Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 175/709 питание от r?te malleolare medi?le et later?le, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis ant., a. tibi?lis post, et а. реrоn?а. Венозный отток происходит в глубокие вены голени — vv. tibi?les anteri?res, vv. tibi?les posteri?res, v. реrоn?а. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к n?di lymph?tici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibi?lis et. n. peron?us prof?ndus. 2. В сочленениях между костями предплюсны, articulati?nes intert?rseae , различают 4 сустава: А. Подтаранный сустав, art. subtal?ris , образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Б. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonavicul?ris , лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustent?culum t?li пяточной кости и lig. calcaneonavicul?re plant?re, заполняющей промежуток между sustent?culum и задним краем os navicul?re и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartil?go navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonavicul?re и с подошвенной стороны lig. canacaneonavicul?re plant?re. Между обоими названными суставами проходит костный канал — s?nus t?rsi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalc?neum inter?sseum, протягивающаяся между таранной и пяточной костями. В. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea , образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем. Art. calcaneocubo?dea вместе с соседним с ним art. talonavicul?re описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны , art t?rsi transv?rsa. Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocubo?dea и art. talonavicul?ris в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurc?tum — связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonavicul?re, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocubo?deum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является «ключом» поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе. Г. Клиноладьевидный сустав, art. cuneonavicul?ris , образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости. Page 176/709 Что касается движений в artt. intert?rseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calc?neus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonavicul?ris, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обычно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием. В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intert?rseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава. 3. Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometat?rseae , соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometat?rseae — типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости и медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей — с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometat?rsea dors?lia, plant?ria et cuneometat?rsea inter?ssea. Межплюсневые суставы, artt. intermetat?rseae , образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью artt. tarsometat?rseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metat?rsea dors?lia, plant?ria et inter?ssea. 4. Сочленения костей пальцев: А. Плюснефаланговые сочленения, artt. metatarsophal?ngeae , между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг, по характеру устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как и на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Если не считать легкого отведения пальцев в сторону и обратного движения (приведение), то существует только разгибание и сгибание всех пальцев, причем разгибание совершается в б?льших размерах, чем сгибание, в противоположность тому, что мы имеем на кисти. Б. Межфаланговые сочленения, artt. interphal?ngeае p?dis , не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между собой костно. Суставы стопы васкуляризуются из ветвей ?rcus plant?ris и r. plant?ris profundus a. dorsalis pedis. Венозный отток происходит в глубокие вены нижней конечности — vv. tibi?les ant?rior et Page 177/709 post?rior, v. регоn?а. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в n?di lymph?tici poplitei. Иннервация капсул суставов обеспечивается ветвями nn. plant?res medi?lis et later?lis u nn. peron?i superfici?lis et prof?ndus. На рентгеновских снимках области голеностопного сустава и стопы получается одновременное изображение дистального отдела костей голени и всех костей стопы. На заднем снимке область incis?ra fibul?ris tibiae имеет вид выступа, вследствие чего ее называют третьей лодыжкой — mall?olus t?rtius. На эту область наслаивается дистальный отдел fibula, благодаря чему получается впечатление отломка. Стопа как целое. Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с экономией строительного материала и крепостью всей постройки. Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы , в состав которой входит 10 костей: os navicul?re, ossa cuneif?rmia mediale, interm?dium, later?le, os cubo?deum, ossa metatars?lia I, II, III, IV, V. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plant?re l?ngum — длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuber?sitas ?ssis cubo?dei и поверхностными — к основанию плюсневых костей. Перекидываясь через s?lcus ?ssis cubo?dei, длинная подошвенная связка превращает эту борозду в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. peronei l?ngi. В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 поперечный . Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы. Важную роль в образовании 1-го (медиального) свода играет sustent?culum t?li. Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными «затяжками», удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peron?us l?ngus, m. tibi?lis post?rior и поперечной головкой m. add?ctor h?llucis. Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные суживают. Такое двусторонее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность походки. При ослаблении описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести неправильное строение, называемое плоской стопой. Однако пассивные факторы (кости и связки) играют в поддержании свода не меньшую, если не большую роль, чем активные (мышцы). Page 178/709 Активная часть опорно-двигательного аппарата — миология, (Myologia) ОБЩАЯ МИОЛОГИЯ Мышцы тела должны рассматриваться с точки зрения их развития и функции, а также топографии систем и групп, в которые они складываются. Развитие мышц . Мышцы туловища развиваются из залегающей по бокам хорды и мозговой трубки дорсальной части мезодермы, которая разделяется на первичные сегменты, или сомиты . После выделения скелеротома , идущего на образование позвоночного столба, оставшаяся дорсомедиальная часть сомита образует миотом , клетки которого (миобласты) вытягиваются в продольном направлении, сливаются друг с другом и превращаются в дальнейшем в симпласты мышечных волокон. Часть миобластов дифференцируется в особые клетки — миосателлиты, лежащие рядом с симпластами. Миотомы разрастаются в вентральном направлении и разделяются на дорсальную и вентральную части. Из дорсальной части миотомов возникает спинная (дорсальная) мускулатура туловища, а из вентральной — мускулатура, расположенная на передней и боковой сторонах туловища и называемая вентральной (рис. 66, 67). Рис. 66. Деление мускулатуры туловища. 1 — прямые мышцы; 2 — широкие (боковые) мышцы; 3 — предпозвоночные мышцы; 4 — дорсальная мускулатура; 5 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 6 — передняя ветвь спинномозгового нерва; 7 — кишка. Рис. 67. Поперечный схематический разрез тела взрослого человека (слева — грудь, справа — живот). 1 — плечевая кость; 2 — ключица; 3 — грудина; 4 — прямая мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6 — поперечная мышца живота; 7 — наружная косая мышца живота; 8 — кишка; 9 — брыжейка; 10 — спинная струна в теле позвонка; 11 — нервная трубка; 12 — поясничная мышца; 13, 14 — латеральный и медиальный тракты спинных мышц; 15 — ребро; 16 — остистый отросток позвонка; 17 — поперечный отросток позвонка. В каждый миотом (миомер) врастают ветви соименного спинно-мозгового нерва (невромера). Page 179/709 Соответственно делению миотома на 2 части от нерва отходят 2 ветви, из которых дорсальная (задняя) входит в дорсальную часть миотома, а вентральная (передняя) — в вентральную. Все происходящие из одного и того же миотома мышцы снабжаются одним и тем же спинномозговым нервом. Соседние миотомы могут срастаться между собой, но каждый из сросшихся миотомов удерживает относящийся к нему нерв. Поэтому мышцы, происходящие из нескольких миотомов (например, прямая мышца живота), иннервируются несколькими нервами. Первоначально миотомы на каждой стороне отделяются друг от друга поперечными соединительнотканными перегородками, myosepta (рис. 68). Рис. 68. Расположение миотомов головы и туловища зародыша. IIIA, IVB, VIC — предушные миотомы, из которых развиваются мышцы глаза, иннервируемые III, IV и VI парами черепных нервов; XII — затылочные миотомы, иннервируемые XII парой черепных нервов; C 1–8, T 1-12, L 1–5, S 1–5 и СО 1–4 — миотомы различных отделов туловища. Такое сегментированное расположение мускулатуры туловища у низших животных остается на всю жизнь. У высших же позвоночных и у человека благодаря более значительной дифференцировке мышечных масс сегментация значительно сглаживается, хотя следы ее и остаются как в дорсальной (короткие мышцы перекидывающиеся между позвонками), так и в вентральной мускулатуре (межреберные мышцы и прямая мышца живота). Часть мышц, развившихся на туловище, остается на месте, образуя местную, аутохтонную мускулатуру (aut?s — тот же самый, chthon, греч. — земля). Другая часть в процессе развития перемещается с туловища на конечности. Такие мышцы называются трункофугальными (tr?ncus — ствол, туловище, f?go — обращаю в бегство). Наконец, третья часть мышц, возникнув на конечностях, перемещается на туловище. Это трункопетальные мышцы (p?to — стремлюсь). На основании иннервации всегда можно отличить аугохтонную (т. е. развивающуюся в данном месте) мускулатуру от сместившихся в эту область других мышц-пришельцев[14]. Мускулатура конечностей образуется из мезенхимы почек конечностей и получает свои нервы из передних ветвей спинномозговых нервов при посредстве плечевого и пояснично-крестцового сплетений. У низших рыб (селахий) из миотомов туловища вырастают мышечные почки, которые разделяются на два слоя, расположенные с дорсальной и вентральной сторон скелета плавника. Подобным же образом у наземных позвоночных Page 180/709 мышцы по отношению к зачатку скелета конечности первоначально располагаются до реально и вентрально (разгибатели и сгибатели). При дальнейшей дифференцировке зачатки мышц передней конечности разрастаются и в проксимальном направлении (трунконетальные мышцы) и покрывают аугохтонную мускулатуру туловища со стороны груди и спины (mm. pector?les m?jor et m?nor, m. lat?ssimus d?rsi). Кроме этой первичной мускулатуры передней конечности, к поясу верхней конечности присоединяются еще трункофугальные мышцы, т. е. производные вентральной мускулатуры, служащие для передвижения и фиксации пояса и переместившиеся на него с головы (mm. trap?zius и sternocleidomasto?deus) и с туловища (mm. rhombo?deus, lev?tor sc?pulae, serr?tus ant?rior, subcl?vius, omohyo?deus). У пояса задней, конечности вторичных мышц не развивается, так как он неподвижно связан с позвоночным столбом. Сложная дифференцировка мышц конечностей наземных позвоночных, в особенности у высших форм, объясняется функцией конечностей, превратившихся в сложные рычаги, выполняющие различного рода движения. Мышцы головы возникают отчасти из головных сомитов, а главным образом из мезодермы жаберных дуг. Висцеральный аппарат у низших рыб состоит из сплошного мышечного слоя (общий сжиматель), который делится по своей иннервации на отдельные участки, совпадающие с метамерным расположением жаберных дуг: 1-й жаберной (мандибулярной) дуге соответствует V пара черепных нервов (тройничный нерв), 2-й жаберной (гиоидной) дуге — VII пара (лицевой нерв), 3-й жаберной дуге — IX пара (языкоглоточный нерв). Остальная часть общего сжимателя снабжается ветвями X пары (блуждающий нерв). Сзади общего сжимателя обособляется пучок, прикрепляющийся к поясу верхней конечности (трапециевидная мышца). Когда с переходом из воды на сушу у низших позвоночных прекратилось жаберное дыхание приспособленное для жизни и воде, мышцы жаберного аппарата (висцеральные) распространились на череп, где превратились в жевательные и мимические мышцы, но сохранили свою связь с теми частями скелета, которые возникли из жаберных дуг. Поэтому жевательные мышцы, возникающие из челюстной дуги и мышцы дна рта, располагаются и прикрепляются на нижней челюсти и иннервируются тройничным нервом (V пара). Из мускулатуры, соответствующей 2-й жаберной дуге, происходит главным образом подкожная мускулатура шеи и головы иннервируемая лицевым нервом (VII пара). Мышцы, возникающие из материала обеих жаберных дуг, имеют двойное прикрепление и двойную иннервацию, например двубрюшная мышца, переднее брюшко которой прикрепляется к нижней челюсти (иннервация из тройничного нерва), а заднее — к подъязычной кости (иннервация из лицевого нерва). Висцеральная мускулатура, иннервируемая IX и X парами черепных нервов, у наземных позвоночных частью редуцируется, частью идет на образование мышц глотки и гортани. Трапециевидная мышца теряет всякую связь с жаберными дугами и становится исключительно мышцей пояса верхней конечности. У млекопитающих от нее отщепляется в виде отдельной части грудино-ключично-сосцевидная мышца. Задняя ветвь блуждающего нерва, иннервирующая трапециевидную мышцу, превращается у высших позвоночных в самостоятельный черепной нерв — n. access?rius. Так как мозговой череп во всех своих частях представляет неподвижное образование, то на нем ожидать развития мышц нельзя. Поэтому на голове встречаются только некоторые остатки мускулатуры, образовавшейся из головных сомитов. К числу их нужно отнести мышцы глаза, происходящие из так называемых предушных миотомов (иннервация от III, IV и VI пар черепных нервов) (см. рис. 68). Затылочные миотомы вместе с передними туловищными миотомами обычно образуют путем вентральных отростков особую поджаберную или подъязычную мускулатуру, лежащую под висцеральным скелетом. За счет этой мускулатуры, проникающей кпереди до нижней челюсти, происходят у наземных позвоночных мышцы языка, снабжаемые в силу своего происхождения из затылочных сомитов комплексом нервных волокон, образующих подъязычный нерв, который только у высших позвоночных стал настоящим черепным нервом. Остальная часть подъязычной мускулатуры (ниже подъязычной кости) представляет Page 181/709 собой продолжение вентральной мускулатуры туловища, иннервируемой от передних ветвей спинномозговых нервов. Таким образом, для понимания расположения и фиксации мышц надо учитывать, кроме их функции, также и развитие (см. рис. 66, 67). Мышца как орган . Мышца состоит из пучков исчерченных (поперечно-полосатых) мышечных волокон. Эти волокна, идущие параллельно друг другу, связываются рыхлой соединительной тканью ( endom?sium ) в пучки первого порядка. Несколько таких первичных пучков соединяются, в свою очередь образуя пучки второго порядка и т. д. В целом мышечные пучки всех порядков объединяются соединительнотканной оболочкой — perim?sium , составляя мышечное брюшко. Соединительнотканные прослойки, имеющиеся между мышечными пучками, по концам мышечного брюшка, переходят в сухожильную часть мышцы. Так как сокращение мышцы вызывается импульсом, идущим от центральной нервной системы, то каждая мышца связана с ней нервами: афферентным, являющимся проводником «мышечного чувства» (двигательный анализатор, по И. П. Павлову), и эфферентным, приводящим к ней нервное возбуждение. Кроме того, к мышце подходят симпатические нервы, благодаря которым мышца в живом организме всегда находится в состоянии некоторого сокращения, называемого тонусом. В мышцах совершается очень энергичный обмен веществ, в связи с чем они весьма богато снабжены сосудами. Сосуды проникают в мышцу с ее внутренней стороны в одном или нескольких пунктах, называемых воротами мышцы . В мышечные ворота вместе с сосудами входят и нервы, вместе с которыми они разветвляются в толще мышцы соответственно мышечным пучкам (вдоль и поперек). В мышце различают активно сокращающуюся часть — брюшко и пассивную часть, при помощи которой она прикрепляется к костям, — сухожилие . Сухожилие состоит из плотной соединительной ткани и имеет блестящий светло-золотистый цвет, резко отличающийся от красно-бурого цвета брюшка мышцы. В большинстве случаев сухожилие находится по обоим концам мышцы. Когда же оно очень короткое, то кажется, что мышца начинается от кости или прикрепляется к ней непосредственно брюшком. Сухожилие, в котором обмен веществ меньше, снабжается сосудами беднее брюшка мышцы. Таким образом, скелетная мышца состоит не только из поперечнополосатой мышечной ткани, но также из различных видов соединительной ткани (perim?sium, сухожилие), из нервной (нервы мышц), из эндотелия и гладких мышечных волокон (сосуды). Однако преобладающей является поперечнополосатая мышечная ткань, свойство которой (сократимость) и определяет функцию мускула как органа сокращения. Каждая мышца является отдельным органом, т. е. целостным образованием, имеющим свою определенную, присущую только ему форму, строение, функцию, развитие и положение в организме. Работа мышц (элементы биомеханики). Основным свойством мышечной ткани, на котором основана работа мышц, является сократимость . При сокращении мышцы происходит укорочение ее и сближение двух точек, к которым она прикреплена. Из этих двух точек подвижный пункт прикрепления, p?nctum m?bile , притягивается к неподвижному, |