Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 429/709 правовенечную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца. Внутриорганные артерии сердца (рис. 211, 212): от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atri?les) и их ушек (rr. auricul?res), ветви жедудочков (rr. ventricul?res), перегородочные ветви (rr. sept?les anteri?res et posteri?res). Рис. 211. Внутриорганные артерии сердца. Рентгенограмма (по Р. А. Бардиной). Рис. 212. Артерии миокарда. Рентгенограммы (по Р. А. Бардиной). 1 — внутренний продольный слой правого желудочка; 2 — средний слой; 3 — наружный слой; 4 — верхушка; 5 — сосочковая мышца; 6 — область овального отверстия; 7 — гребенчатые мышцы. Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papill?res) и даже в предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца. Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда. Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные — одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева. Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в Page 430/709 перераспределении венозной крови в области сердца. 1. Вены системы венечного синуса, sinus coron?rius c?rdis . Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coron?rius впадают следующие вены: а) v. c?rdis m?gna, начавшись у верхушки сердца, поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coron?rius; б) v. post?rior ventr?culi sin?stri — один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coron?rius или в v. c?rdis m?gna; в) v. obliqua ?trii sin?stri — небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. c?va sup?rior sin?stra); она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica v?nae c?vae sin?strae, тоже представляющий остаток левой полой вены; г) v. c?rdis m?dia лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coron?rius; д) v. c?rdis p?rva — тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. c?rdis m?dia в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды. 2. Передние вены сердца, vv. c?rdis anteriores , — небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия. 3. Наименьшие вены сердца, vv. c?rdis m?nimae , — очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени желудочков. В сердце различают 3 сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются два главных лимфатических коллектора сердца. Правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды; он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии. Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущие лимфу от левого предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка; далее он направляется к трахеобронхиальным или трахеальным узлам либо к узлам корня левого легкого. Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, обладающей особым строением и функцией, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подходящих стволов, 2) экстракардиальных сплетений, 3) сплетений в самом сердце и 4) связанных со сплетением узловых полей. Функционально нервы сердца делятся на 4 вида (И. П. Павлов): замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. v?gus и ветвей tr?ncus symp?thicus. Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. card?acus cervic?lis sup?rior — от g?nglion cervic?le sup?rius, n. card?acus cervic?lis m?dius, — от g?nglion Page 431/709 cervic?le m?dium, n. card?acus cervic?lis inf?rior — от g?nglion cervic?le inf?rius или g?nglion cervicothor?cicum и nn. card?aci thor?cici от грудных узлов симпатического ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (r?mi card?aci cervic?les superi?res), грудного (r?mi card?aci thor?cici) и из n. lar?ngeus rec?rrens v?gi (r?mi card?aci cervic?les inferi?res). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы — поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем — к аорте и легочному стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эта ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения: 1) поверхностное, pl?xus cardiacus superfici?lis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола; 2) глубокое, plexus card?acus prof?ndus, между дутой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи. Эти сплетения продолжаются в pl?xus coron?rius d?xter et sin?ster, окружающие соименные сосуды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы. Афферентные волокна начинаются от рецепторов и идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов. Перикард Перикард, peric?rdium (в широком смысле слова), представляет замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, peric?rdium fibr?sum, и внутренний серозный, peric?rdium ser?sum. Наружный фиброзный слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей, ligam?nta stemopericard?aca , прикрепляется к внутренней поверхности грудины. Внутренний серозный слой (peric?rdium ser?sum) в свою очередь делится на 2 листка висцеральный , или упомянутый выше эпикард , и париетальный , сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibr?sum и выстилающий его изнутри. Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикардиальная полость, c?vitas pericardi?lis, содержащая небольшое количество серозной жидкости, l?quor peric?rdii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с c?ntrum tend?neum diaphr?gmatis, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной плевре той и другой стороны. Своей задней поверхностью мешок перикарда прилегает к пищеводу и нисходящей аорте. Аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, Page 432/709 sinus transv?rsus peric?rdii . Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком только частично. Пространство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, составляет sinus obl?quus pericardii . Топография сердца Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади. Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (f?cies sternocost?lis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от h?nea mamill?ris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2–3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца. Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (?stium tr?nci pulmon?lis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (?stium a?rtae) — позади грудины несколько вправо. Оба ?stia atrioventricul?ria проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку (рис. 213). Рис. 213. Проекция на передней поверхности грудной клетки створчатых и полулунных клапанов сердца у взрослого человека (при жизни). Стрелками указаны места наилучшего выслушивания (аускультации) тонов правого (4) и левого (2) створчатых клапанов; полулунного клапана аорты (5) и клапана легочного ствола (1); 3 — верхушка сердца. При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца; трехстворчатого — на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины. Рентгеноанатомия сердца. Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки в различных ее Page 433/709 положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены). Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны (рис. 214) два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения. Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь в патологических случаях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.). Рис. 214. Схема сердечно-сосудистой тени на рентгенограмме; передняя проекция. 1 — правое предсердие; 2 — восходящая аорта; 3 — дуга аорты; 4 — легочный ствол; 5 — ушко левого предсердия; 6 — левый желудочек; 7 — правый желудочек; 8 — верхняя полая вена; 9 — плевральный синус; 10 — корень легкого Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями. Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта. В переднем положении (см. рис. 214) боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре — слева. На правом контуре хорошо выражена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене. На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует Дуге и началу нисходящей части аорты, вторая — легочному стволу, третья — левому ушку и четвертая — левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей своей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видимо в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца. Page 434/709 В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют «талией» сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок. Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили так называемые первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения. При исследовании в левом сосковом положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска), видны (рис. 215) четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью правого легкого, 2) ретростернальное — между верхней частью грудины и передним контуром дуги аорты, 3) ретрокардиальное — между задним контуром сердца и аортой («аортальное окно») и 4) ретровертебральное поле, расположенное за позвоночным столбом. Рис. 215. Схема сердечно-сосудистой тени на рентгенограмме в левом сосковом положении . 1 — позвоночник; 2 — легочное поле (ретростермальное); 3 — ретрокардиальное поле (аортальное окно); 4 — правый желудочек; 5 — правое предсердие; 6 — восходящая аорта; 7 — нисходящая аорта; 8 — левое предсердие; 9 —левый желудочек; 10 — бифуркация трахеи. Передний, обращенный к грудине контур сердечно-сосудистой тени образован в верхней части правым предсердием, в нижней части — правым желудочком. Задний, обращенный к позвоночному столбу контур сердечно-сосудистого силуэта соответствует вверху левому предсердию, внизу — левому желудочку. Таким образом, в этом положении каждое предсердие располагается над своим желудочком, причем правые отделы сердца (по отношению к обследуемому) находятся справа, а левые — слева, что легко запомнить. При исследовании в правом сосковом положении (рис. 216) (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью правого соска) задний контур образован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу — правым предсердием и нижней полой веной; передний контур — восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком. Рис. 216. Схема сердечно-сосудистой тени в правом сосковом положении. 1 — ретростернальное поле; 2 — ретрокардиальное поле; 3 — позвоночник; 4 — ретровертебральное поле; 5 — правый желудочек; 6 — левый желудочек; 7 — правое предсердие; 8 — левое предсердие; 9 — аорта. Page 435/709 Форма и положение сердца зависят от телосложения, пола, возраста, различных физиологических состояний и других факторов. По форме и положению различают три типа положения сердца (рис. 217). Рис. 217. Варианты формы и положения сердца. а — вертикальное положение; б — косое положение; в — горизонтальное положение. 1. Косое (встречается чаще всего). Сердечно-сосудистая тень имеет треугольную форму, «талия» сердца выражена слабо. Угол наклона длинной оси сердца составляет 43–48°. 2. Горизонтальное. Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти горизонтальное (лежачее) положение; угол наклона равен 35–42°; «талия» выражена резко. Длинник сердца при этом уменьшен, поперечник увеличен. 3. Вертикальное . Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти вертикальное (стоячее) положение; угол наклона равен 49–56°; «талия» сглажена. Длинник сердца увеличен, поперечник уменьшен. У людей брахиморфного типа с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы сердце как бы поднимается диафрагмой и ложится на нее, принимая горизонтальное положение. У людей долихоморфного типа с узкой и длинной грудной клеткой, с низким стоянием диафрагмы сердце опускается, как бы вытягивается, и приобретает вертикальное положение. У людей промежуточного между двумя крайними типа телосложения наблюдается косое положение сердца. Таким образом, по характеру телосложения и форме грудной клетки можно до известной степени судить о форме и положении сердца. Возрастные изменения рентгеновского изображения сердца выражаются в следующем. У новорожденных сердечно-сосудистая тень занимает почти срединное положение; сердце относительно больше, чем у взрослых, главным образом за счет правой его половины. Форма сердца приближается к шаровидной, нижние дуги резко выпуклы; «талия» сглажена. С возрастом наблюдаются относительное уменьшение сердечно-сосудистой тени и перемещение ее налево. В старости вследствие удлинения аорты «талия» вырисовывается резче; верхушка сердца как бы выпячивается, отделяясь от купола диафрагмы. Характерный вид старческому сердцу придают удлинение и искривление аорты, которая в восходящей своей части выступает вправо (образуя выпуклость верхней дуги правого контура), а в |