Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник. Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
122 На вопрос о влиянии соматического развития (темпа созревания, соматической конституции) на психические процессы и свойства личности ответить нелегко. Дело не в том, что генетические факторы не имеют самостоятельного значения. Вероятно, что определенные гены несут программы развертывания как физических, так и ряда психических свойств. Но, имея дело с поведением и сложными психическими свойствами человека, довольно трудно однозначно разделить их генетические и социальные детерминанты. Если непосредственное влияние телосложения на психику проблематично, то опосредованное его влияние бесспорно. Известны три главных соматотипа: эндоморфный (рыхлый, с избытком жира), мезоморфный (стройный, мускулистый) и эктоморфный (худой, костлявый). Во всех возрастах наиболее привлекателен мезоморфный, а наименее — эндоморфный тип. Со стройным, мускулистым типом подростки ассоциируют качества вожака, спортивность, энергичность и тому подобное. Напротив, толстяк, "жирный" часто является предметом насмешек. Много трудностей в отношениях со сверстниками и у ретардантов, особенно на фоне всеобщей акселерации. Одни подростки, осознав свою физическую слабость, пассивно смиряются с ней или начинают испытывать чувство неполноценности. Другие компенсируют недостаток в других сферах — учебе или усиленно занимаются спортом. Выбор этих вариантов во многом зависит от позиции взрослых—родителей, учителей. У девочек телосложение и оценка со стороны сверстниц также взаимосвязаны, но менее тесно, чем у мальчиков. Влияние телосложения на личность не однозначно и не фатально. Одни и те же качества имеют не одинаковое значение на разных этапах развития. Если вначале подростку для самоутверждения среди сверстников достаточно роста и физической силы, то позже на первый план выступают интеллектуальные и волевые качества и тот, кто шел по линии наименьшего сопротивления, может оказаться в трудном положении. Как уже отмечалось, все процессы созревания в период взросления протекают крайне неравномерно и неодновременно, причем это проявляется как на межиндивидуальном уровне (один мальчик может быть послепубертатным, другой — пубертатным, третий — допубертатным), так и на уровне внутрииндивидуальном (разные биологические системы того же человека созревают не одновременно). В этой связи актуальными для врачей, психологов и педагогов становятся вопросы, связанные с феноменами ускорения (акселерация), замедления (ретардация) и искажения (дизонтогенез) процессов развития и созревания. 123 Акселерация развития как массовое явление проявилась во второй половине XX столетия. В прошлых поколениях половое созревание у мальчиков начиналось в 13-14 лет, у девочек в 12-14 лет и завершалось у юношей в 20-23 года, у девушек в 18-20 лет. Причины акселерации неизвестны. Есть предположения о влиянии на эти процессы солнечной активности, урбанизации, смешанных браков. В конце 70-х — начале 80-х годов появились признаки спада акселерации. Наиболее неблагоприятной считается акселерация по типу интенсификации физического развития. Первые фазы пубертата при этом наступают своевременно, но затем (в 13-15 лет) подросток скачком, за 1-2 года, проходит2-ю и 3-ю фазы ив 14-16 лет выглядит как взрослый. В период такого интенсивного роста у подростков наблюдаются сердцебиения, колебания артериального давления, обмороки, ознобы, потливость, колебания настроения, конфликтность и т.д. Ретардация развития — термин используется как противоположность акселерации, т.е. задержка, запаздывание физического, сексуального и интеллектуально-личностного созревания. Для психологов, педагогов и психиатров наибольшее значение имеет задержка психического развития ребенка (ЗПР). Конечно, ЗПР может быть следствием раннего воздействия вредности на мозг ребенка (родовые травмы, тяжелые соматические болезни младенца) — "преимущественно энцефалопатическая" форма ЗПР, но гораздо чаще встречается "преимущественно дизонтогенетичес-кая" форма ЗПР как истинная аномалия самого процесса созревания мозга и психики. Ретардация психического развития теснейшим образом связана с проблемой школьной неуспеваемости в младшей школе. Таких детей нужно направлять в "классы выравнивания", где несколько увеличены сроки прохождения школьной программы, щадящий режим, проводится и специальная общеукрепляющая терапия. Как правило, в дальнейшем большая часть детей в развитии "догоняет" своих сверстников и может обучаться в обычных классах. ЗПР следует отличать от олигофрении, где психическое развитие останавливается, такие дети в массовой школе обучаться не могут. Ретардацию психического развития следует также отличать от психического инфантилизма. Психический инфантилизм проявляется в незрелости эмоционально-волевой сферы и вызван нарушением синхронности созревания эмоциональных, волевых и интеллектуальных процессов. Инфантилизм может быть гармоническим, дисгармоническим, органическим, осложненным или неосложнен- 124 ным, однако всегда сохраняется термин "инфантилизм", поскольку инфантилизм и есть основная сущность этого состояния. При ретардации подразумевается, что со временем отставание может быть наверстано, а при инфантилизме большинство его признаков не исчезает и сохраняется у взрослых. Кроме того, ретардация может также включать и задержку интеллектуального развития, чего обычно не бывает при инфантилизме. При инфантилизме на первый план выступает задержка развития в эмоционально-волевой сфере. Таким образом, инфантилизм представляет собой различные варианты более стойкой, чем ретардация, задержки физического, сексуального и личностного развития. Дети с инфантилизмом также нередко оказываются в числе неуспевающих в школе, но эта неуспеваемость обусловлена не нарушениями в познавательной сфере ребенка, а связана с детскостью и наивностью поведения, желаниями игры, поздним формирование школьных интересов, чувства долга. Такие дети отвлекаемы, им трудно сосредоточиться, они не удерживают инструкции педагога. В двигательной сфере много лишних движений, порывистости, задержка моторики особенно проявляется в рисовании, письме, ручном труде. Синдром двигательного излишества и есть проявление моторного инфантилизма, что отражает задержку в созревании корковых механизмов движений. В моторике отражается преобладание экстрапирамидной системы над пирамидной вследствие еще недостаточной зрелости последней. Полагают, что гармонический психический инфантилизм связан с задержкой формирования лобных систем мозга. Именно это приводит к недоразвитию личности в целом. При осложненных формах инфантилизма он сочетается с задержками развития других систем, например, речи. Гармонический (психофизический) инфантилизм — выяв ляется с первых классов школы. Грацильное телосложение, детские манеры сохраняются и в пубертате, характерна наивность при доста точном запасе знаний, предпочитают компании детей более младших по возрасту. Психический инфантилизм на фоне нормального или акселери- рованного физического развития — касается прежде всего интересов и поведения. Морально-этические принципы формируются медленно, они долго остаются "детскими", хотя интеллектуальное развитие чаще всего достаточное. Детскость психики проявляется и в выражении лица: внешний вид по типу "лицо ребенка на туловище взрослого". Отдельные черты психической инфантилизации могут наступить вследствие неправильного воспитания — гиперпротекции, воспитания по типу "кумира семьи" и других. 3.Дисгармонический инфантилизм связан с недостаточностью функций гипофиза и половых желез {эндокринопатический инфан тилизм) или возникает в силу общего соматического заболевания — 125 туберкулеза, бронхиальной астмы, ревматизма и других (соматогенный инфантилизм). При этом могут быть признаки как физической, так и психической незрелости. Дизонтогенез — включает как ретардацию, акселерацию, так и асинхронию развития. При этом различные морфо-функциональ-ные системы организма развиваются крайне неравномерно. При психическом дизонтогенезе (Ковалев В.В., 1976) имеет место неравномерное психическое развитие с выраженным опережением одних психических функций и свойств с отставанием других. Выделяют два основных типа психического дизонтогенеза. Первый тип асинхронии психического развития характерен для олигофрении и задержек психического развития, включая состояния общего и частичного (парциального) психического инфантилизма. Главным признаком здесь является запаздывание перехода от природно-психических (влечения, возбудимость-инертность и др.) к социально-психическим (интересы, склонности и др.) свойствам личности. Однако общая закономерность единства биологического и социального, при ведущей роли последнего, сохраняется. Это не распространяется на глубокие степени слабоумия (идиотия, выраженная имбецильность), хотя во всех других случаях именно социально-психическое играет решающую роль в приспособлении, хотя и на низком уровне, к жизни в обществе. Второй тип асинхронии психического развития свойственен психопатиям в периоде их становления и в какой-то степени детской шизофрении. Здесь также происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики — недостаточность или усиление ее природно-психических свойств (влечения, возбудимость-инертность нервной системы и другие) заметно диссоциируют с социально-психическими компонентами личности, причем последние часто акселерируют. Следует обратить внимание на наличие достаточно выраженных личностных реакций на нарушения природно-психических компонентов — это различные реакции гиперкомпенсации, но они все-таки вторичные психические образования и не являются процессуальными в собственном смысле слова. Знание проблем психического дизонтогенеза приобретает большое значение в детской психиатрии. Как известно, в психиатрии негативными симптомами принято называть симптомы стойкого или временного выпадения психических функций (например, ослабление памяти, симптомы слабоумия и др.), в то время как позитивные (продуктивные) симптомы являются качественно новыми психи- 126 ческими образованиями и связаны они с возбуждением сохранных механизмов мозга (галлюцинаторно-бредовые, аффективные и другие симптомы). Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие, поэтому при психических заболеваниях у детей, наряду с негативными и продуктивными симптомами, которые идут от уже сформированных мозговых структур, большое место в оформлении клиники болезни принадлежит так называемым негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам. Негативные дизонтогенетические симптомы связаны не с болезненным выпадением некоторых психических функций, а с приостановкой, задержкой их онтогенетического созревания. Здесь могут быть задержки развития мышления, речи или психомоторики, а также различные варианты проявлений диспропорций развития темперамента, влечений и эмоционально-волевой сферы. Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе также не болезненный процесс, а явление дисфункции созревания, возрастной незрелости функциональной системы. Это часто сопровождается возбуждением с фиксацией и автоматизацией способов реагирования, свойственных незрелым механизмам мозга того или иного периода онтогенеза. Так возникают симптомы типа эхолалии, эхопраксии, различные стереотипные движения, стереотипные страхи, ипохондрические переживания, сверхценные увлечения, метафизическая "интоксикация" и другие. В детской психиатрии выделяют большую группу синдромов психических нарушений, которые в другие возрастные периоды обычно не встречаются. Эти синдромы отражают не столько природу заболевания, сколько тип нервно-психического реагирования, свойственный данному возрасту. Синдром невропатии — "врожденная" (конституциональная) нервность. Характеризуется повышенной возбудимостью с неустой чивостью вегетативных функций (срыгивания, рвота, запоры, нару шения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетатив ные кризы и обмороки), быстрой истощаемостью с пугливостью и страхом всего нового. Встречается в возрасте до 3 лет. Синдром нозо- логически неспецифичен, хотя чаще встречается в структуре резиду- ально-органической недостаточности ЦНС. Скорее, он связан с "дис функцией созревания", т.к. возникает не сразу после рождения, а спустя 3-4 месяца. В видоизмененном виде элементы его сохраняются вплоть до подросткового возраста. Характеризует соматовегетатив- ный уровень реагирования. Ранний детский аутизм — почти полное отсутствие потребно сти в контакте с окружающими, безразличие к близким, эмоциональная 127 128 холодность, страх новизны, приверженность к порядку и стереотипии. Встречается относительно редко — у 2 детей на 10 тысяч школьников. Еще в 3 месяца жизни у них наблюдается отсутствие "комплекса оживления", замедлено формирование навыков самообслуживания, но отчетливо аутизм проявляется в возрастном диапазоне от 2 до 5 лет. Такие дети одиноки и молчаливы — редко сами задают вопросы и говорят. В их поведении замечаются своеобразные потряхивания кистей и подпрыгивания, которые, возможно, являются эквивалентом положительных эмоций. Прогноз зависит от нозологической принадлежности синдрома. В отличии от шизофрении, он не является процессом и характеризует аномалию развития с преимущественным соматовегетативным и психомоторным уровнем реагирования. 3.Двигательнаярасторможенность (гиперкинетический или ги пердинамический синдром) — характеризует психомоторный уровень реагирования. Встречается у 5-10% школьников начальных классов, чаще у мальчиков. Его проявления замечаются в возрастном диапазоне от 1,5 до 15 лет с максимумом в 6-10 лет. Ребенок в постоянном движении, неусидчив, все трогает, хватает, бегает, внимание привлекается с трудом, задает массу вопросов, а ответы не слушает (синдром дефицита внимания). В анамнезе у таких детей часто встречается патология внутриутробного периода развития — недоношенность, трудные роды и тому подобное. При обследовании иногда обнаруживаются нарушения гнозиса, праксиса и сочетание синдрома с эпилепсией и олигофренией. 4.Синдром уходов и бродяжничества (аффективный уровень ре агирования) — характерен для возрастного диапазона от 7 до 17 лет, чаще — 10-11 лет (до 0,5% школьников). У детей обидчивых, сенситивных, с чертами эмоционально-волевой неустойчивости и инфантильности первый уход из дома чаще фиксируется после родительского наказания. У гипертимно-неустойчивых подростков уходы из дома чаще являются проявлениями реакции эмансипации или жажды впечатлений. Безмотивные уходы и бродяжничество должны настораживать в плане возможности наличия дисфории или расстройств влечений (эпилепсия, шизофрения). |