Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 196/709 переднезаднем и поперечном направлениях и вследствие этого являются вдыхательными мышцами, действующими во время обычного спокойного дыхания. При усиленном вдыхании принимают участие и другие мышцы, могущие поднимать ребра кверху (mm. scal?ni, m. sternocleidomasto?deus, mm. pector?les m?jor et m?nor, m. serr?tus ant?rior и др.), при том условии, чтобы подвижные точки их прикреплений в других местах были фиксированы неподвижно, как это, например, инстинктивно делают больные, страдающие одышкой. Спадение грудной клетки при выдыхании происходит главным образом в силу эластичности легких и самой грудной клетки. По мнению некоторых авторов, при спокойном выдыхании принимают участие также mm. intercost?les int?rni. При усиленном выдыхании участвуют еще mm. subcost?les, m. transv?rsus thor?cis и другие мышцы, опускающие ребра (мышцы живота). Диафрагма Диафрагма, diaphr?gma , представляет плоскую тонкую мышцу, m. phr?nicus , куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные ее волокна, начавшись по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, переходят в сухожильное растяжение, занимающее середину диафрагмы, c?ntrum tend?neum. По месту отхождения волокон в мышечном отделе грудобрюшной преграды различают поясничную, реберную и грудинную части. Поясничная часть , pars lumb?lis, состоит из двух частей (ножек) — правой и левой, crus d?xtrum et sin?strum . Обе ножки диафрагмы оставляют между собой и позвоночным столбом треугольный промежуток, hi?tus a?rticus , через который проходит аорта с лежащим позади нее d?ctus thor?cicus. Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской, благодаря чему сокращение диафрагмы не отражается на просвете аорты. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hi?tus esoph?geus , через которое проходят пищевод и сопровождающие его оба nn. v?gi. Hi?tus esoph?geus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома, регулирующего продвижение пищи. Между мышечными пучками каждой из ножек диафрагмы образуются щели, через которые проходят nn. spl?nchnici, v. ?zygos (слева v. hemi?zygos) и симпатический ствол. Реберная часть , pars cost?lis, начинаясь от хрящей VII–XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра. Грудинная часть , pars stern?lis, отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars stern?lis и pars cost?lis вблизи грудины имеется парная треугольная щель, trig?num stemocost?le, через которую проникает нижний конец a. thor?cica int?rna (a. epig?strica sup?rior). Другая парная щель больших размеров, trig?num lumbocost?le, находится между pars cost?lis и pars lumb?lis. Щель эта, соответствующая существующему в эмбриальной жизни Page 197/709 сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и f?scia endothor?cica, а снизу — f?scia subperitone?lis, забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить так называемые диафрагмальные грыжи. Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, for?men v?nae c?vae , через которое проходит нижняя полая вена. Как было указано, диафрагма имеет куполообразную форму, но высота купола несимметрична на обеих сторонах: правая его часть, подпираемая снизу объемистой печенью, стоит выше, чем левая. Функция . Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имеет место при вдохе. (Инн. С III–V. N. phr?nicus, VII–XII nn. intercost?les, pl?xus sol?ris.) Фасции груди Передняя поверхность m. pector?lis m?jor покрыта поверхностным листком фасции груди, f?scia pector?lis, который медиально переходит в надкостницу грудины, вверху — в надкостницу ключицы и латерально — в f?scia deltoidea. Под m. pector?lis m?jor лежит более выраженный глубокий листок , f?scia pector?lis, который в области trig?num clavipector?le (между ключицей и малой грудной мышцей) выделяется под названием fascia clavipector?lis . Расщепляясь и вновь соединяясь, глубокий листок f?scia pector?lis окружает m. subcl?vius и m. pector?lis m?nor. Поверхностный и глубокий листки f?scia pector?lis соединяются между собой в 2 местах: 1) в s?lcus deltoideopector?lis и 2) у нижнего края m. pector?lis m?jor, где f?scia pector?lis переходит в f?scia axill?ris. Последняя составляет дно f?ssa axill?ris, подмышечной ямки, по окружности которой распространяется на соседние мышцы, а в середине сильно углубляется вместе с покрывающей ее кожей, отчего и получается видимая снаружи подмышечная ямка. Кроме фасций на поверхности грудной клетки внутренняя сторона последней выстилается внутригрудной фасцией, f?scia endothor?cica, которая переходит также на диафрагму в форме очень тонкого слоя клетчатки. Мышцы живота Мышцы живота занимают промежуток между нижней апертурой грудной клетки и верхним краем таза. Они окружают брюшную полость, образуя ее стенки. Различают боковые, передние и задние мышцы. Мышцы живота относятся исключительно к аутохтонной вентральной мускулатуре этой области и иннервируются межреберными нервами (V–XII) и верхними ветвями поясничного сплетения. Боковые мышцы представляют три широких мышечных пласта, лежащих друг на друге, сухожильные растяжения которых, образовав влагалище для m. r?ctus, соединяются спереди живота по так называемой белой линии, l?nеа ?lba. 1. Page 198/709 М. obl?quus ext?mus abd?minis , наружная косая мышца живота, — самая поверхностная из всех трех широких мышц живота. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер восемью зубцами, причем волокна идут сверху вниз и медиально. Такая широкая площадь начала мышцы и вместе с тем более низкое в сравнении с четвероногими расположение ее обусловлены усилением мускулатуры верхней конечности, которая у антропоморфных обезьян служит средством для перебрасывания тела с дерева на дерево (брахиация), а у человека — органом труда. Необходимость большой опоры для мышц верхней конечности вызывает расширение и удлинение грудной клетки и оттеснение книзу прикрепляющихся на ней брюшных мышц — косых и прямой. Волокна наружной косой мышцы представляют как бы продолжение наружных межреберных мышц и идут в таком же направлении косо сверху вниз и сзади наперед. Это объясняется тем, что в процессе филогенеза по мере исчезновения ребер межреберные мышцы срастались между собой и образовали сплошные мышечные пласты. Задние пучки прикрепляются к подвздошному гребню. Остальные волокна мышцы переходят в широкий апоневроз, который проходит впереди m. r?ctus и по средней линии живота, l?nea ?lba, соединяется с апоневрозом другой стороны. Нижний свободный край апоневроза наружной косой мышцы перекидывается между sp?na il?aca ant?rior sup?rior и t?berculum p?bicum, подворачиваясь внутрь в виде желоба. Этот край, выделяемый искусственно от остальной части сухожильного растяжения, носил название паховой связки , lig. inguin?le. У приматов паховая связка поддерживает нижнюю стенку живота и паховый канал, а также имеет значение для эрекции. У человека она выделяется лишь как нижняя стенка пахового канала (см. с. 182). У места медиального прикрепления паховой связки ее фиброзные волокна заворачиваются книзу, к гребню лобковой кости, образуя так называемую лакунарную связку, lig. lacun?re. Над медиальным отделом паховой связки в апоневрозе наружной косой мышцы находится треугольная щель — поверхностное паховое кольцо, ?nnulus inguin?lis superfici?lis. Позади заднего края мясистой части m. obl?quus ext?rnus abd?minis, между ним и началом m. lat?ssimi d?rsi, образуется небольшой треугольный промежуток, trig?nuum lumb?le, ограниченный снизу подвздошным гребнем. Дно этого треугольника состоит из внутренней косой мышцы живота. Наружная поверхность m. obl?quus ext?rnus abd?minis покрыта тонким фасциальным листком, который продолжается на апоневроз мышцы, плотно с ним срастаясь. Поверх этого листка в подчревной области встречается еще f?scia superfici?lis, относящаяся к глубокому слою подкожной клетчатки: она внизу прирастает к паховой связке. (Инн. Th V–XII. L I. Nn. intercost?les, iliohypog?stricus et ilioinguin?lis.) 2. M. obliquus int?rnus abd?minis, внутренняя косая мышца живота , лежит под предыдущей мышцей. Она берет начало сзади от f?scia thoracolumb?lis, затем от подвздошного гребня и от латеральных двух третей паховой связки. Направление волокон мышцы в общем восходящее, веерообразное. Задние пучки мышцы, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Продолжением их между ребрами служит mm. intercost?les int?rni. Передние пучки мышцы переходят в широкий апоневроз, который по латеральному краю m. r?ctus расщепляется на два листка, принимающих участие в Page 199/709 образовании влагалища названной мышцы (об этом см. ниже). Медиально от m. r?ctus, по l?nеа ?lba апоневроз соединяется с таким же апоневрозом противоположной стороны. М. obl?quus int?rnus abd?minis со своей наружной и внутренней поверхности покрыт фасциальными пластинками. (Инн. Th VIII–XII. L I. Nn. intercost?les X–XII, iliohypog?stricus et ilioinguin?lis.) 3. M. transv?rsus abd?minis, поперечная мышца живота , — самая глубокая и тонкая из всех широких брюшных мышц. Она начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер. Выше диафрагмы продолжение ее составляет m. tranv?rsus thor?cis. Далее книзу и кзади мышца берет начало от глубокого листка f?scia thoracolumb?lis и, наконец, в самом низу от подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. От этих мест своего начала волокна мышцы идут поперечно кпереди и медиально и переходят в широкий апоневроз, который направляется к l?nea ?lba в верхнем своем отделе позади, а в нижнем впереди m. r?ctus abd?minis, и соединяется с апоневрозом противоположной стороны. У многих млекопитающих эта мышца развита сильнее и может втягивать яичко в полость тела из мошонки. У человека от внутренней косой и поперечной мышцы к яичку отходит лишь небольшой мышечный пучок — рудиментарная мышца, поднимающая яичко, m. crem?ster. На внутренней своей поверхности, обращенной в брюшную полость, поперечная мышца живота покрыта fascia transvers?lis , представляющей участок общей подбрюшинной фасции, f?scia subperitone?lis. Последняя выстилает всю внутреннюю поверхность брюшных стенок и местами носит отдельные названия соответственно области расположения: f?scia transvers?lis, f?scia il?aca, f?scia p?lvis и т. д. (Инн. Th VII–XII и L I, Nn. intercost?les — VII–XII, iliohypog?stricus et ilioinguin?lis.) Передние мышцы. M. r?ctus abd?minis, прямая мышца живота , лежит на обеих сторонах сбоку от средней линии и состоит из продольных мышечных пучков, идущих в вертикальном направлении. Она начинается от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и от мечевидного отростка грудины, затем, постепенно суживаясь, направляется вниз и прикрепляется крепким сухожилием к лобковой кости на пространстве между симфизом и tub?rculum p?bicum. Низкое начало прямой мышцы в сравнении с животными, как уже говорилось на с. 175, обусловлено расширением у антропоморфных обезьян и у человека грудной клетки, ставшей опорой для развившейся мускулатуры верхней конечности в связи с брахиацией (у обезьян) и трудом (у человека). На своем протяжении мышца прерывается идущими поперечно (3–4) сухожильными перемычками, intersecti?nes tend?neae . Перемычки срастаются с передней стенкой влагалища, в котором расположен m. r?ctus. Intersecti?nes tend?neae представляют следы бывшего сегментарного развития вентральной мускулатуры. Они имеют и функциональное значение: разделяя мышцу на отдельные сегменты, они дают возможность каждому из них сокращаться самостоятельно. (Инн. Th VII–XII и Page 200/709 L I. Nn. intercost?les.) 2. М. pyramid?lis, пирамидальная мышца , небольшой мышечный треугольник, залегающий под передней стенкой влагалища прямой мышцы над лобковым симфизом. Она представляет собой рудимент мышцы, которая у однопроходных и сумчатых окружает сумку для ношения детенышей. (Инн. Th XII и L I. Nn. subcost?lis, iliohypog?stricus, ilioinguin?lis.) Влагалище прямой мышцы живота (рис. 72, 73). Рис. 72. Схема горизонтального разреза через влагалище прямой мышцы живота выше (а) и ниже (б) пупка. 1 — поперечная фасция живота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4 — наружная косая мышца живота; 5 — прямая мышца живота. Рис. 73. Схема мышечных и фасциальных слоев стенки туловища на поперечном разрезе его в поясничной части. 1 — fascia thoracolumbalis (задний ее листок); 2 — m. erector spinae; 3 — m. quadratus lumborum; 4 — m. psoas major; 5 — peritoneum; 6 — fascia transversalis; 7 — m. transversus abdominis; 8 — m. obliquus imernus abdominis; 9 — m. obliquus externus abdominis; 10 — m. rectus abdominis; 11 — linea alba; 12 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 13 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 14 — corpus vertebrae; 15 — спинной мозг; 16 — m. multifidus. Каждая из прямых мышц живота заключена во влагалище, vag?na m. r?cti abd?minis , образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц. Влагалище это в верхней своей части, выше пупка, построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. r?ctus, а апоневроз поперечной мышцы — сзади, апоневротическое же растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышц и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенку влагалища. В нижней части, на 4–5 см ниже пупка, строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь f?scia transvers?lis, выстилающей брюшную стенку изнутри. Page 201/709 Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается над этим местом более или менее резким вогнутым книзу краем, называемым l?nea arcu?ta. Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы в нижней ее части, по-видимому, находится в связи с наполнением мочевого пузыря, который, поднимаясь над краем лобкового симфиза, смещается к этому месту. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление. Белая линия живота. Апоневрозы широких мышц живота, сходясь и соединяясь друг с другом по средней лиши, образуют между прямыми мышцами сухожильную полосу, так называемую белую линию, l?nea ?lЬа, которая тянется от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. В верхней своей части белая линия довольно широка (2–2,5 см на уровне пупка). Внизу же на некотором расстоянии от пупка она быстро суживается, но зато утолщается в переднезаднем направлении. Почти на середине l?nea ?lba, находится так называемое пупочное кольцо, ?nnulus umbilic?lis , выполненное рубцовой тканью, соединяющейся с кожей пупка. Светлый цвет линии обусловлен перекрестом сухожильных волокон во фронтальной плоскости (при переходе с одной стороны на другую) и в сагиттальной (с поверхности в глубину), а также бедностью кровеносными сосудами. Этим обстоятельством пользуются хирурги, когда необходимо при операции (например, при кесаревом сечении) широко открыть брюшную полость. Функция мышц живота . Мышцы живота суживают брюшную полость и оказывают давление на заключенные в ней внутренности, образуя собой так называемый брюшной пресс — pr?lum abdomin?le, действие которого проявляется при изгнании наружу содержимого этих органов при актах дефекации, мочеиспускания и родов, а также при кашле и рвоте. В этом действии принимает участие и диафрагма, которая, сокращаясь при усиленном вдыхании, производит своим уплощением давление сверху вниз на брюшные внутренности, а диафрагма таза создает им опору. Кроме того, благодаря тонусу мышц брюшного пресса внутренности удерживаются в своем положении; в этом случае мышечно-апоневротическая стенка живота играет роль как бы удерживающего брюшного пояса. Далее мышцы живота сгибают позвоночный столб и туловище, являясь антагонистами мышц, разгибающих их. Это производят прямые мышцы, сближая между собой грудную клетку и таз, а также косые при двустороннем сокращении. При одностороннем сокращении мышцы живота вместе с m. er?ctor sp?nae наклоняют туловище в сторону. Косые мышцы живота принимают участие во вращении позвоночного столба с грудной клеткой, причем на стороне, куда происходит поворот, сокращается m. obl?quus int?rnus abd?minis, а на противоположной стороне — m. obl?quus ext?rnus abd?minis. Наконец, мышцы живота участвуют и в дыхательных движениях: прикрепляясь на ребрах, они оттягивают последние книзу, содействуя выдыханию. Задние мышцы . М. quadr?tus lumb?rum, квадратная мышца поясницы , четырехугольная мышечная пластинка, лежащая впереди m. er?ctor sp?nae и отделенная от последнего глубоким листком f?scia thoracolumb?lis. Начавшись от подвздошного гребня и lig. iliolumbale, она идет к XII ребру и к поперечным отросткам I–IV поясничных позвонков (см. рис. 73). Функция. Квадратная мышца поясницы при одностороннем своем сокращении вместе с другими брюшными мышцами и m. er?ctor sp?nae наклоняет в сторону позвоночный столб с грудной клеткой. При тоническом сокращении на обеих сторонах одновременно с теми же мышцами она удерживает позвоночник в вертикальном положении. Оттягивая XII ребро книзу, может действовать и как выдыхательная мышца. (Инн. Page 202/709 Th XII и L I–IV. Pl?xus lumb?lis.) Паховый канал, can?lis inguin?lis (рис. 74, 75), представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, fun?culus sperm?ticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. t?res ?teri, у женщин (об этих органах подробнее см. в разделе «Спланхнология»). Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см. Рис. 74. Паховый канал (canalis inguinalis); вид спереди. Справа наружная и внутренняя косые мышцы живота разрезаны и отвернуты, видны стенки пахового канала. Слева удален семенной канатик, видно глубокое кольцо пахового канала, annulus inguinalis profundus. 1 — m. rectus abdominis: 2 — vag. m. recti abdominis (lam. anterior разрезана и отвернута); 3 — annulus inguinalis profundus: 4 — funiculus spermaticus (разрезан): 5 — crus laterale (отвернута); 6 — falx inguinalis; 7 — aponeurosis m. obiiqui externi abdominis (разрезан и отвернут); 8 — crus mediale (отвернута); 9 — funiculus spermaticus; 10 — crus mediale; 11 — m. crematser; 12 — fascia transversalis; 13 — aponeurosis m. obiiqui externi abdominis (разрезан и отвернут); 14 — m. obliquus internus abdominis (разрезан и отвернут): 15 — m. obliquus externus abdominis (разрезан и отвернут); 16 — m. transversus. Рис. 75. Сосудистая и мышечная лакуны правой паховой области; вид спереди. 1 — spina iliaca anterior superior; 2 — arcus iliopectineus; 3 — fascia lata (отрезана); 4 — lig. inguinale; 5 — annulus femoralis; 6 — lig. lacunare; 7 — annulus inguinalis superficialis; 8 — crus medrale; 9 — crus laterale; 10 — tuberculum pubicum; 11 — funiculus spermaticus; 12 — m. pectineus (отрезана); 13 — m. cremaster; 14 — r. inferior ossis pubis; 15 — for. obturatum; 16 — corpus ossis ischii; 17 — acetabulum; 18 — v. femoralis; 19 — n. femoralis; 20 — a. femoralis; 21 — m. iliopsoas; 22 — lacuna musculorum. Образуется он так: к наружным двум третям желоба паховой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы, на протяжении же медиальной трети связки они этого сращения не имеют и свободно перекидываются через семенной канатик или круглую связку. Таким образом, между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц сверху и медиальным отделом паховой связки снизу получается треугольная или овальная щель, в которую вложено одно из упомянутых образований. Эта щель и есть так называемый паховый канал . От нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, нависающих над семенным канатиком, к последнему отходит пучок мышечных волокон, сопровождающий канатик в мошонку, m. cremaster (мышца, поднимающая яичко). |