Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 147/709 кость; 12 — эпифиз I пястной кости; 13 — эпифизы пястных костей; 14 — эпифизы проксимальных фаланг; 15 — эпифизы средних фаланг; 16 — эпифизы дистальных фаланг. II. Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 19–23 года, у женщин в 17–21 год. По новейшим исследованиям, эти сроки значительно изменились в сторону более раннего возраста. Знание сроков и порядка окостенения позволяет определить заболевания эндокринных желез и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения. III. Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы. Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения «костного» возраста. Соединения костей предплечья с кистью и соединение костей кисти Лучезапястный сустав, art. radioc?rpea (рис. 48). Рис. 48. Фронтальный распил лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) и суставов кисти. 1 — radius; 2 — os lunatum; 3 — os scaphoideum; 4 — os trapezium; 5 — os trapezoideum; 6 — os capitatum; 7 — os hamatum; 8 — os triquetrum; 9 — discus articularis; 10 — lig. collateral carpi ulnare; 11 — ulna; 12 — os pisiforme. У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав — лучелоктевой дистальный, art. radiouln?ris dist?lis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный суставной диск, discus articul?ris. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articul?ris достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartil?go triangul?re, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным. В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radioc?rpea образована f?cies articul?ris с?rреа луча и discus triangul?ris, a суставная головка этого сустава — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scapho?deum, lun?tum et triqu?trum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea. По числу Page 148/709 участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной). Соединение костей кисти, articulationes manus. 1. Среднезапястное сочленение, art. medioc?rpea , находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку. Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Укреплению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомогательные связки: lig. collater?le c?rpi radi?le, идущая от шиловидного отростка луча к ладьевидной кости, и lig. collater?le c?rpi uln?re, протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triqu?trum и os pisif?rme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится lig. radioc?rpeum palm?re, которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности луча, несколькими пучками прикрепляется к os scapho?deum, lun?tum, triqu?trum et capit?tum. С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава подкрепляется lig. radioc?rpeum dors?le, которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при операциях влечет за собой патологические изменения в костях. Капсула art. medioc?rpea захватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, сообщающихся между собой. Кроме art. medioc?rpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом межкостными связками, ligg. interc?rpea inter?ssea, местами сочленяются между собой обращенными друг к другу сочленовными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными, articulationes interc?rpeae. Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной, ligg. interc?rpea dors?lia, и ладонной, ligg. interc?rpea palm?ria, сторонах. На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям, lig. c?rpi radi?tum. Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости, вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные — по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные — по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые — сгибание и разгибание вокруг фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и circumdiictio, при котором концы пальцев описывают круг. Лучезапястный сустав получает питание из r?te ariticul?re, образованной ветвями a. radi?lis, a. uln?ris, аа, inter?sseae ant?rior et post?rior. Венозный отток происходит в одноименные вены, несущие кровь в глубокие вены предплечья — vv. uln?res, vv. radi?les, vv. inter?sseae. Отток лимфы осуществляемся по глубоким лимфатическим сосудам в n?di lymph?tici cubit?les. Иннервация — из n. radi?lis, n. uln?ris, n. medi?nus. 2. Сочленение гороховидной кости, art. ?ssis pisif?rmis , представляет отдельный сустав, в Page 149/709 котором гороховидная кость сочленяется с os triqu?trum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometaeс?rpeum к основанию III–V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. fl?xor c?rpi uln?ris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость. 3. Удерживатель сгибателей, retin?culum flex?rum , не имеет непосредственного отношения к суставам кисти; она перекидывается в виде мостика от emin?ntia c?rpi radi?lis к emin?ntia carpi uln?ris через желоб запястья, s?lcus c?rpi, превращая последний в канал, can?lis c?rpi. В канале проходят n. medi?nus, а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки — retin?culum flex?rum. 4. Запястно-пястные суставы, artt. carpometac?rpeae , образованы вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometac?rpea dors?lia et palm?ria, вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5—10° в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов, укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц — сгибателей пальцев. Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому что суставная поверхность основания V пястной кости почти седловидна, мизинец может в очень ограниченных размерах противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается со среднезапястным сочленением и межпястными суставами. Упомянутые межпястные суставы, artt. intermetacarpeae , находятся между прилегающими друг к другу основаниями 4 последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются прочными связками, ligg. metac?rpea inter?ssea. Капсулы межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками, ligg. metac?rpea dors?lia et palm?ria. Запястно-пястный сустав большого пальца, art, carpometac?rpea p?llicis , совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями os trap?zium и основания I пястной кости, окруженными широкой суставной капсулой. Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через os trap?zium, и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и, остальным пальцам. Это движение называется противопоставлением, oppos?tio ; обратное движение носит название repos?tio . Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45–60° при отведении и приведении и 35–40° при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще circumd?ctio. Седловидный сустав I пальца в процессе эволюции человека в Page 150/709 связи с его трудовой деятельностью прогрессирует. Так, у неандертальцев этот сустав был, видимо, уплощен и потому совершал менее обширные движения, чем у современного человека. 5. Пястно-фаланговые суставы, artt. metac?rpophalangeae , между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок, ligg. collater?lia, идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ, lig. palm?re. В связи с этим утолщением между головками пястных костей от II до V с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки, ligg. metac?rpea transv?rsa prof?nda. Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: фронтальной — сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90—100° и сагиттальной — отведение и приведение пальца на 45–50°. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collater?lia расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме. указанных движений, палец может совершать еще круговое движение, circumd?ctio, в довольно обширных размерах. 6. Межфаланговые суставы, artt. interphal?ngeae m?nus , находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки, ligg. collateralia, идут по бокам сустава (рис. 49). Рис. 49. Положение боковых связок межфалангового сустава. а — вид сбоку (при разгибании и сгибании); б — вид снизу (при сгибании). На ладонном рентгеновском снимке кисти видны все участвующие в ее образовании кости и их детали (рис. 50). «Рентгеновские суставные щели» имеют вид полос просветлений между суставными поверхностями соответствующих костей. «Рентгеновская щель» лучезапястного сустава в медиальной части расширена соответственно расположенному здесь суставному диску (треугольному хрящу), не задерживающему рентгеновских лучей. Рис. 50. Рентгенограмма кисти мужчины 38 лет; ладонная проекция. Page 151/709 1 — локтевая кость; 2 — лучевая кость; 3 — шиловидный отросток лучевой кости; 4 — дистальный луче-локтевой сустав; 5 — треугольный хрящ; 6 — щель лучезапястного сустава; 7 — ладьевидная кость; 8 — полулунная кость; 9 — трехгранная кость; 10 — гороховидная кость; 11 — кость-трапеция; 12 — трапециевидная кость; 13 — головчатая кость; 14 — крючковидная кость; 15 — пястные кости; 16 — сесамовидная кость; 17 — проксимальные фаланги; 18 — средние фаланги; 19 — дистальные фаланги. Кроме основных костей скелета кисти, на снимках попадаются добавочные , или сверхкомплектные, непостоянные кости: 1) os centr?le c?rpi — рудимент соименной кости в кисти животных, расположена между ?ssa trap?zium, capit?tum et scaphoideum; 2) os. stylo?deum — самостоятельное развитие processus stylo?deus III пястной кости; 3) os trapezo?deum secund?rium — как бы удвоение os trapezo?deum; 4) os triangul?re — несросшаяся часть proc?ssus stylo?deus лучевой кости. Эти непостоянные кости могут явиться предметом диагностических ошибок. Суставы кисти васкуляризуются из глубокой ладонной артериальной дуги и r?te c?rpi palm?re et dors?le. Венозный отток происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. uln?res, radi?les, inter?sseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymph?tici cubit?les. Капсулы суставов иннервируются из ветвей n. medi?nus, n. radi?lis, n. uln?ris. Скелет кисти, унаследованный древнейшими гоминидами от животных предков, изменился в процессе человеческой эволюции под воздействием труда. В результате возникли следующие особенности, характерные для современного человека : 1. Увеличение абсолютных и относительных (в сравнении с другими пальцами) размеров костей I пальца. 2. Седловидная форма первого запястно-пястного сустава. 3. Перемещение I пальца из плоскости остальных пальцев в ладонном направлении, вследствие чего увеличилась его способность противопоставления остальным пальцам, совершающегося в седловидном суставе. 4. Смещение в том же ладонном направлении связанных с I пальцем запястных костей — os trap?zium и ладьевидной. 5. Углубление вследствие смещения этих костей желоба для сухожилий, нервов и сосудов в области запястья, расположенного под retin?culum flex?rum. 6. Укорочение и выпрямление фаланг II–V пальцев, что способствует разнообразным движениям кисти и ее отдельных частей. Наряду с отмеченной перестройкой костей и суставов изменился и нервно-мышечный аппарат кисти. Общее развитие центральной нервной системы в связи с трудом и членораздельной речью привело к тому, что рука, особенно ее главнейшая часть — кисть, стала органом труда, органом осязания и отчасти средством общения (жестикуляция). Page 152/709 СКЕЛЕТ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Пояс нижней конечности Пояс нижней конечности (c?ngulum m?mbri inf?rioris) состоит из парной тазовой кости. Тазовая кость, os coxae , относится к плоским костям и выполняет функцию движения (участие в сочленениях с крестцом и бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Последняя функция преобладает, что и определяет сложное строение тазовой кости и слияние ее из трех отдельных костей — подвздошной, os ?lium, лобковой, os p?bis, и седалищной, os ischii. Сращение этих костей происходит в области наибольшей нагрузки, а именно в области вертлужной впадины, являющейся суставной ямкой тазобедренного сустава, в котором и происходит сочленение пояса нижней конечности со свободной нижней конечностью. Подвзошная кость лежит кверху от вертлужной впадины, лобковая — книзу и кпереди, а седалищная — книзу и кзади. У лиц до 16 лет перечисленные кости отделены друг от друга хрящевыми прослойками, которые у взрослого окостеневают, т. е. синхондроз переходит в синостоз. Благодаря этому из трех костей получается одна, обладающая большой крепостью, необходимой для опоры всего туловища и головы. Вертлужная впадина, acet?bulum (уксусница, от ac?tum — уксус), помещается на наружной стороне тазовой кости и служит для сочленения с головкой бедренной кости. Имея форму довольно глубокой округлой ямки, она отграничена по окружности высоким краем, который на медиальной своей стороне прерывается вырезкой, incis?ra acet?buli . Суставная гладкая поверхность вертлужной впадины имеет форму полумесяца, f?cies lun?ta , тогда как центр впадины, так называемая f?ssa acet?buli, и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты. Подвздошная кость Подвздошная кость, os ?lium , своим нижним коротким толстым отделом, называемым телом, c?rpus ?ssis ?lii, сливается с остальными частями тазовой кости в области вертлужной впадины; верхняя, расширенная и более или менее тонкая часть ее образует крыло подвздошной кости , ?la ?ssis ?lii. Рельеф кости обусловлен преимущественно мышцами, под действием которых в местах сухожильного способа прикрепления образовались гребни, линии и ости, а в местах мясистого прикрепления — ямы. Так, верхний свободный край крыла представляет утолщенный, изогнутый S-образно гребень, crista il?aca , к которому прикрепляются три широкие брюшные мышцы. Гребень спереди заканчивается передней верхней остью, sp?na il?aca ant?rior sup?rior , а сзади — задней верхней остью, sp?na il?aca post?rior sup?rior . Ниже каждой из этих остей на переднем и заднем крае крыла имеется еще по ости: sp?na il?aca ant?rior inf?rior и sp?na il?aca post?rior inf?rior . Нижние ости отделяются от верхних вырезками. Книзу и Page 153/709 кпереди от передней нижней ости, на месте соединения подвздошной кости с лобковой, находится подвздошно-лобковое возвышение, emin?ntia iliop?bica , а книзу от задней нижней ости лежит глубокая большая седалищная вырезка, incis?ra ischi?dica m?jor , замыкающаяся дальше книзу седалищной остью, sp?na ischi?dica , расположенной уже на седалищной кости. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости гладка, слегка вогнута и образует подвздошную ямку, f?ssa il?aca , возникшую в связи с поддержанием внутренностей при вертикальном положении тела. Кзади и книзу от последней лежит так называемая ушковидная суставная поверхность, f?cies auricul?ris , место сочленения с соименной поверхностью крестца, а сзади и кверху от суставной поверхности находится бугристость, tuber?sitas il?aca , к которой прикрепляются межкостные крестцово-подвздошные связки. Подвздошная ямка отделяется от внутренней поверхности нижележащего тела подвздошной кости дугообразно изогнутым краем, называемым l?nea arcu?ta . На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны то более, то менее отчетливо шероховатые линии — следы прикреплений ягодичных мышц (lineae gluteae anterior, posterior et inferior). Лобковая кость Лобковая кость, os p?bis , имеет короткое утолщенное тело, c?rpus ?ssis p?bis, примыкающее к вертлужной впадине, затем верхнюю и нижнюю ветви , r?mus sup?rior и r?mus inf?rior ossis p?bis, расположенные друг к другу под углом. На обращенной к средней линии вершине угла имеется овальной формы поверхность, f?cies symphysi?lis , место соединения с лобковой костью другой стороны. На 2 см латеральнее от этой поверхности находится небольшой лобковый бугорок, tub?rculum p?bicum , от которого тянется вдоль заднего края верхней поверхности r?mus sup?rior лобковой гребень, p?cten ?ssis p?bis , переходящий дальше кзади в вышеописанную lfnea arcuata подвздошной кости. На нижней поверхности верхней ветви лобковой кости имеется желобок, s?lcus obturat?rius , место прохождения запирательных сосудов и нерва. Седалищная кость Седалищная кость, os ischii , подобно лобковой, имеет тело, c?rpus ?ssis ischii, входящее в состав вертлужной впадины, и ветвь, r?mus ?ssis ?schii, образующие друг с другом угол, вершина которого сильно утолщена и представляет собой так называемый седалищный бугор , t?ber ischi?dicum. По заднему краю тела, кверху от седалищного бугра, расположена малая седалищная вырезка, |