Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 133/709 наоборот, пальцы удлиняются и делаются весьма подвижными. Большой палец отставлен в сторону и может противопоставляться (оппозиция) всем остальным пальцам, включая и V, чего не могут делать обезьяны; некоторые из них могут доводить большой палец не далее III. К тому же большой палец у них короткий. Благодаря такому строению кисть человека способна не только захватывать предмет, как это имеет место у человекообразных обезьян, но и обхватывать его, что имеет большое значение для «хватательной функции» руки при работе. Все эти особенности строения верхней конечности человека возникли в результате усовершенствования руки в процессе трудовой деятельности. Поэтому, как говорит Энгельс, рука — это орган труда и вместе с тем продукт его. Нижние конечности человека служат только для передвижения тела в пространстве и вместе с тем являются подставками, на которые опирается вся тяжесть тела, поэтому кости нижней конечности толще, массивнее и подвижность между ними значительно меньше, чем у верхней конечности. Стопа как конечная опора тела потеряла свойства хватательной ноги, имеющейся у обезьян, вследствие чего пальцы, не играющие никакой роли в опоре, сильно укоротились. Большой палец стоит в ряду с другими и не отличается особой подвижностью, как на руке, но отмечается более мощное его развитие по сравнению с другими пальцами и тибиализация стопы. Стопа приобрела форму свода, сглаживающего, как пружина, толчки и сотрясения при ходьбе и беге. Первые зачатки конечностей у человека появляются на 3-й неделе эмбриональной жизни в форме горизонтальных выступов по бокам тела зародыша, напоминающих собой плавники. Выступы расширяю гея в кругловатую пластинку (зачаток кисти и стопы), в которой еще нельзя различить пальцев. Последние намечаются в пластинке позже в виде пяти лучей. Затем развиваются элементы предплечья и голени, и, наконец, плеча и бедра. Таким образом, развитие отдельных звеньев конечности идет в таком порядке: сначала дистальные звенья, затем средние и, наконец, проксимальные, как будто из туловища вырастает при развитии верхней конечности сначала кисть, затем предплечье и, наконец, плечо, при развитии нижней — стопа, голень, бедро. СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Пояс верхней конечности Пояс верхней конечности (cingulum membri superioris) состоит из двух парных костей: ключицы и лопатки. Ключица Ключица, clavicula , является единственной костью, скрепляющей верхнюю конечность со скелетом туловища. Функциональное значение ее велико: она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений конечности. При сравнении ключицы у различных форм гоминид видно, что она постепенно увеличивается и у современного человека становится наиболее развитой, что связано с прогрессирующей трудовой деятельностью. Она является переместившейся на туловище покровной костью, поэтому окостеневает частью на почве соединительной ткани (средняя ее часть), частью на почве хряща (концы), при этом самостоятельная точка окостенения закладывается только на одном (грудинном) эпифизе (моноэпифизарная кость). Ключица окостеневает и пери- и эндохондрально. Page 134/709 Ключица по классификации относится к смешанным костям и разделяется на тело и два конца — медиальный и латеральный. Утолщенный медиальный, или грудинный, конец , extremitas sternalis, несет седловидную суставную поверхность для сочленения с грудиной. Латеральный, или акромиальный, конец , extremitas acromialis, имеет плоскую суставную поверхность — место сочленения с акромионом лопатки. На нижней поверхности его имеется бугорок, tub?rculum cono?deum (след прикрепления связок). Тело ключицы изогнуто таким образом, что медиальная часть его, ближайшая к грудине, выпукла кпереди, а латеральная — кзади. Окостенение. Ключица получает точку окостенения раньше всех других костей — на 6-й неделе внутриутробного развития. На 16—18-м году возникает костное ядро в грудинном конце (эпифиз), которое сливается на 20—25-м году. Поэтому на рентгенограммах пояса верхней конечности людей в возрасте от 16 до 25 лет на грудинном конце ключицы можно обнаружить множественные островки окостенения, которые, сливаясь, превращаются в плоский диск. У взрослого на передней рентгенограмме ясно видна вся ключица слегка изогнутой S-образно. На нижней поверхности ключицы, над proc?ssus coraco?deus лопатки, часто заметен tub?rculum conoideum, который может симулировать воспаление надкостницы в этом участке ключицы. Лопатка Лопатка, sc?pula представляет плоскую треугольную кость, прилегающую к задней поверхности грудной клетки на пространстве от II до VII ребра. Сообразно форме кости в ней различают три края: медиальный, обращенный к позвоночнику, m?rgo medi?lis, латеральный, m?rgo later?lis, и верхний, m?rgo sup?rior, на котором находится вырезка лопатки, incisura sc?pulae . Перечисленные края сходятся друг с другом под тремя углами, из которых один направлен книзу (нижний угол, ?ngulus inf?rior), а два других (верхний, ?ngulus sup?rior, и латеральный, angulus later?lis) находятся по концам верхнего края лопатки. Латеральный угол значительно утолщен и снабжен слабо углубленной, стоящей латерально суставной впадиной, c?vitas glenoid?lis. Край суставной впадины отделен от остальной части лопатки посредством перехвата, или шейки, c?llum sc?pulae. Над верхним краем впадины находится бугорок, tub?rculum supraglenoid?le , место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. У нижнего края суставной впадины имеется подобный же бугорок, tub?rculum infraglenoid?le , от которого берет начало длинная головка трехглавой мышцы плеча. От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток , proc?ssus coracoideus — бывший коракоид. Передняя, обращенная к ребрам, поверхность лопатки, f?cies cost?lis, представляет плоское углубление, называемое подлопаточной ямкой , f?ssa subscapul?ris , где прикрепляется m. subscapul?ris . На задней поверхности лопатки, f?cies dorsalis, проходит ость лопатки, spina scapulae, которая делит всю заднюю поверхность на две неравной величины ямки: надостную, f?ssa supraspin?ta , и подостную, Page 135/709 f?ssa infraspinata . Spina sc?pulae, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается акромионом, acr?mion, нависающим сзади и сверху над c?vitas glenoid?lis. На нем находится суставная поверхность для сочленения с ключицей — facies articularis acr?mii . Лопатка на задней рентгенограмме имеет вид характерного для нее треугольного образования с тремя краями, углами и отростками. На m?rgo sup?rior, у основания клювовидного отростка, иногда удается уловить вырезку, incis?ra sc?pulae, которую по ошибке можно принять за очаг разрушения кости, особенно в тех случаях, когда вследствие старческого обызвествления ligam?ntum transv?rsum sc?pulae sup?rius эта вырезка превращается в отверстие. Окостенение. К моменту рождения из костной ткани состоит только тело и ость лопатки. На рентгенограммах на 1-м году появляется точка окостенения в клювовидном отростке (синостоз в 16–17 лет), а в возрасте 11–18 лет добавочные в c?rpus sc?pulae, в эпифизах (c?vitas glenoid?lis, acr?mion) и апофизах (proc?ssus coraco?deus, m?rgo medi?lis, ?ngulus inf?rior). Нижний угол до наступления синостоза кажется отделенным от тела линией просветления, которую не следует принимать за линию отлома. Акромион окостеневает из множественных точек окостенения, одна из которых может сохраниться на всю жизнь в виде самостоятельной кости — os асгоmi?le; ее можно ошибочно принять за отломок. Полный синостоз всех ядер окостенения лопатки совершается в 18–24 года. Соединения костей пояса верхней конечности 1. Грудино-ключичный сустав, articul?tio sternoclavicul?ris , образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. В полости сустава расположен суставной диск, discus articularis. Суставная капсула укреплена связками: спереди и сзади ligg. sternodavicul?resant?rins et posterius снизу — lig. costoclavicul?re (к хрящу I ребра) и сверху lig. interclaviculare (между ключицами, над incis?ra jugularis). Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение, но его поверхности имеют седловидную форму. Однако, благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг трех осей; следовательно, только по функции он приближается к шаровидному. Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (переднезадней) оси — поднимание и опускание ключицы, и вертикальной — движение ключицы вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси, но только как содружественное при сгибании и разгибании конечности в плечевом суставе. Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь пояс верхней конечности на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг переднезадней оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня. 2. Акроминально-ключичный сустав, articul?tio acromioclavicul?ris , соединяет акромион лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой эллипсоидными поверхностями, которые нередко разделены суставным диском, discus articul?ris. Суставная Page 136/709 капсула подкрепляется lig. acromioclaviculare, а все сочленение — мощной lig. coracoclavicul?re, натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка. Рентгеновская суставная щель articul?tio acromioclavicularis (рис. 43) ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкую линию кортикального слоя. Рис. 43. Рентгенограмма плечевого сустава взрослого человека. 1 — ключица; 2 — суставная впадина лопатки; 3 — суставная щель плечевого сустава; 4 — клювовидный отросток; 5 — головка плечевой кости; 6 — большой бугорок; 7 — суставная щель акромиально-ключичного сустава. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, вследствие чего верхняя поверхность ключицы располагается выше аналогичной поверхности акромиона. Нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на одном уровне. Поэтому о нормальных отношениях в акромиально-ключичном суставе судят по контурам нижних поверхностей, которые в норме должны располагаться на одном уровне (при подвывихе или вывихе нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на разных уровнях, расстояние между суставными концами увеличивается). 3. Связки лопатки . Кроме связочного аппарата, соединяющего ключицу с лопаткой, эта последняя имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromi?le, протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиона к processus coracoideus, другая, lig. transv?rsum sc?pulae sup?rius, натягивается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие и, наконец, третья связка, lig. transv?rsurn sc?pulae inf?rius, более слабая, идет от основания акромиона через шейку лопатки к заднему краю впадины; под ней проходит a. suprascapularis. Скелет свободной верхней конечности Скелет свободной верхней конечности (skeleton membri superioris liberi) состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти. Плечевая кость Плечевая кость, h?merus , является длинным рычагом движения и развивается как типичная длинная трубчатая кость. Соответственно этой функции и развитию она состоит из диафиза, метафизов, эпифизов и апофизов. Верхний конец снабжен шарообразной суставной головкой, c?put humeri (проксимальный эпифиз), которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой Page 137/709 анатомической шейкой , collum anatomicum. Тотчас за анатомической шейкой находятся два мышечных бугорка (апофизы), из которых больший, tub?rculum m?jus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, немного кпереди от него. От бугорков книзу идут костные гребни (для прикрепления мышц): от большого бугорка — crista tuberculi maj?ris , а от малого — crista tuberculi minoris . Между обоими бугорками и гребнями проходит бороздка, s?lcus intertubercul?ris , в которой помещается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Лежащая тотчас ниже обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафизом называется хирургической шейкой — c?llum chirurgicum (место наиболее частых переломов плеча). Тело плечевой кости в верхней своей части имеет цилиндрическое очертание, внизу же ясно трехгранное. Почти посередине тела кости на его латеральной поверхности находится бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, tuber?sitas deltoidea . Позади нее по задней поверхности тела кости от медиальной стороны в латеральную проходит в виде пологой спирали плоская борозда лучевого нерва , s?lcus n?rvi radi?lis, seu sulcus spiralis . Расширенный и несколько загнутый кпереди нижнии конец плечевой кости, c?ndylus humeri, заканчивается по сторонам шероховатыми выступами — медиальным и латеральным надмыщелками , epic?ndylus medi?lis et later?lis , лежащими на продолжении медиального и латерального краев кости и служащими для прикрепления мышц и связок (апофизы). Медиальный надмыщелок выражен сильнее, чем латеральный, и на своей задней стороне имеет борозду локтевого нерва , s?lcus n. uln?ris . Между надмыщелками помещается суставная поверхность для сочленения с костями предплечья (дистальный эпифиз). Она разделяется на две части: медиально лежит так называемый блок , tr?chlea, имеющий вид поперечно расположенного валика с выемкой посередине; он служит для сочленения с локтевой костью и охватывается ее вырезкой, incis?ra trochlearis; выше блока, как спереди, так и сзади, находится по ямке: спереди венечная ямка , f?ssa coronoidea , сзади ямка локтевого отростка , f?ssa olecr?ni . Ямки эти так глубоки, что разделяющая их костная перегородка часто истончена до просвечивания, а иногда даже продырявлена. Латерально от блока помещается суставная поверхность в виде отрезка шара, головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, служащая для сочленения с лучевой костью. Спереди над capitulum находится маленькая лучевая ямка , Page 138/709 f?ssa radi?lis . Окостенение . К моменту рождения проксимальный эпифиз плеча еще состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгенограмме плечевого сустава новорожденного головка плеча почти не определяется. В дальнейшем наблюдается последовательное появление трех точек: 1) в медиальной части головки плеча (0–1 год) (это костное ядро может быть и у новорожденного); 2) в большом бугорке и латеральной части головки (2–3 года); 3) в tuberculum minus (3–4 года). Указанные ядра сливаются в единую головку плечевой кости (c?put h?meri) в возрасте 4–6 лет, а синостоз всего проксимального эпифиза с диафизом наступает только на 20—23-м году жизни. Поэтому на рентгенограммах плечевого сустава, принадлежащих детям и юношам, отмечаются соответственно указанным возрастам просветления на месте хряща, отделяющего друг от друга еще не слившиеся части проксимального конца плечевой кости. Эти просветления, представляющие нормальные признаки возрастных изменений, не следует смешивать с трещинами или переломами плечевой кости. Окостенение дистального конца плечевой кости см. в описании окостенения костей предплечья. Плечевой сустав Плечевой сустав, articul?tio h?meri , связывает плечевую кость, а через ее посредство всю свободную верхнюю конечность с поясом верхней конечности, в частности с лопаткой. Головка плечевой кости, участвующая в образовании сустава, имеет форму шара. Сочленяющаяся с ней суставная впадина лопатки представляет плоскую ямку. По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, l?brum glenoid?le, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке. В качестве вспомогательной связки плечевого сустава существует несколько более плотный пучок волокон, идущий от основания клювовидного отростка и вплетающийся в капсулу сустава, lig. coracohumer?le. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами пояса верхней конечности. Это обстоятельство, с одной стороны, является положительным, так как способствует обширным движениям плечевого сустава, необходимым для функции руки как органа труда. С другой стороны, слабая фиксация в плечевом суставе является отрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его. Синовиальная оболочка, выстилающая изнутри капсулу сустава, дает два внесуставных выпячивания. Первое из них, vagina synovi?lis intertubercul?ris , окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в s?lcus intertubercul?ris ; другое выпячивание, b?rsa m. subscapul?ris subtendinea , расположено под верхним отделом m. subscapul?ris. Представляя типичное многоосное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция). При движении вокруг фронтальной оси рука производит сгибание и разгибание. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведение и приведение. Вокруг вертикальной оси происходит вращение конечности кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Сгибание руки и Page 139/709 отведение ее возможны, как было указано выше, только до уровня плеч, так как дальнейшее движение тормозится натяжением суставной капсулы и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромионом лопатки и lig. coracoacromi?le. Если движение руки продолжается выше горизонтали, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, а вся конечность движется вместе с поясом верхней конечности, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону. Человеческая рука обладает наибольшей свободой движения. Освобождение руки было решающим шагом в процессе эволюции человека. Поэтому плечевое сочленение стало наиболее свободным суставом человеческого тела. В результате мы можем достать рукой до любой точки нашего тела и манипулировать кистями рук во всех направлениях, что важно при трудовых процессах. На задней рентгенограмме плечевого сустава (см. рис. 43) видна c?vitas glenoid?lis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: медиальным, соответствующим передней полуокружности c?vitas glenoid?lis, и латеральным, соответствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгеновской картины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впечатление полукольца, что является признаком нормы («симптом четкого полукольца»). В старости и при некоторых заболеваниях становится подчеркнутым и латеральный контур, и тогда нормальный «симптом полукольца» c?vitas glenoid?lis заменяется патологическим «симптомом кольца». Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемедиальной части наслаивается на c?vitas glenoid?lis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий. Между c?vitas glenoid?lis sc?pulae и c?put h?meri видна рентгеновская щель плечевого сустава. «Рентгеновская суставная щель» плечевого сустава имеет вид изогнутого просветления, располагающегося между четкими контурами медиального (переднего) края c?vitas glenoid?lis и c?put h?meri. Чтобы определить вывих или подвывих плечевого сустава, очень важно знать нормальные соотношения между суставными поверхностями articul?tio h?meri. На рентгенограмме, сделанной в правильной задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, эти соотношения характеризуются тем, что нижнемедиальная часть головки наслаивается на c?vitas glenoid?lis и проецируется всегда выше нижней границы ее. Плечевой сустав получает питание из r?te articul?re, образованной ветвями a. circumfl?xa h?meri ant?rior, a. circumfl?xa h?meri post?rior, a. thoracoacromialis (из ?. axill?ris). Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axill?ris. Отток лимфы — по глубоким лимфатическим сосудам — в n?di lymph?tici axill?res. Капсула сустава иннервируется из n. axill?ris. Кости предплечья Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Их две: локтевая кость , ulna, лежащая медиально, и лучевая radius, расположенная на латеральной стороне. Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями. Одна поверхность задняя, другая — передняя и третья у r?dii — латеральная, у ?lna — медиальная. Из трех краев один острый. Он отделяет переднюю поверхность от задней и обращен в сторону соседней кости, |