Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 168/709 intercondyl?ris ant?rior t?biae. Другая — задняя, lig. cruci?tum post?rius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondyl?ris post?rior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, pl?cae al?res, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую. По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок ; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — b?rsa prepatell?ris subcut?nea , глубже под фасцией — b?rsa subfasci?lis prepatell?ris , наконец, под апоневротическим растяжением m. quadric?pitis — b?rsa subtend?nea prepatell?ris . У места нижнего прикрепление lig. pat?llae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, b?rsa infrapatell?ris prof?nda . В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц. В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collater?lia et cruci?ta сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collater?lia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»). На рентгенограммах области коленного сустава (рис. 61) получается одновременно изображение дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела костей голени, надколенника, а также artcul?tio tibiofibul?ris. Рис. 61. Рентгенограмма коленного сустава. 1 — медиальный надмыщелок бедренной кости; 2 — медиальный мыщелок бедренной кости; 3 — рентгеновская суставная щель коленного сустава; 4 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 5 — головка малоберцовой кости; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — межмыщелковое возвышение; 8 — латеральный мыщелок бедренной кости; 9 — латеральный надмыщелок бедренной кости. Page 169/709 «Рентгеновская суставная щель» articul?tio g?nus является самой широкой во всем костно-суставном аппарате человека, так как она соответствует, кроме истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, еще и хрящевым менискам. На рентгенограмме различимы все анатомические детали дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела костей голени. На боковых снимках картина коленного сустава представляется в профиль; вследствие этого происходит проекционное наслоение друг на друга надмыщелков и мыщелков бедренной кости и голени. Коленный сустав получает питание из r?te articul?re, которая образована аа. g?nus superi?res medi?Us et later?lis, aa. g?nus inferi?res medi?lis et later?lis, a. g?nus m?dia (из a. popl?tea), a. g?nus desc?ndens (из a. femor?lis), aa. rec?rrentes tibi?les ant?rior et post?rior (из a. tibi?lis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibi?les anteri?res, v. popl?tea, v. femor?lis. Отток лимфы происходит no глубоким лимфатическим сосудам в n?di lymph?tici popl?tei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibi?lis et peron?us comm?nis. Соединения костей голени между собой Обе кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве сустава, а дистально при помощи соединительнотканного сращения (синдесмоз). На остальном протяжении кости также соединены синдесмозом. Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibul?ris , представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головки f?bulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка t?biae (art. pl?na). Крепко натянутая суставная капсула, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными связками, ligg. c?pitis fibulae ant. et post. Полость сустава почти в 20 % случаев находится в сообщении с коленным суставом. Межкостная перепонка , membrana inter?ssea cr?ris, натянута между m?rgo inter?ssea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отверстие для пропуска сосудов и нерва. Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза syndesm?sis tibiofibul?ris . Это соединение подкрепляется спереди и сзади связками lig. tibiofibul?res ant?rius et post?rius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости. При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опорной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье — часть органа труда, должно обладать многообразными движениями. Page 170/709 Кости стопы В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы. Предплюсна Предплюсна, t?rsus , образуется семью короткими губчатыми костями, ?ssa t?rsi , которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или проксимальный , ряд слагается из двух сравнительно крупных костей: таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или дистальный , ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. В связи с вертикальным положением тела человека стопа несет на себе тяжесть всего вышележащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в сравнении с животными. Так, пяточная кость, находящаяся в одном из главных опорных пунктов стопы, приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму, вытянутую в переднезаднем направлении и утолщенную на заднем конце в виде пяточного бугра, t?ber calc?nei. Таранная кость приспособилась для сочленений с костями голени (вверху) и с ладьевидной костью (спереди), чем и обусловлена ее большая величина и форма и наличие на ней суставных поверхностей. Остальные кости предплюсны, также испытывающие на себе большую тяжесть, стали сравнительно массивными и приспособились к сводчатой форме стопы. 1. Таранная кость, t?lus, состоит из тела , c?rpus t?li , которое впереди продолжается в суженную шейку , c?llum t?li , оканчивающуюся овальной выпуклой головкой , c?put t?li , с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, f?cies articul?ris navicul?ris . Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок , tr?chlea t?li , для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, f?cies sup?rior , место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, выпукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежащие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, f?cies malleol?res medi?lis et later?lis , являются местом сочленения с лодыжками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleol?ris later?lis, загибается внизу на Page 171/709 отходящий от тела таранной кости боковой отросток, proc?ssus later?lis t?li . Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, proc?ssus post?rior t?li , разделенный канавкой для прохождения сухожилия m. fl?xor h?llucis l?ngus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая борозда s?lcus t?li . 2. Пяточная кость, calc?neus. На верхней стороне кости находятся суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustent?culum tali , опора таранной кости . Такое название дано отростку потому, что он поддерживает головку таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней суставной поверхности этой кости посредством борозды, s?lcus calc?nei , которая, прилегая к такой же борозде таранной кости, образует вместе с ней костный канал, s?nus t?rsi , открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы. На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, f?cies articul?ris cuboidea . Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого бугра, t?ber calc?nei , который в сторону подошвы образует два бугорка — proc?ssus later?lis и proc?ssus medi?lis t?beris calc?nei . 3. Ладьевидная кость, os navicul?re, расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuber?sitas ?ssis navicul?ris , который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости. 4, 5, 6. Три клиновидные кости, ?ssa cuneif?rmia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneif?rme medi?le, interm?dium et later?le. Из всех костей медиальная кость самая большая, промежуточная — самая маленькая, а латеральная — средних размеров. На соответствующих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями. 7. Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подошвенной стороне кости выдается косой валик, Page 172/709 tuber?sitas ?ssis cuboidei , впереди которого проходит борозда, s?lcus tendinis т. per?nei l?ngi . Плюсна Плюсна, metat?rsus , состоит из пяти плюсневых костей, ?ssa metatars?lia , относящихся к коротким (моноэпифизиарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают проксимальный конец, или основание , b?sis , среднюю часть, или тело , c?rpus , и дистальный конец, головку , c?put . Счет им ведется, начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кости причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсневые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью; IV и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад благодаря короткости сочленяющейся с ней промежуточной клиновидной кости. Кроме суставных поверхностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсневыми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки — места сочленения друг с другом. Основание V плюсневой кости имеет суставную фасетку только на медиальной стороне для IV плюсневой кости. С латеральной же стороны оно образует выступ, tuber?sitas ?ssis metatars?lis V . Основание I плюсневой кости также имеет отходящий в сторону подошвы бугорок, tuber?sitas ?sis metatars?lis I. Головки сплющены с боков и, так же как головки пястных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость самая короткая и толстая, II плюсневая кость самая длинная. Кости пальцев стопы Кости пальцев стопы, фаланги, phal?nges digit?rum p?dis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами. Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuber?sitas phal?ngis dist?lis , которое является их главным отличием. Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца. Page 173/709 Окостенение . Рентгенологическая картина возрастных изменений скелета стопы и области голеностопного сустава соответствует последовательному появлению точек окостенения в calc?neus на 6-м месяце утробной жизни, t?lus — на 7—8-м месяце, cubo?deum — на 9-м месяце, cuneif?rme later?le — на 1-м году жизни, в дистальном эпифизе tibiae — на 2-м году (синостоз в 16–19 лет), в дистальном эпифизе f?bulae — на 2-м году (синостоз в 20–22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей — на 2—3-м году (синостоз в 20–25 лет), в cuneif?rme medi?le — на 2—4-м году, в cuneif?rme interm?dium — на 3—4-м году, в navicul?re — на 4—5-м году. Следует отметить некоторые особенности окостенения скелета стопы (рис. 62): пяточная кость имеет апофиз, t?ber calc?nei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7–9 лет и сливающихся с телом ее к 12–15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в pr?cessus post?rior t?li, в апофизе ладьевидной кости, tuber?sitas ?ssis navicul?ris, в апофизе V плюсневой кости, tuber?sitas ?ssis metat?rsi qu?nti. В период существования этих костных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в виду также сесамовидные кости I пальца, окостеневающие у девочек в возрасте 8—12 лет и у мальчиков в 11–13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги — бифалангия. Рис. 62. Рентгенограмма стопы девочки 10 лет; боковая проекция. 1 — эпифиз большеберцовой кости; 2 — эпифизарный хрящ; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — эпифизарный хрящ; 5 — таранная кость; 6 — пяточная кость; 7 — апофиз пяточной кости; 8 — ладьевидная кость; 9 — кубовидная кость. Необходимо помнить о возможности появления добавочных , сверхкомплектных, или, вернее, непостоянных, костей стопы. Истинными сверхкомплектными костями могут считаться те, которые отражают особенности фило- и онтогенетического развития. Таких костей в стопе имеется 9. Они лежат между медиальной и промежуточной клиновидными костями (os intercuneif?rme), между I и II плюсневыми (os intermetat?rseum), над ладьевидной костью (os supranavicul?re), над таранной костью (os supr?talus) и у перегиба m. peron?us через кубовидную кость (os sesamo?deum peron?um). Остальные 3 кости представляют неслившиеся точки окостенения tuber?sitas ?sis navicul?ris (os tibi?le ext?rnum), proc?ssus post?rior t?li (os trig?num) и медиальной лодыжки (os subtibi?le). Знание этих костей способствует правильному разграничению между нормой и патологией (рис. 63). Рис. 63. Схема истинных сверхкомплектных (непостоянных) костей стопы. 1 — os supranaviculare; 2 — os intercuneiforme; 3 — os calcaneum secundarium; 4 — os sesamoideum peroneum; 5 — os tibiale externum; 6 — os trigonum. Page 174/709 Соединения костей голени со стопой и между костями стопы (рис. 64) Рис. 64. Суставы и связки правой стопы; распил через голеностопный сустав и суставы стопы. 1 — tibia; 2 — articulatio talocruralis; 3 — lig. mediale [deltoideum]; 4 — articulatio tarsi transversa; 5 — os naviculare; 6 — articulatio cuneonavicularis; 7 — lig. intercuneiforme interosseum; 8 — os cuneiforme mediale; 9 — os cuneiforme intermedium; 10 — os cuneiforme laterale; 11 — articulationes tarsometatarseae; 12 — lig. cuneometatarseum interosseum; 13 — ligg. collateralia; 14 — articulationes interphalangeae pedis; 15 — articulatio metatarsophalangea; 16 — ligg. metatarsea interossea; 17 — os cubojdeum; 18 — lig. bifurcatum; 19 — lig. talocalcaneum interosseum; 20 — articulatio subtalaris; 21 — lig. talofibulare posterius; 22 — fibula. 1. Голеностопный сустав, art. talocrur?lis , образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, tr?chlea, таранной кости наподобие вилки, причем к f?cies articul?ris sup?rior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus (рис. 65). Рис. 65. Схема связок голеностопного сустава с латеральной (а) и медиальной (б) сторон. Медиальная , lig. medi?le (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту, идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям — таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibul?re ant?rius, вниз — lig. calcaneofibul?re и назад — lig. tabofibil?re post?rius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63–66°. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек. Голеностопный сустав получает |