензий. С точки зрения пациентов и их родственников, неблагоприятным исходом считаются: смерть, угроза смерти (опасное для жизни состояние), значительная временная или стойкая утрата общей и (или) профессиональной трудоспособности, прерывание беременности, бесплодие, появление нового заболевания, снижение качества жизни независимо от причин такого положения. Как показывает практика, чаще всего такие исходы обусловливаются тяжестью самого заболевания и травмы, индивидуальными особенностями организма и т. д. Однако иногда неблагоприятные исходы оказываются следствием неправильных действий медицинских работников. Все неблагоприятные исходы по их причине можно условно разделить на следующие группы: неблагоприятный исход, вызванный тяжестью самого заболевания, патологического процесса; неблагоприятный исход, связанный с ненадлежащими действиями самого пациента (позднее обращение за медицинской помощью, самолечение, лечение у знахарей, отказ или уклонение от лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, аггравация, симуляция и др.); несчастный случай в медицинской практике — неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, при условии абсолютной правильности действий врача; врач не мог предвидеть развитие неблагоприятного исхода, а следовательно, и предотвратить его при самом добросовестном отношении к своим обязанностям (смерть при даче наркоза, смерть на операционном столе от психического или эмоционального шока, смертельные исходы при введении терапевтических доз некоторых лекарственных веществ, а также лечебных сывороток); такая неожиданная смерть больного может зависеть от индивидуальных особенностей организма, выявить которые своевременно медицинская наука может не всегда; общество допускает деятельность, сопровождающуюся минимальным риском возникновения неблагоприятных последствий; врачи не несут за них ответственности, однако они обязаны принимать все возможные меры для предотвращения несчастных случаев; врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях в отсутствие элементов небрежности, легкомыслия и медицинского невежества. Различают объективные и субъективные ошибки. Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены: несовершенством врачебных знаний об этиологии, патогенезе и критериях диагностики патологических процессов; несовершенством существующих методов диагностики и лечения, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания или локализация патологического процесса, его редкость, молниеносное или бессимптомное течение, сочетание заболеваний); недостаточной оснащенностью диагностической и лечебной аппаратурой, специалистами и лекарствами, отсутствием достаточного времени для обследования больного, тяжелым состоянием больного (глубокая кома). Субъективные врачебные ошибки определяются недостатком практического опыта и квалификации врача, в том числе в сфере иных врачебных специальностей, чем его собственная, или при особо тяжелых заболеваниях и их формах, требующих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет, а также особенностями его психофизиологического состояния — болезни, крайнего переутомления. Врачебная ошибка не является юридической категорией. В действиях врача, приведших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления, т. е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия. Врачебные ошибки можно разделить: на диагностические; в назначении и осуществлении лечения; на организационные; деонтологические. Диагностические врачебные ошибки. Главными причинами этих ошибок являются объективная трудность диагностики, недостаточная подготовка и малый опыт врача. Затруднения в диагностике могут вызываться особенностями самого патологического процесса, например молниеносно протекающих болезней со смертельным исходом в 1–2-е сутки (дифтерия, скарлатина, токсическая форма гриппа и др.). Врач не всегда может предвидеть быстрое и тяжелое развитие болезни. Некоторые болезни протекают скрытно (бессимптомное течение трубной беременности до разрыва трубы, абортивные формы скарлатины, брюшного тифа). Ошибки могут вызываться атипичным течением болезни или атипичной локализацией патологического процесса. Правильное установление основного заболевания иногда затрудняется состоянием больного или сопутствующими заболеваниями. Ошибочная диагностика нередко бывает обусловлена самими больными, которые могут противодействовать исследованию, отказаться от биопсии, от своевременной госпитализации. Женщины могут скрывать криминальный аборт. Возбужденное состояние больного препятствует полному его обследованию. Иногда на лечащих врачей оказывают влияние ошибочные диагнозы, поставленные ранее другими врачами. Ошибки надо отличать от невежественных действий врача. Под врачебным невежеством понимается отсутствие у врача элементарных медицинских знаний. Невежество выходит за рамки понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как преступление. Ошибки в назначении и осуществлении лечения. Подобные ошибки встречаются значительно реже, чем диагностические. Причинами ошибочного лечения являются несовершенство самого метода лечения и несовершенство действий данного врача (чаще технические погрешности при операциях). При больших сложных операциях встречаются врачебные ошибки, обусловленные техническими дефектами в выполнении операции, которые для больных нередко оказываются роковыми. Случайные надрезы или разрезы сосудов, нервов, мочеточников и т. д., а также случайный захват иглой или подшивание соседних петель кишок, прорезывание и соскальзывание лигатур и другие технические погрешности бывают в практике самых опытных клиницистов (цв. вклейка, рис. 84). Врачебные ошибки, связанные с дефектами организации лечебной помощи (организационные ошибки). Организационные дефекты обусловлены служебными упущениями администрации лечебных учреждений. К отрицательным последствиям для больных могут привести самые разнообразные организационные упущения: неудовлетворительное содержание больничных помещений; недостаточное количество и низкая квалификация обслуживающего персонала, приводящая к недостаточному уходу за больными; недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении, запоздалая госпитализация тяжелобольных, неправильная их транспортировка, преждевременная или неправильная выписка больных и др. Деонтологические ошибки. В их основе — неспособность врача установить психологический контакт с пациентом и его родственниками, неосторожность в высказываниях, неиспользование психологических и психотерапевтических приемов. В заключение необходимо подчеркнуть, что ошибки в профессиональной деятельности не считаются преступлениями до тех пор, пока в них не будут обнаружены элементы небрежности и халатности, т. е. пока не будет установлена неосторожная вина в юридическом понимании этого вопроса. Неблагоприятный исход, обусловленный недобросовестным отношением медицинского работника к своим обязанностям (правонарушения в рамках невыполнения или ненадлежащего выполнения профессиональных и должностных обязанностей), а также медицинским невежеством (отсутствием у врача элементарных медицинских знаний или некомпетентностью в рамках своей специальности). Ряд авторов к причинам неблагоприятных исходов в медицинской практике относят ятрогению. Ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий, в том числе проведенных по обоснованным показаниям и выполненных правильно. Использование данного термина в юридически значимых документах не всегда целесообразно, так как это может способствовать формированию обвинительной позиции в отношении медицинских работников. Между тем ятрогения не всегда является дефектом в оказании медицинской помощи. Так, радикальная терапия онкологических заболеваний всегда приводит к тем или иным ятрогениям, тем не менее дефектом является не ее проведение, а необоснованный отказ от нее. Ятрогенную патологию необходимо выделять в отдельную группу и анализировать с целью уменьшения риска от применения современных методов диагностики и лечения. Относительно недавно применительно к вопросам медико-правовой оценки качества и эффективности медицинской помощи появились понятия о недостатках и дефектах при ее оказании. Недостаток в оказании медицинской помощи — это любое несоответствие современным стандартам объема и качества, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным с позиций доказательной медицины, принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи, т. е. не влиять на его возникновение. Дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в ее оказании, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь, т. е. повлиял на его возникновение. Как и врачебные ошибки, недостатки и дефекты в оказании медицинской помощи можно классифицировать как диагностические, лечебно-организационные, а также недостатки в ведении медицинской документации. Недостатки в диагностике — неверное, неполное или несвоевременное установление основного заболевания (повреждения) или опасного осложнения основного заболевания, тяжелой сопутствующей или предшествующей патологии. Причины этих недостатков: неполнота обследования, в том числе сбора анамнеза; невнимательность по отношению к важным фактам, например к результатам анализов, которые не замечаются и никак не интерпретируются; игнорирование фактов, противоречащих диагностической гипотезе, вместо их объяснения; конформизм (некритичное принятие диагнозов, поставленных другими врачами, в том числе консультантами, специалистами по лабораторной и инструментальной диагностике); отсутствие динамического наблюдения за больным; недооценка тяжести состояния больного. Недостатки в назначении и осуществлении лечения — это существенные и необоснованные отклонения от научно обоснованных стандартов или принципов оказания медицинской помощи, когда: не назначаются лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны; назначаются противопоказанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции; показанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции применяются неправильно; применяются нерациональные сочетания лекарственных препаратов и лечебных манипуляций. Тактические недостатки в оказании медицинской помощи — это неправильное определение преемственности лечения (несвоевременная или непрофильная госпитализация, выписка и перевод пациентов в другие отделения или лечебные учреждения, а также неправильная их транспортировка). Защитить врача в случае возникновения любой конфликтной ситуации могут заранее подготовленные доказательства правильности его дейс твий — грамотно и непротиворечиво заполненная медицинская документация и особенно морфологическое заключение. Допустив ошибку, врач должен как можно скорее обнаружить ее (для этого нужно предвидеть возможность ошибок и активно их выявлять) и, если можно, исправить. Наиболее рациональная самозащита врачей включает изучение неблагоприятных исходов, поиск путей их предотвращения, а также непрерывное повышение квалификации. При этом важно не столько знание самых современных лекарственных препаратов и методов лечения, сколько совершенствование врача как диагноста. Юридические последствия чаще всего влечет за собой именно неправильная диагностика основного заболевания, а причинами ее обычно являются неполноценное обследование больного, отсутствие динамического наблюдения за ним и контроля за его состоянием. Поэтому лучшим средством повышения квалификации врача являются не курсы усовершенствования, а присутствие на патологоанатомических вскрытиях и активное сотрудничество с патологоанатомом в выявлении собственных ошибок и их причин. |