Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 140/709 ограничивая межкостное пространство, отчего его называют m?rgo inter?ssea . На передней поверхности тела находится сосудистое отверстие, for?men nutricium (diaphyseos), ведущее в соименный канал для сосудов. Кроме этих признаков, общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности. Локтевая кость Локтевая кость, ?lna . Верхний (проксимальный) утолщенный конец локтевой кости (эпифиз) разделяется на два отростка: задний, более толстый, локтевой отросток , ol?cranon, и передний, небольшой, венечный , proc?ssus coronoideus. Между этими двумя отростками находится блоковидная вырезка , incis?ra trochle?ris , служащая для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incis?ra radi?lis — место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, tuber?sitas ?lnae , место прикрепления сухожилия m. brachi?lis. Нижний (дистальный) конец локтевой кости несет круглую, с плоской нижней поверхностью головку , c?put ?lnae (эпифиз), от которой с медиальной стороны отходит шиловидный отросток , proc?ssus stylo?deus (апофиз). Головка имеет по своей окружности суставную поверхность, circumfer?ntia articul?ris , место сочленения с соседней лучевой костью. Лучевая кость Лучевая кость, r?dius . В противоположность локтевой имеет более утолщенный дистальный конец, чем проксимальный. Проксимальный конец образует округлую головку , c?put radii (эпифиз), с плоским углублением для сочленения с capitulum h?meri. Треть или половина окружности головки также занята суставной поверхностью, circumfer?ntia articul?ris, причленяющейся к incis?ra radi?lis локтевой кости. Головка луча отделяется от остальной кости шейкой , c?llum r?dii, тотчас ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется бугристость , tuber?sitas r?dii (апофиз), место прикрепления двуглавой мышцы плеча. Латеральный край дистального конца (эпифиза) продолжается в шиловидный отросток , proc?ssus stylo?deus (апофиз). Находящаяся на дистальном эпифизе суставная поверхность, Page 141/709 f?cies articularis с?rреа , вогнута для сочленения с ладьевидной и полулунной костями запястья. На медиальном крае дистального конца луча имеется небольшая вырезка, incis?ra ?lnaris, место сочленения с circum f?rentia articul?ris головки локтевой кости. Окостенение. Дистальный отдел плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в шести пунктах: в эпифизах (cap?tulum h?meri — на 2-м году, c?put r?dii — на 5—6-м году, ol?cranon — на 8—11-м году, tr?chlea — на 9—10-м году) и апофизах (epic?ndylus medi?lis — на 6-8-м году и later?lis — на 12—13-м году) (рис. 44). Рис. 44. Рентгенограмма локтевого сустава девочки 9 лет; боковая проекция. 1 — плечевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — эпифиз локтевой кости; 4 — эпифизарный хрящ; 5 — лучевая кость; 6 — эпифиз лучевой кости; 7 — эпифизарный хрящ; 8 — суставная щель. В tr?chlea и ol?cranon точки окостенения бывают множественными. Поэтому на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрасте наблюдается большое число костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией. В силу этого знание особенностей окостенения области локтевого сустава является обязательным. К 20 годам наступают синостозы. В случае неслияния костного ядра ol?crani с локтевой костью может остаться у взрослого непостоянная кость, os sesamoideum c?biti, или pat?lla c?biti. Окостенение дистальных концов костей предплечья см. с. 131. Локтевой сустав Локтевой сустав, articul?tio c?biti. В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну капсулу (сложный сустав): плечелоктевой, art. humerouln?ris, плечелучевой, art. humeroradi?lis, и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав. Плечелоктевойсустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, tr?chlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не перпендикулярно оси блока, а под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incis?ra trochle?ris локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости. Плечелучевой сустав образуется сочленением cap?tulum h?meri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения. Page 142/709 Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumfer?ntia articul?ris radii и incis?ra radi?lis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа). Суставная капсула на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ?lna она прикрепляется по краю incis?ra trochle?ris. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки — rec?ssus saccif?rmis . Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collater?le uln?re со стороны ?lnae и lig. collater?le гаdi?le со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collater?le uln?re начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incis?ra trochle?ris ?lnae. Lig. collater?le radi?le начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incis?rae radi?lis ?lnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. annul?re r?dii. Благодаря такому положению кольцевидной связки в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча вокруг этой оси и удерживает его без помехи для вращения. Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по cap?tulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140°. Второе движение состоит во вращении лучевой кости вокруг вертикальной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом луча связана кисть, то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией, pron?tio . Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кпереди, называется супинацией, supin?tio . Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140°. Способность костей предплечья к пронации и супинации, имевшаяся в зачаточной форме у животных, усовершенствовалась у приматов в связи с лазанием по деревьям и увеличением хватательной функции, но наивысшего развития достигла лишь у человека под влиянием труда. На рентгенограммах области локтевого сустава (рис. 45) получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. Page 143/709 Рис. 45. Рентгенограмма локтевого сустава женщины 25 лет; задняя проекция. 1 — диафиз плечевой кости; 2 — медиальный надмышелок; 3 — латеральный надмыщелок; 4 — capitulum humeri; 5 — блок; 6 — локтевая ямка; 7 — локтевой отросток; 8 — венечный отросток локтевой кости; 9 — головка лучевой кости: 10 — шейка лучевой кости; 11 — плечелучевой сустав; 12 — плечелоктевой сустав; 13 — диафиз локтевой кости; 14 — бугристость лучевой кости. На заднем и боковом снимках видны все описанные выше детали этих отделов. На боковом снимке tr?chlea и cap?tulum h?meri наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны «рентгеновские суставные щели» articul?tio humerouln?ris, articul?tio humeroradi?lis, art. radiouln?ris proximalis. На задней рентгенограмме особенно ясно заметна щель плечелучевого сустава, на боковом снимке прослеживается на всем протяжении щель плечелоктевого сустава. Локтевой сустав получает артериальную кровь из r?te articul?re, образованной аа. cojlater?les uln?res sup?rior et inf?rior (из a. brachi?lis), a. collater?ls m?dia и collater?lis radialis (a. prof?nda br?chii), a. rec?rrens radi?lis (из a. radialis), a. rec?rrens inter?ssea (из a. inter?ssea posterior), a. rec?rrens uln?ris ant?rior et post?rior (из a. uln?ris). Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности — vv. radi?les, uln?res, brachi?les. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в n?di lymphatici cubit?les. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medi?nus, n. radi?lis, n. uln?ris. Соединения костей предплечья между собой Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями — art. radiouln?ris proxim?lis и art. radiouln?ris dist?lis. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radiouln?ris proxim?lis включено в капсулу локтевого сустава и было описано выше. Art. radiouln?ris dist?lis образуется circumfer?ntia articul?ris головки локтевой кости и incis?ra uln?ris луча. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка, discus articul?ris, треугольной формы, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incis?ra uln?ris, а верхушкой — к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение. Межкостная перепонка , membr?na inter?ssea , представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между m?rgo inter?ssea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит art. inter?ssea post?rior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки; через самое большое из них проходит a. inter?ssea ant?rior. Page 144/709 Кости кисти Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, — так называемые фаланги. Запястье Запястье, c?rpus , представляет совокупность 8 коротких губчатых костей — ossa carpi, расположенных в два ряда, каждый из 4 косточек. Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной , os scaplioideum, полулунной , os lun?tum, трехгранной , os triqu?trum, и гороховидной , os pisif?rme. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. fl?xor carpi uln?ris. Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из костей: трапеции , os trap?zium, трапециевидной , os trapezoideum, головчатой , os capitatum, и крючковидной , os ham?tum. Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости — tub?rculum ossis scaphoidei , на os trapezium — tub?rculum ?ssis trap?zii и на крючковидной кости — крючок, h?mulus ?ssis ham?ti , отчего она и получила свое название. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желеобразно вогнутого на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, s?lcus c?rpi, ограничен возвышением, emin?ntia c?rpi radi?lis , образованным бугорками ладьевидной кости и os trap?zium, а с локтевой стороны — другим возвышением, emin?ntia c?rpi uln?ris , состоящим из h?mulus ?ssis ham?ti и os pisif?rme. В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась Page 145/709 20–25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, поэтому переломы в запястье сравнительно редки. Пясть Пясть, metac?rpus , образуется пятью пястными костями, ossa metacarp?lia , которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит из основания , b?sis, диафиза, или тела, c?rpus, и закругленной головки, c?put. Основания II–V пястных костей несут на проксимальных своих концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам — для сочленения друг с другом. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, причленяющуюся к os trap?zium, боковые же фасетки отсутствуют. Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trap?zoideum; на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок. Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки — места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей — I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость, за ней следуют III, IV и V. Кости пальцев кисти Кости пальцев кисти, ?ssa digit?rum m?nus, представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной , ph?lanx proxim?lis, средней , phal?nx m?dia, и дистальной , phal?nx dist?lis. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги — проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посредине. Конец фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuber?sitas phal?ngis dist?lis . В области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти в месте прикрепления сухожилий имеются сесамовидные кости. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных. Окостенение. Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы человека. На рентгенограмме кисти новорожденного Page 146/709 можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца). Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще в хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти. I. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей. Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму кисти пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capit?tum (2 мес), ham?tum (3 мес), triqu?trum (3 года), lun?tum (4 года), scapho?deum (5 лет), trap?zium et trapezo?deum (5 и 6 лет). Иногда на рентгенограмме новорожденного могут быть обнаружены костные ядра головчатой и крючковидной костей; это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода. Точки окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2—3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1—2-м году и в локтевой — на 7—8-м году. В сесамовидных костях точки окостенения появляются в препубертатном периоде, в гороховидной — у девочек в 7—12 лет, у мальчиков в 10–15 лет, в пястно-фаланговых I пальца — у девочек в 10–15 лет, у мальчиков в 13–17 лет (рис. 46, 47). Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно, — ?ssa sesamo?dea bipartita. Рис. 46. Рентгенограмма кисти мальчика 6 лет. 1 — диафиз локтевой кости; 2 — диафиз лучевой кости; 3 — эпифиз лучевой кости; 4 — точка окостенения ладьевидной кости: 5 — полулунная кость; 6 — трехгранная кость; 7 — кость-трапеция; 8 — эпифиз I пястной кости; 9 — головчатая кость; 10 — крючковидная кость; 11 — трапециевидная кость; 12 эпифизы II–V пястных костей; 13 — эпифизы проксимальных фаланг; 14 — эпифизы средних фаланг; 15 — эпифизы дистальных фаланг. Рис. 47. Рентгенограмма кисти мальчика 9 лет. 1 — эпифиз локтевой кости; 2 — эпифизарный хрящ; 3 — эпифиз лучевой кости; 4 — эпифизарный хрящ; 5 — ладьевидная кость; 6 — полулунная кость; 7 — трехгранная кость; 8 — кость-трапеция; 9 — трапециевидная кость; 10 — головчатая кость; 11 — крючковидная |