Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 161/709 связку головки , lig. c?pitis f?moris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transv?rsum acet?buli; верхушкой своей она прикрепляется к f?vea c?pitis f?moris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает. Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumd?ctio. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118–121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84–87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными. Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemor?le; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70–75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90. Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemor?le, pubofemor?le et ischiofemor?le) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (z?na orbicul?ris), перпендикулярная вертикальной оси. 1. Lig. iliofemor?le расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к sp?na il?aca ant?rior inf?rior, а расширенным основанием — к l?nea intertrochant?rica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг. 2. Lig. pubofemor?le находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. 3. Lig. ischiofemor?le начинается сзади сустава от края acet?bulum в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение. 4. Zona orbicul?ris имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками (см. рис. 55) и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под sp?na il?aca ant?rior inf?rior. Круговое расположение z?na orbicul?ris соответствует вращательным движениям бедра. Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, Page 162/709 так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава. Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов. На рентгеновских снимках тазобедренного сустава (рис. 56), сделанных в различных проекциях, получается одновременно изображение костей таза и бедра со всеми анатомическими деталями. Рис. 56. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава. 1 — большой вертел; 2 — шейка бедренной кости; 3 — головка бедренной кости; 4 — седалищный бугор; 5 — малый вертел. Суставная впадина (acet?bulum) рентгенологически делится на дно и крышу. Дно впадины ограничено с медиальной стороны конусообразным просветлением («фигура слезы»), которое соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша суставной впадины (верхний край fossa acet?buli) закруглена: в патологических случаях она заостряется. Суставная головка, c?put f?moris, имеет на рентгенограмме округлую форму и гладкие контуры, за исключением f?vea c?pitis f?moris, где отмечается углубление с шероховатыми краями: последнее не следует трактовать как очаг разрушения кости. На рентгеновских снимках видно, что между головкой бедренной кости погруженной в вертлужную яму, и крышей acet?bulum определяется «рентгеновская суставная щель». Для суждения о половых, возрастных и конституциональных особенностях важно учитывать угол между шейкой бедренной кости и диафизом. У живого человека этот угол можно определить только с помощью рентгеновских лучей. У взрослого мужчины он колеблется в пределах 130–135°, у детей он больше, у стариков меньше, у женщин он меньше, чем у мужчин. Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из r?te articul?re, образованной ветвями a. circumfl?xa f?moris medi?lis et later?lis (из a. prof?nda f?moris) и a. obuturat?ria. От последней отходит r. acetabul?ris, которая направляется через lig. c?pitis f?moris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. prof?nda f?moris, v. femor?lis, v. il?aca int?rna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к n?di limph?tici inguin?les prof?ndi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturat?rius, femor?lis et ischi?dicus. Page 163/709 Надколенник Надколенник, pat?lla , представляет не что иное, как большую сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, проходящего спереди коленного сустава. В ней различают верхний широкий конец, называемый основанием, b?sis pat?llae, и нижний заостренный конец, или верхушку, ?pex pat?llae. Задняя поверхность снабжена гладкой суставной поверхностью, f?cies articul?ris , которой надколенник прилежит к вышеупомянутой f?cies patell?ris бедренной кости. Кости голени Скелет голени состоит из двух неравной толщины длинных трубчатых костей — большеберцовой и малоберцовой . Первая лежит медиально, а вторая — латерально. Из двух костей голени только одна большеберцовая кость сочленяется с бедреной костью при помощи коленного сустава. Вертикальная, так называемая механическая , ось всей нижней конечности, по которой передается тяжесть туловища на площадь опоры, проходит от центра головки бедренной кости через середину коленного сустава к середине голеностопного сустава, причем внизу она совпадает с продольной осью большеберцовой кости, которая, таким образом, выносит на себе всю тяжесть тела, а потому имеет б?льшую толщину, чем малоберцовая кость. Иногда большеберцовая кость отклоняется от механической оси в медиальную или латеральную сторону, вследствие чего боковой угол между бедром и голенью становится или острее, или тупее. Когда эти отклонения сильно выражены, то в первом случае получается форма нижних конечностей, известная под именем Х-образных ног, g?nu v?lgum, а во втором — форма О-образных ног, g?nu v?rum. Большеберцовая кость Большеберцовая кость, tibia . Проксимальный конец ее (эпифиз) образует два мыщелка — медиальный, c?ndylus medi?lis, и латеральный, c?ndylus later?lis. Мыщелки на стороне, обращенной к бедренной кости, снабжены слабо вогнутыми суставными площадками, f?cies articul?ris sup?rior, для сочленения с мыщелками бедренной кости. Обе суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости разделены между собой возвышением, называемым emin?ntia intercondyl?ris , которое имеет два бугорка — tub?rculum intercondyl?re medi?le et later?le . У переднего и заднего концов этого возвышения находится по небольшой ямке, из которых передняя называется ?rea intercondyl?ris ant?rior , а задняя — ?rea intercondyl?ris post?rior (все эти образования обусловлены прикреплением внутрисуставных связок). Суставные поверхности окружены утолщенным краем (след прикрепления суставной капсулы, метафиз). Несколько ниже последнего, уже на передней поверхности большеберцовой кости, находится довольно массивная шероховатая выпуклость, Page 164/709 tuber?sitas t?biae (апофиз), место прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы (в виде связки надколенника). В области заднебоковой части латерального мыщелка помещается небольшая плоская суставная поверхность — место сочленения с головкой малоберцовой кости, f?cies artucil?ris fibul?ris . Тело большеберцовой кости имеет трехгранную форму, на нем различают 3 грани, или края: передний , m?rgo ant?rior , медиальный , m?rgo medi?lis , и латеральный , обращенный к малоберцовой кости и служащий местом прикрепления межкостной перепонки, m?rgo inter?ssea . Между 3 гранями находятся 3 поверхности: задняя , f?cies post?rior , медиальная , f?cies medi?les , и латеральная , f?cies later?lis . Медиальная поверхность и передняя (самая острая) грань ясно прощупываются под кожей. Нижний дистальный конец большеберцовой кости (эпифиз) на медиальной стороне имеет книзу крепкий отросток — медиальную лодыжку , mall?olus medialis. Позади последней имеется плоская костная бороздка, s?lcus malleol?ris , след прохождения сухожилия. На нижнем конце большеберцовой кости имеются приспособления для сочленений, с костями стопы, f?cies articul?ris inf?rior , и на латеральной стороне медиальной лодыжки — f?cies articul?ris mall?oli . На латеральном крае дистального конца большеберцовой кости находится вырезка, incis?ra fibul?ris , место соединения с малоберцовой костью. Малоберцовая кость Малоберцовая кость, fibula (греч. per?ne), представляет тонкую и длинную кость с утолщенными концами. Верхний (проксимальный) эпифиз образует головку , c?put f?bulae, которая посредством плоской кругловатой суставной поверхности, f?cies articul?ris c?pitis fibulae , сочленяется с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Page 165/709 Несколько кзади и вбок от этой поверхности выдается кверху костный выступ, верхушка головки , ? pex c?pitis fibulae . Тело малоберцовой кости трехгранной формы и как бы несколько скручено по своей продольной оси. Край диафиза кости, обращенный к большеберцовой кости и служащий для прикрепления межкостной перепонки, membr?na inter?ssea cr?ris , обозначается как m?rgo inter?ssea . Нижний (дистальный) эпифиз малоберцовой кости, утолщаясь, образует латеральную лодыжку , malle?lus later?lis, с гладкой суставной поверхностью, f?cies articul?ris mall?oli . Окостенение . Рентгенологическая картина окостенения области коленного сустава определяется появлением точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном tibiae незадолго до рождения или вскоре после него и в проксимальном эпифизе fibulae на 3-5-м году. Наличие на рентгенограмме новорожденного костных ядер дистального эпифиза бедренной кости и проксимального tibiae может служить наряду с другими симптомами признаком доношенности плода. Следует отметить, что patella развивается из нескольких точек окостенения, которые сливаются в единое образование (в 3–5 лет). В случае неслияния их надколенник остается разделенным на две (pat?lla bipart?ta) или три (pat?lla tripart?ta) части. Отмечается своеобразный характер окостенения tuber?sitas t?biae, которая развивается из множественных точек окостенения, наблюдаемых у девочек в возрасте от 11 до 13 лет и у мальчиков с 12 до 15 лет. Костное ядро, появляющееся наиболее проксимально, т. е. непосредственно около эпифиза быстро сливается с ним, образуя «хоботок» эпифиза (рис. 57). Рис. 57. Рентгенограмма коленного сустава мальчика 13 лет; боковая проекция. 1 — диафиз бедренной кости; 2 — эпифиз бедренной кости; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — надколенник; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 —диафиз большеберцовой кости; 7 — «хоботок» эпифиза; 8 — эпифиз малоберцовой кости; 9 —диафиз малоберцовой кости; 10 — эпифизарный хрящ. В дальнейшем возникают остальные ядра окостенения (апофизарные), которые срастаются с эпифизом в одно костное образование. Через 6–9 лет после этого наступает синостоз этого костного образования (т. е. эпифиза и апофиза) с метафизом и диафизом большеберцовой кости. Синостозы эпифизов с метафизами наступают у бедра в 20–24 года, у tibia — в 19–24 года, у fibula — в 22–24 года. Окостенение дистальных концов костей голени см. на с. 155. Page 166/709 На рентгенограммах встречается иногда непостоянная сесамовидная кость, fab?lla, образующаяся в сухожилии латеральной головки икроножной мышцы. Коленный сустав Коленный сустав, art. genus , является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с t?bia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида (рис. 58). Рис. 58. Правый коленный сустав (articulatio genus); вид спереди. Суставная капсула удалена, надколенник с сухожилием четырехглавой мышцы оттянут книзу. 1 — facies patellaris; 2 — condylus lateralis; 3 — meniscus lateralis; 4 — lig. collaterale fibulare; 5 — lig. capitis fibulae anterius; 6 — fibula; 7 —tibia; 8 — membrana interossea cruris; 9 — tendo m. quadricipitis femoris; 10 — facies articularis patellae; 11 — lig. patellae; 12 — bursa infrapatellaris profunda; 13 — lig. collateral tibiale; 14 — lig. transversum genus; 15 — meniscus medialis; 16 — lig. cruciatum anterius; 17 — lig. cruciatum posterius; 18 — femur. F?cies articul?ris sup?rior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus later?lis et medi?lis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. 59). Рис. 59. Правый коленный сустав; нижняя поверхность. 1 — lig. cruciatum anterius; 2 — lig. collaterale tibiale; 3 — meniscus medialis; 4 — condylus medialis tibiae; 5 — lig. cruciatum posterius; 6, 10 — capsula articularis; 7 — condylus lateralis tibiae; 8 — lig. collateral fibulare; 9 — meniscus lateralis: 11 — bursa infrapatellaris profunda; 12 — lig. patellae. Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластику, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Page 167/709 Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к emin?ntia intercondyl?ris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transv?rsum g?nus Суставная капсула прикрепляется несколько отступая от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя f?cies patell?ris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, b?rsa suprapatell?ris , высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда b?rsa suprapatell?ris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава (рис. 60). Рис. 60. Синовиальные сумки правого коленного сустава; латеральная поверхность. 1 — femur; 2 — epicondylus lateralis; 3 — lig. collaterale fibulare; 4 — tendo m. poplitei; 5 — bursa m. poplitei; 6 — caput fibulae; 7 — tibia; 5 — tuberositas tibiae; 9 — bursa infrapatellaris profunda; 10 — lig. patellae; 11 — meniscus lateralis; 12 — bursa prepatellaris subcutanea; 13 — patella; 14 — bursa suprapatellaris; 15, 16 — tendo m. quadricipitis femoris. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collater?le tibi?le (от epic?ndylus medi?lis бедра до края t?biae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collater?le fibul?re (от epic?ndylus later?lis до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. popl?teum arcu?tum и lig. popl?teum ob?quum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembran?si). На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает pat?lla, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. pat?llae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuber?sitas tibiae. По бокам pat?lla боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retin?cula pat?llae (later?le et medi?te), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tib?ae, а горизонтальные — к обоим epic?dyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения. Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными , ligg. cruci?ta g?nus. Одна из них — передняя, lig. cruci?tum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с ?rea |