Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 154/709 incisura ischi?dica minor , отделенная седалищной остью, spina ischi?dica, от большой седалищной вырезки, incis?ra ischi?dica m?jor. Ветвь седалищной кости, отойдя от седалищного бугра, сливается затем с нижней ветвью лобковой кости. Вследствие этого лобковая и седалищная кости своими ветвями окружают запирательное отверстие , for?men obtur?tum , которое лежит книзу и медиально от вертлужной впадины и имеет форму треугольника с округленными углами. Окостенение . На рентгеновском снимке таза новорожденного видны все три части тазовой кости, отделенные широкими промежутками, соответствующими невидимому на рентгенограммах хрящу. Только в области acet?bulum, между телами лобковой и седалищной костей, не заметно просвета, так как в этом месте названные кости проецируются друг на друга и кажутся единым костным образованием, напоминающим по форме клешни рака; for?men obtur?tum при этом представляется еще не замкнутым. К 8-му году ветви os p?bis и os ?schii сливаются в одну os ischiop?bicum, а в 14–16 лет в области acet?bulum последняя сливается с подвздошной костью в одну os с?хае. Почти во всех местах прикрепления мышц и связок появляются добавочные точки окостенения в (12–19 лет), которые сливаются с главной массой кости в 20–25 лет. Следует отметить, что к началу второго десятилетия начинают сказываться половые различия таза. До этого времени таз сохраняет форму высокой воронки, характерной для детского возраста. Синостоз в области вертлужной впадины совершается с участием добавочных костных образований, напоминающих вставочные кости черепа. Если эти кости сохраняются надолго, то они получают название ?ssa acet?buli. На рентгенограммах их можно принять за отломки. Соединения костей таза Соединения костей таза у человека отражают развитие этих костей в связи с меняющимися функциональными условиями в процессе филогенеза. Как уже говорилось выше, таз у четвероногих позвоночных не испытывает в силу их горизонтального положения большой нагрузки. С переходом человека к прямохождению таз становится поддержкой для внутренностей и местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает на себе огромную нагрузку. Отдельные кости, соединенные хрящом, сливаются в единое костное образование — тазовую кость, так что синхондроз переходит в синостоз. Однако синхондроз на месте соединения обеих лобковых костей не переходит в синостоз, а становится симфизом. Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз). В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4—10°). 1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca , относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными Page 155/709 поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroil?aca inter?ssea, расположенные в виде коротких пучков между tuber?sitas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди — ligg. sacroil?aca ventr?lia, сзади — ligg. sacroil?aca dors?lia, а также lig. iliolumb?le, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к cr?sta il?аса. Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из аа. lumb?lis, iliolumb?lis et sacr?les laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в n?di lymph?tici sacr?les et lumb?les. Иннервация сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений. 2. Лобковый симфиз, symph?sis p?bica , соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу f?cies symphysi?lis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, disc?s interp?bicus, в которой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав). Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае — lig. p?bicum sup?rius и на нижнем — lig. arcu?tum p?bis; последняя сглаживает под симфизом угол, ?ngulus subp?bicus. 3. Lig. sacrotuber?le и lig. sacrospin?le (рис. 51)[13] — две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая — с t?ber ischii, вторая — со sp?na ischi?dica. Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: for?men ischi?dicum m?jus et m?nus. Рис. 51. Связки и суставы таза; вид сверху. Горизонтальный и сагиттальный распилы через середину левой тазовой кости, крестец и III–V поясничные позвонки. 1 — lig. longitudinale anterius; 2 — ligg. sacroiliaca interossea; 3 — articulatio sacroiliaca; 4 — lig. sacrococygeum ventrale; 5 — symphysis pubica; 6 — lig. sacrotuberale; 7 — for. ischiadicum minus; 8 — lig. sacrospinale; 9 — for. ischiadicum majus; 10 — ligg. sacroiliaca ventralia; 11 — lig. iliolumbale. 4. Запирательная мембрана, memb?dna obturat?ria , — фиброзная пластинка, закрывающая собой for?men obtur?tum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь s?lcus obturat?rius лобковой кости, она Page 156/709 превращает этот желобок в одноименный канал, can?lis obturat?rius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва. Таз как целое Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, p?lvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий — большой таз , p?lvis m?jor, и нижний, более узкий — малый таз , p?lvis m?nor. Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками. Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия , linea terminalis , образованная мысом promontr?rium, lineae arcu?tae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apert?ra p?lvis sup?rior. Книзу от входа лежит полость малого таза, c?vum p?lvis. Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза , apert?ra p?lvis inf?rior , ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера (рис. 52): 1. Расстояние между двумя sp?na il?aca ant?rior sup?rior — dist?ntia spin?rum, равное 25–27 см. 2. Расстояние между двумя cr?sta il?aca — dist?ntia crist?rum, равное 28–29 см. 3. Расстояние между двумя troch?nter m?jor — dist?ntia trochant?rica, равное 30–32 см. Рис. 52. Линии, по которым определяют размер женского таза. 1 — diameter recta (conjugate anatomica); 2 — diameter transversa; 3 — diameter obliqua; 4 — distantia spinarum (расстояние между передними верхними остями подвздошных костей); 5 — distantia cristarum (наибольшее расстояние между подвздошными гребнями); 6 — distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей). Page 157/709 Затем определяют наружный прямой размер: 4. Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20–21 см. Для определения истинного прямого размера таза ( conjug?ta v?ra ) вычитают из цифры наружного прямого размера 9,5—10 см. Тогда получится conjug?ta vera s. gynecol?gica — размер, равный обычно 11 см (рис. 53). Рис, 53. Сагиттальные диаметры малого таза женщины; сагиттальный распил. 1 — прямой диаметр средней части полости малого газа; 2 — прямой диаметр нижней части полости малого таза; 3 — прямой диаметр выхода из малого таза; 4 — ось таза; 5 — акушерская конъюгата (conjugata gynecologica s. ver?); 6 — анатомическая конъюгата (conjugata anatomica); 7 — диагональная конъюгата (conjugata diagonalis); 60° — угол наклона таза. 5. Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей (боковая конъюгата) равно 14,5—15 см. 6. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5—15 см) делят dist?ntia crist?rum (29 см) пополам или вычитают из него 14–15 см. 7. При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают циркуль на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей. 8. При измерении прямого размера выхода малого таза (9—11 см) ставят циркуль на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12–12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей. Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза (axis pelvis) в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclin?tio p?lvis), так что плоскость тазового входа, или conjug?ta anat?mica, образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55°. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7°. Форма и величина таза отражают его функцию. У четвероногих животных, у которых таз не несет на себе тяжести всего вышележащего отдела тела и не является поддержкой для внутренностей, он сравнительно мал и имеет узкую удлиненную форму с резко преобладающим передне-задним размером малого таза. У человекообразных обезьян, у которых произошло разделение конечностей на руки и ноги, таз стал значительно шире и короче, но все же передне-задний размер преобладает над поперечным, вследствие чего фигура входа в малый таз напоминает карточное сердце. Наконец, у человека, обладающего прямохождением, таз стал короче и шире, так что у мужчин оба размера становятся почта Page 158/709 одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над передне-задним. У неандертальцев таз обладает всеми человеческими признаками, что свидетельствует о вертикальном положении тела и двуногом хождении, но он еще несколько уже, чем у современного человека. Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем, у новорожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз) и, наконец, по мере усвоения способности прямохождения постепенно приобретает характерную для человека форму. В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Тазовый вход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, ?rcus p?bis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, ?ngulus subp?bicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок. На задних рентгенограммах таза (рис. 54) тазовая кость видна во всех своих основных частях. Рис. 54. Рентгенограмма таза и тазобедренного сустава женщины. 1 — крестцово-подвздошный сустав; 2 — полость тазобедренного сустава; 3 — передний контур вертлужной впадины; 4 — задний контур вертлужной впадины; 5 — головка бедра; 6, 7 — малый и большой вертелы соответственно; 8 — седалищный бугор; 9 — тело седалищной кости; 10 — ветвь седалищной кости; 11 — нижняя ветвь лобковой кости; 12 — верхняя ветвь лобковой кости: 13 — бедро; 14 — шейка бедра. Задняя часть cr?sta il?aca и sp?na il?aca post?rior sup?rior накладываются на тень крестца. В нижней части крыла подвздошной кости нередко замечаются просветления, соответствующие сосудистым каналам, которые не следует принимать за очаг разрушения кости. Между лобковыми костями располагается «рентгеновская щель» лобкового симфиза, имеющая вид неширокой полосы просветления, соответствующего d?scus interp?bicus. Контуры щели не вполне ровные. F?cies auricul?res крестцово-подвздошного сочленения накладываются друг на друга, поэтому суставная щель на задней рентгенограмме имеет сложную форму; она обычно состоит из двух изогнутых полос просветления, соединяющихся вверху и внизу (образуется как бы фигура ромба). Page 159/709 Скелет свободной нижней конечности Скелет свободной нижней конечности (skeleton membri inferioris liberi) состоит из бедренной кости, двух костей голени и костей стопы. Кроме того, к бедру примыкает еще небольшая (сесамовидная) кость — надколенник. Бедренная кость Бедренная кость, f?mur , представляет самую большую и толстую из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости несет круглую суставную головку, c?put f?moris (эпифиз), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка, f?vea c?ptits f?moris , — место прикрепления связки головки бедренной кости. Головка соединена с остальной костью посредством шейки, c?llum f?moris, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 114–153°); у женщин в зависимости от большей ширины их таза угол этот приближается к прямому. У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных бугра, называемых вертелами (апофизы). Большой вертел , troch?nter m?jor, представляет верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится ямка, f?ssa trochant?rica . Малый вертел , troch?nter m?nor, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедренной кости косо идущим гребнем, cr?sta intertrochant?rica, и на передней поверхности — l?nea intertrochant?rica. Все эти образования — вертелы, гребень, линия и ямка обусловлены прикреплением мышц. Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехгранно-закругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, l?nea ?spera (шероховатая), состоящая из двух губ — латеральной, l?bium later?le , и медиальной, l?bium medi?le . Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа — tuber?sitas gl?tea , медиальная — l?nea pectinea . Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, f?cies popl?tea. Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, c?ndylus medi?lis и c?ndylus later?lis (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, f?cies patell?ris, так как к ней прилегает своей задней стороной pat?lla при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой Page 160/709 межмыщелковой ямкой , f?ssa intercondyl?ris . Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epic?ndylus medi?lis у медиального мыщелка и epic?ndylus later?lis у латерального. Окостенение. На рентгеновских снимках проксимального конца бедренной кости новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы (troch?nter m?jor et m?nor) находятся еще в хрящевой фазе развития. Рентгенологическая картина дальнейших изменений определяется появлением точки окостенения в головке бедренной кости (эпифиз) на 1-м году, в большом вертеле (апофиз) на 3—4-м году и в малом вертеле на 9—14-м году. Сращение же идет в обратном порядке в возрасте от 17 до 19 лет. Тазобедренный сустав Тазобедренный сустав, art. c?xae (рис. 55), образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acet?bulum, точнее ее f?cies lun?ta, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, l?brum acetabul?re, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incis?ra acet?buli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transv?rsum acet?buli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении f?cies lun?ta, a fossa acet?buli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acet?bulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением f?vea c?pitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Рис. 55. Правый тазобедренный сустав; фронтальный распил. 1 — эпифизарный хрящ; 2 — суставные хрящи: 3 — os coxae; 4 — суставная полость; 5 — lig. capitis femoris; 6 — lig. transversum acetabuli; 7 — капсула сустава; 8 — tuber ischiadicum; 9 — zona orbicularis; 10 — labrum acetabulare. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochant?rica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно cr?sta intertrochant?rica, отступая от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transv?rsum acet?buli и |