Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 79/709 позвонки (I, X, XI и XII) очень легко отличить от других. Тела грудных позвонков соответственно большей нагрузке, падающей на них, больше тел шейных позвонков. Суставные отростки стоят фронтально. Поперечные отростки направлены в стороны и назад. На их передней стороне имеется небольшая суставная поверхность, f?vea cost?lis proc?ssus transv?rsus , — место сочленения с бугорком ребер. На поперечных отростках последних двух позвонков (XI и XII) эти суставные поверхности отсутствуют. Остистые отростки грудных позвонков длинные и сильно наклонены книзу, вследствие чего налегают друг на друга наподобие черепиц, преимущественно в средней части грудного отдела позвоночного столба. 3. Поясничные позвонки, v?rtebrae lumb?les , отличаются массивностью тел соответственно еще большей, чем у вышележащего отдела позвоночного столба, нагрузке. Остистые отростки направлены прямо назад, суставные стоят сагиттально. Поперечный отросток в большей своей части представляет рудиментарное ребро, слившееся совершенно с настоящим поперечным отростком и отчасти сохранившееся в виде небольшого отростка позади основания его, неправильно называемого добавочным, proc?ssus access?rius (access?rius — добавочный, присоединяющийся) (рис. 17). Рис. 17. Схема развития ребра (окрашено) и отношение его к поперечным отросткам четырех групп позвонков: шейных (I), грудных (II), поясничных (III) и крестцовых (IV). Поперечные отростки указаны стрелками. 4. Крестцовые позвонки, v?rtebrae sacr?les , в юности срастаются в одну кость — крестец , os s?crum . Это сращение является приспособлением к несению большой нагрузки, испытываемой крестцом у человека вследствие его вертикального положения. Крестец имеет треугольную форму с основамием , b?sis ?ssis s?cri, обращенным вверх, и вершиной , ?pex ?ssis s?cri, — вниз. Передний край основания крестца вместе с телом последнего поясничного позвонка образует выступающий вперед угол — мыс , promont?rium. Передняя, или тазовая, поверхность крестца, f?cies pelv?na , вогнута. На ней заметны места сращения тел позвонков в виде поперечных линий , l?neae transv?rsae , а по концам этих линий — Page 80/709 тазовые крестцовые отверстия , for?mina sacr?lia pelvina . На дорсальной поверхности крестца им соответствуют for?mina sacr?lia dorsalia . Вдоль нее идут 5 гребней, образовавшихся от слияния отдельных частей позвонков, а именно: от сращения остистых отростков — непарный гребень по средней линии, crista sacr?lis medi?na , по сторонам его — парные промежуточные крестцовые гребни , cristae sacr?les interm?diae (места сращения суставных отростков), и еще латеральнее — парные латеральные крестцовые гребни , cr?stae sacr?les later?les (места сращения поперечных отростков). Кнаружи от крестцовых отверстий находятся образовавшиеся от слияния поперечных отростков и крестцовых ребер латеральные части крестца, p?rtes later?les. На латеральных сторонах их находятся изогнутые наподобие ушной раковины (aur?cula) суставные поверхности, f?cies auricul?res , для соединения с подвздошными костями. Кзади от каждой из них располагается крестцовая бугристость , tuber?sitas sacr?lis (место прикрепления мышц и связок). Внутри крестца проходит крестцовый канал , can?lis sacr?lis , который является продолжением позвоночного канала. Вследствие исчезновения у человека хвоста и редукции хвостовой мускулатуры редуцируются соответственные части крестцовых позвонков, поэтому крестцовый канал в нижней своей части не замыкается, а открывается крестцовой щелью , hi?tus sacr?lis (hi?tus — щель). 5. Копчиковые позвонки, vertebrae cocc?geae , как остатки исчезнувшего хвоста рудиментарны и сливаются в среднем возрасте в одну кость — копчик , os cocc?gis . Позвоночный столб взрослого в рентгеновском изображении. Тело позвонка, c?rpus v?rtebrae, взрослого человека (рис. 18) на задней рентгенограмме (рентгеновская пленка приложена к задней поверхности туловища) имеет как бы четырехугольную форму. Углы тела — понятие условное, чисто рентгенологическое, связанное с проекцией цилиндрического тела на плоскость снимка; вершины их закругленные. Контуры тел четкие и гладкие. Если высота тела не увеличивается от позвонка к позвонку книзу, то это явление патологическое. Тела поясничных позвонков напоминают «катушку» с узким перехватом — «талией» (см. рис. Page 81/709 18). Рис. 18. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба; задняя проекция. 1 — XII ребро; 2 — I поясничный позвонок; 3 — тело позвонка; 4 — «талия» позвонка; 5 — «углы» позвонка; 6 — дуга; 7 —остистый отросток; 8 — поперечный отросток; 9 — верхний суставной отросток; 10 — нижний суставной отросток. Ножка дуги, ped?culus ?rcus, на задней рентгенограмме имеет вид циркулярной или овальной контрастной тени, наслаивающейся на тень тела. При этом дуга проецируется как бы в поперечном сечении. На боковых снимках позвоночного столба (рис. 19) дуга видна отчетливо со всеми деталями. У атланта видны обе дуги с tub?rculum post?rius et ant?rius, из которых передний является опознавательным пунктом при счете позвонков на рентгенограмме. Рис. 19. Рентгенограмма шейного отдела позвоночного столба; боковая проекция. 1 — нижняя челюсть; 2 — подъязычная кость; 3 — тело VII шейного позвонка; 4 — остистый отросток VI шейного позвонка; 5 — верхний суставной отросток VI позвонка; 6 — нижний суставной отросток V шейного позвонка; 7 — остистый отросток II шейного позвонка; 8 — задняя дуга и задний бугорок I шейного позвонка; 9 — передний бугорок атланта. Суставные отростки, proc?ssus articul?res superi?res et inferi?res, в разных отделах позвоночного столба видны не одинаково хорошо, в зависимости от положения суставных поверхностей. Между ними можно видеть рентгеновскую суставную щель, которая отличается от анатомической суставной щели; последняя есть пространство между поверхностями суставного хряща, покрывающего кость; рентгеновская суставная щель — пространство между костными суставными поверхностями, включающее хрящевую ткань, которая не задерживает рентгеновские лучи и на рентгенограмме не дает изображения. Поперечные отростки, proc?ssus transv?rsi, расположенные во фронтальной плоскости, хорошо видны на задних рентгенограммах (см. рис. 18; рис. 20). Рис. 20. Рентгенограмма грудного отдела позвоночного столба; задняя проекция. Page 82/709 У основания поперечных отростков поясничных позвонков заметен рудимент истинных поперечных отростков, proc?ssus access?rius, который при большой длине (4 мм) приобретает форму шила (proc?ssus styloideus). Его не следует принимать за патологическое образование. Остистые отростки, proc?ssus spin?si, расположенные сагиттально, лучше видны на боковых снимках (см. рис. 19). Крестец и копчик . Характерной особенностью крестца является слияние крестцовых позвонков в единую кость. На задней рентгенограмме отчетливо видны весь крестец и копчик со всеми деталями, описанными в остеологии. Окостенение . По рентгеновским снимкам , сделанным в последние месяцы беременности, представляется возможным судить о положении плода в утробе матери и о состоянии его костной системы, в частности позвоночного столба. Накануне рождения на рентгенограмме видны точки окостенения во всех позвонках, за исключением копчиковых (кроме I). Каждый позвонок имеет 3 основные точки — одну в теле и две в дуге (по одной в каждой ее половине). Эти точки сливаются лишь в детском возрасте, поэтому на рентгеновских снимках позвоночного столба новорожденного между ними видны просветления. Если названные части позвонка не синостезируют друг с другом, то на всю жизнь могут остаться расщелины позвонка, имеющие на рентгенограмме вид просветлений, между дугой и телом — спондилолиз и между обеими половинами дуги — sp?na b?fida. Эти аномалии развития могут привести к нарушениям статики и динамики позвоночного столба и потому имеют практическое значение. Однако spina bifida V поясничного и крестцовых позвонков встречается, как правило, у детей до 8—10 лет и остается на всю жизнь у четверти всех здоровых людей, не сопровождаясь никакими функциональными нарушениями и не препятствуя спортивным достижениям. Поэтому такая sp?na b?fida occ?lta (скрытая) трактуется не как аномалия, а как филогенетически обусловленный изменением статики пояснично-крестцового отдела, связанного с вертикальным положением тела, вариант нормы. Тело позвонка новорожденного на рентгенограмме имеет яйцевидную форму без характерных для рентгеновской картины позвонка взрослого «углов», придающих телу четырехугольную форму. В боковой проекции видно углубление на передней поверхности тел позвонков, обусловленное неполным слиянием двух точек окостенения тела и расположением здесь остатков эмбриональных вен — v?nae basivertebr?les. Эти углубления особенно выражены в первые годы жизни, но могут наблюдаться и до 14 лет; их не следует принимать за картину разрушения кости вследствие патологического процесса. В периоде роста и полового созревания рентгенологически определяются следующие морфологические изменения: I. Синостоз дуги и тела на 3-м году и синостоз обеих половин дуги. II. Развитие и синостоз апофиза тела позвонка. Под этим названием понимаются гладкие кольцевидные полоски костного вещества, которые окаймляют тело на его верхней и нижней поверхностях, ограничивая шероховатый центр этих Page 83/709 поверхностей. Эти кольцевидные полоски называют также краевым кантом, l?mbus v?rtebrae . К нему прилежит ?nulus fibr?sus межпозвоночного диска, a ncleus pulposus соприкасается с гиалиновой пластинкой, выполняющей шероховатую центральную часть поверхности тела позвонка. L?mbus v?rtebrae окостеневает за счет самостоятельных ядер окостенения, появляющихся в возрасте 6–8 лет у девочек и 7–9 лет у мальчиков и синостозирующих с телом позвонка в 23–26 лет. Поэтому в детском и юношеском возрасте можно наблюдать следующие картины развития краевых кантов. Вначале они имеют вид трехгранных образований, расположенных на месте будущих «углов» тела. Позднее, по мере сращения отдельных точек окостенения, замечаются две тонкие полосы костного вещества на верхней и нижней поверхностях тела позвонка, утолщенные по концам и отделенные от тела узкой полосой просветления на месте хрящевой ткани. После наступления синостоза с телом обе костные полосы сливаются с ним. Знание описанных особенностей предохраняет от ошибочного диагноза перелома. III. Сращение крестцовых позвонков (17–25 лет). IV. Исчезновение углублений на передней поверхности тела. V. Появление добавочных точек окостенения на отростках. После окончания синостозов между всеми элементами позвонка (23–26 лет) последний приобретает черты, присущие взрослому. Старение позвоночного столба в рентгеновском изображении. Рентгенологическая картина старческого позвоночного столба характеризуется следующими особенностями: 1. Общее разрежение костного вещества позвоночного столба — остеопороз. На рентгенограмме замечается относительное просветление костной ткани. 2. Обызвествление межпозвоночного диска. 3. Обызвествление передней продольной связки на месте прикрепления к l?mbus v?rtebrae, в результате чего на верхнем и нижнем краях тела замечаются костные наросты — остеофиты: вследствие этих остеофитов закругленные вершины рентгеновских «углов» тела позвонка становятся острыми. Таким образом, тело позвонка в процессе онтогенеза претерпевает значительные изменения: в утробном периоде оно содержит точку окостенения; у новорожденного имеет яйцевидную форму, без «углов»; в детском возрасте появляются на местах будущих «углов» апофизы в виде трехгранных образований; у взрослого вследствие синостоза апофиза с диафизом тело приобретает четырехугольную форму с округлыми «углами»; в старости эти «углы» заостряются. Следовательно, при рентгенологическом исследовании по форме тела и его «углов» можно судить о возрастных изменениях позвоночного столба. Варианты числа позвонков. На рентгенограммах здоровых людей часто наблюдаются варианты числа позвонков — люмбализация (несращение I крестцового позвонка с остальными и уподобление его поясничному позвонку, так что получается 4 крестцовых и 6 поясничных позвонков) — в 4 % и различные формы сакрализации (частичная, полная, односторонняя, двусторонняя): у женщин — в 7 %, у мужчин — в 15 %, а тенденция к сакрализации — даже в 50 % случаев. Сакрализация — это сращение V поясничного позвонка с I крестцовым, так что получается 4 поясничных и 6 крестцовых позвонков. Page 84/709 Соединения между позвонками Соединения позвонков у человека отражают пройденный ими в процессе филогенеза путь (см. с. 58). Вначале эти соединения были непрерывными — синартрозами, которые соответственно 3 стадиям развития скелета вообще стали носить характер сначала синдесмозов, затем наряду с синдесмозами возникли синхондрозы и, наконец, синостозы (в крестцовом отделе). По мере выхода на сушу и совершенствования способов передвижения между позвонками развились и прерывные соединения — диартрозы. У антропоидов в связи с тенденцией к прямохождению и необходимостью большей устойчивости суставы между телами позвонков стали снова переходить в непрерывные соединения — синхондрозы или симфизы. В результате такого развития в позвоночном столбе человека оказались все виды соединений: синдесмозы (связки между поперечными и остистыми отростками), синэластозы (связки между дугами), синхондрозы (между телами ряда позвонков), синостозы (между крестцовыми позвонками), симфизы (между телами ряда позвонков) и диартрозы (между суставными отростками). Все эти соединения построены сегментарно, соответственно метамерному развитию позвоночного столба. Поскольку отдельные позвонки образовали единый позвоночный столб, возникли продольные связки, протянувшиеся вдоль всего позвоночного столба и укрепляющие его как единое образование. В итоге все соединения позвонков можно разделить соответственно двум основным частям позвонка на соединения между телами и соединения между дугами их. Соединения тел позвонков . Тела позвонков, образующие собой собственно столб, являющийся опорой туловища, соединяются между собой (а также и с крестцом) при посредстве симфизов, называемых межпозвоночными дисками , d?sci intervertebr?les. Каждый такой диск представляет волокнисто-хрящевую пластинку, периферические части которой состоят из концентрических слоев соединительнотканных волокон. Эти волокна образуют на периферии пластинки чрезвычайно крепкое фиброзное кольцо, ?nnulus fibr?sus , в середине же пластинки заложено студенистое ядро , n?cleus pulp?sus , состоящее из мягкого волокнистого хряща (остаток спинной струны). Ядро это сильно сдавлено и постоянно стремится расшириться (на распиле диска оно сильно выпячивается над плоскостью распила); поэтому оно пружинит и амортизирует толчки, как буфер. Колонна тел позвонков, соединенных между собой межпозвоночными дисками, скрепляется двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Передняя продольная связка , lig. longitudin?le ant?rius, протягивается по передней поверхности тел позвонков и дисков от бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца, где она теряется в надкостнице. Связка эта препятствует чрезмерному разгибанию позвоночного столба кзади. Задняя продольная связка , lig. longitudin?le post?rius, тянется от II шейного позвонка вниз вдоль задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала до верхнего конца can?lis sacr?lis. Эта связка препятствует сгибанию, являясь функциональным антагонистом передней продольной связки (рис. 21). Page 85/709 Рис. 21. Грудной отдел позвоночного столба; вид слева (в нижнем отделе произведен сагиттальный распил). 1 — facies costalis processus transversus; 2 — lig. costotransversarium; 3 — costa VIII; 4 — lig. intertransversarium; 5 — crista capitis costae; 6 — lig. flavum; 7 — for. intervertebrale; 8 — lig. interspinale; 9 — lig. supraspinale; 10 — arcus vertebrae; 11 — lig. longitudinale posterius; 12 — processus spinosus; 13 — nucl. pulposus; 14 — discus intervertebralis; 15 — lig. longitudinale anterius; 16 — articulatio capitis costae; 17 — lig. capitis costae intraarticulare; 18 — articulatio capitis costae; 19 — lig. capitis costae radiatum; 20 — fovea costalis. Соединения дуг позвонков. Дуги соединяются между собой при помощи суставов и связок, расположенных как между самими дугами, так и между их отростками. 1. Связки между дугами позвонков состоят из эластических волокон, имеющих желтый цвет, и потому называются желтыми связками , ligg. fl?va. В силу своей эластичности они стремятся сблизить дуги и вместе с упругостью межпозвоночных дисков содействуют выпрямлению позвоночного столба и прямохождению. 2. Связки между остистыми отростками, межостистые , ligg. interspin?lia. Непосредственное продолжение межостистых связок кзади образует кругловатый тяж, который тянется по верхушкам остистых отростков в виде длинной надостистой связки , lig. supraspin?le. В шейной части позвоночного столба межостистые связки значительно выходят за верхушки остистых отростков и образуют сагиттально расположенную выйную связку , lig. n?chae. Выйная связка более выражена у четвероногих, способствует поддержанию головы. У человека в связи с его прямохождением она развита слабее; вместе с межостистыми и надостистой связками она тормозит чрезмерное сгибание позвоночного столба и головы. 3. Связки между поперечными отростками, межпоперечные , ligg. intertranvsvers?ria, ограничивают боковые движения позвоночного столба в противоположную сторону. 4. Соединения между суставными отростками — дугоотростчатые суставы , articulati?nes zygapophysi?les, плоские, малоподвижные, комбинированные. Соединения между крестцом и копчиком . Они аналогичны вышеописанным соединениям между позвонками, но вследствие рудиментарного состояния копчиковых позвонков выражены слабее. Соединение тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством Page 86/709 крестцово-копчикового сустава , articul?tio sacrococcygea, что позволяет копчику отклоняться назад при акте родов. Это соединение со всех сторон укреплено связками: ligg. sacrococc?geae ventr?le, dors?le profundum, dors?le superfici?le et later?le. Дугоотростчатые суставы получают питание от ветвей a. vertebr?lis (в шейном отделе), от аа. intercost?les post, (в грудном отделе), от аа. lumb?les (в поясничном отделе) и от a. sacr?lis later?lis (в крестцовом отделе). Отток венозной крови происходит в pl?xus ven?si vertebr?les и далее в v. vertebr?lis (в шейном отделе), в vv. intercost?les posteri?res (в грудном), в vv. lumb?les (в поясничном) и в v. ilfaca int?rna (в крестцовом). Отток лимфы совершается в n?di lymph?tici occipit?les, retroauricul?res, cervic?iles prof?ndi (в шейном отделе), в nodi intercost?les (в грудном), в nodi lumb?les (в поясничном) и в nodi sacr?les (в крестцовом). Иннервация — от задних ветвей соответственных по уровню спинномозговых нервов[11]. Соединение позвоночного столба с черепом Соединение позвоночного столба с черепом представляет собой комбинацию нескольких суставов, допускающую движение вокруг трех осей, как в шаровидном суставе. Атлантозатылочный сустав, art. atlantooccipit?lis , относится к мыщелковым; он образован двумя мыщелками затылочной кости, c?ndyli occipi?les, и вогнутыми верхними суставными ямками атланта, f?veae articul?res superi?rs atl?ntis. Обе пары сочленовных поверхностей заключены в отдельные суставные капсулы, но совершают движение одновременно, образуя единый комбинированный сустав. Вспомогательные связки: 1) передняя, membr?na atlantooccipit?lis ant?rior, натянута между передней дугой атланта и затылочной костью; 2) задняя, membr?na atlantooccipit?lis post?rior, находится между задней дугой атланта и задней окружностью большого затылочного отверстия. В атлантозатылочном суставе происходит движение вокруг двух осей: фронтальной и сагиттальной. Вокруг первой из них совершаются кивательные движения, т. е. сгибание и разгибание головы вперед и назад (выражение согласия), а вокруг второй оси — наклоны головы вправо и влево. Сагиттальная ось своим передним концом стоит несколько выше, чем задним. Благодаря такому косому положению оси одновременно с боковым наклоном головы происходит обыкновенно небольшой поворот ее в противоположную сторону. Суставы между атлантом и осевым позвонком (рис. 22). Рис. 22. Соединения верхних шейных позвонков; вид сзади. 1 — верхний конец разрезанной membrana tectoria; 2 — lig. alare; 3 — lig. cruciforme; 4 — атлант; 5 — латеральный сустав атланта с осевым позвонком; 6 — осевой позвонок. |