Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 485/709 Артериография почки на живом человеке (по У. М. Ризаеву). 1 — почечная артерия: 2 — верхняя полярная артерия; 3 — срединная артерия; 4 — нижняя полярная артерия; 5 — междолевые артерии. При рентгенографии артерий паренхиматозных органов видны не только экстраорганные сосуды, но и интраорганные. Благодаря одновременному рентгеновскому изображению костей на рентгенограммах любой области тела легко определяется скелетотопия артерий (рис. 250). Рис. 250. Артериоэнцефалография на живом человеке. Стрелками показаны скопления контрастного вещества в сосудах нижней поверхности головного мозга. 1 — внутренняя сонная артерия на шее; 2 — внутренняя сонная артерия в сонном канале; 3 — передняя мозговая артерия; 4 — средняя мозговая артерия. С помощью послойного рентгенологического исследования (томография) грудной клетки без введения какого-либо контрастного вещества на светлом поле легкого хорошо выявляется легочный ствол с разветвлениями (рис. 251). Рис. 251. Томография легкого на живом человеке (видны разветвления легочной артерии). Изучению на живом доступна и венозная система, исследуемая с помощью инъекции рентгеноконтрастного вещества и последующей рентгенографии — флебография. Этот метод позволяет получить изображение большинства вен, крупных (полые вены, присердечные и магистральные) и более мелких. Удается получить рентгеновское изображение вен конечностей и внутриорганных вен. Путем введения рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену можно получить изображение воротной вены и ее ветвей внутри печени (портография; рис. 252). При этом на рентгенограмме выявляются тончайшие вены, вследствие чего такая рентгенограмма венозных разветвлений на живом не уступает коррозионному препарату печени. Рис. 252. Page 486/709 Сосудистый рисунок печени и селезенки, а также всей портальной системы. Рентгенограмма. 1 — v. mesenierica superior; 2 — v. lienalis; 3 — v. pancreaticoduodenalis; 4 — v. gastrica sinistra; 5 — v. portae; 6 — внутрипеченочные вены. Новейший метод рентгеновского исследования — электрорентгенография — выявляет на живом тончайшие разветвления кровеносных сосудов паренхиматозных органов, например легких, благодаря чему рентгеновская картина интраорганных сосудов на живом не уступает таковой, полученной анатомическими способами (инъекция, коррозия, просветление). ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА SYST?MA LYMPH?TICUM Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу). Ее основная функция — проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). По лимфатическим путям распространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы. Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе: I. Пути, проводящие лимфу: лимфокапиллярные сосуды, лимфатические (лимфоносные, по В. В. Куприянову) сосуды, стволы и протоки. II. Места развития лимфоцитов: 1) костный мозг и вилочковая железа; 2) лимфоидные образования в слизистых оболочках: а) одиночные лимфатические узелки, foll?culi lymph?tici solit?rii; б) собранные в группы folliculi lymph?tici aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae; 3) скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке; 4) пульпа селезенки; 5) лимфатические узлы, n?di lymph?tici. Все эти образования одновременно выполняют и барьерную роль. Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло. Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей: 1. Замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфокапиллярных сосудов, пронизывающих ткани органов в виде лимфокапиллярной сети. Page 487/709 2. Лимфокапиллярные сосуды переходят во внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов. 3. Последние выходят из органов в виде более крупных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами. 4. Крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы и далее в главные лимфатические протоки тела — правый и грудной лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи. Лимфокапиллярные сосуды осуществляют: 1) всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры; 2) дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов; 3) удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц и т. п. Соответственно этому лимфокапиллярные сосуды представляют систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза, плаценты и гипофиза. Архитектура начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соединительной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа. Лимфокапиллярные сосуды составляют одно из звеньев микроциркуляторного русла. Лимфокапиллярный сосуд переходит в начальный, или собирающий, лимфатический сосуд (В. В. Куприянов), который затем переходит в отводящий лимфатический сосуд. Лимфатические (или лимфоносные) сосуды. Переход лимфокапиллярных сосудов в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах. Инграорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения и идут вместе с кровеносными, располагаясь в соединительнотканных прослойках органа. Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфатические сосуды, которые идут к различным лимфатическим узлам. Главные лимфатические сосуды, получающиеся от слияния второстепенных и сопровождающие артерии или вены, носят название коллекторов. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов (см. ниже) лимфатические коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела. Так, основным лимфатическим стволом для нижней конечности и таза является tr?ncus lumb?lis, образующийся из выносящих сосудов лимфатических узлов, лежащих около аорты и нижней полой вены, для верхней конечности — tr?ncus subcl?vius, идущий вдоль v. subcl?via, для головы и шеи — tr?ncus jugul?ris, идущий вдоль v. jugul?ris int?rna. В грудной полости, кроме того, имеется парный tr?ncus bronchomediastin?lis, а в брюшной иногда встречается непарный tr?ncus intestin?lis. Все эти стволы в конце концов соединяются в два конечных протока — d?ctus lymph?ticus d?xter и d?ctus thor?cicus, которые впадают в крупные вены, преимущественно во внутренние яремные (рис. 253). Рис. 253. Page 488/709 Схема лимфатических сосудов грудной и брюшной полостей. 1 — v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4 — v. jugularis interna dextra; 5 — v. subclavia dextra; 6 — v. jugularis interna sinistra: 7 — v. subclavia sinistra; 8 — v. azygos; 9 — v. hemiazygos accessoria; 10 — trunci lumphatici lumbales dexter et sinister; 11 — ductus lumphaticus dexter; 12 — цистерна, от которой начинается грудной проток; 13 — ductus thoracicus; 14 — truncus lymphaticus intestinalis; 15 — лимфатические коллекторы от левой нижней конечности; 16 — лимфатические коллекторы от правой нижней конечности. Лимфатические узлы , n?di lymph?tici (рис. 254). Рис. 254. Лимфатический узел (схема); кровеносные сосуды и нервы не изображены. 1 — трабекулы; 2 — выносящие лимфатические сосуды; 3 — ворота узла; 4 — анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 — мозговое вещество; 6 — приносящие лимфатические сосуды; 7 — капсула узла; 8 — reticulum; 9 — корковое вещество; 10 — краевой синус. Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущие лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными. По описанию М. Р. Сапина, каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой (c?psula n?di lymph?tici), от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы (trab?culae n?di lymph?tici). На поверхности узла имеется вдавление — ворота узла (h?lus n?di lymph?tici). У соматических узлов имеются одни ворота, у висцеральных встречается 3–4. Через ворота проникают в узел артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. От капсулы в области ворот отходят в паренхиму узла воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, придавая лимфатическому узлу дольчатое строение. С капсулой узла и трабекулами связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью, в петлях которой находятся клетки крови, главным образом лимфоциты. Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, или фолликулы (n?duli s. foll?culi lymph?tici), содержащие преимущественно иммунокомнетентные клетки (В-лимфоциты). Мозговое вещество представлено мякотными тяжами (ch?rda medull?ris), являющимися зоной скопления В-лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета. Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели — лимфатические синусы (s?nus Page 489/709 n?di lymph?tici). По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, находящийся под капсулой узла (s?nus margin?lis), в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она проникает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус (s?nus hil?ris) и из него в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по краевому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим. Сквозь стенки синусов в паренхиму лимфатического узла проникают и там накапливаются инородные частицы, подвергающиеся воздействию лимфы. Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу. Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой (Ю. И. Бородин и сотр.). Условно выделяют 3 типа лимфатических узлов[31]. Первый тип характеризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рентгеноконтрастной массой. Лимфатические узлы второго типа компактные. Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над мозговым и рентгенологически медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна. Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа — промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастным веществом они заполняются хорошо. Их конструкция эффективно обеспечивает обработку лимфы и транспортную функцию. Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенности их конструкции и соответственно функциональные потенции в известной мере обусловливают различную выживаемость онкологических больных. Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. От юношеского возраста (17–21 год) до пожилого (60–75 лет) количество их уменьшается в 11/2—2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах, преимущественно соматических, происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет срастания двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел. С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы, у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину. Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы. ГРУДНОЙ ПРОТОК Грудной проток, d?ctus thor?cicus (см. рис. 253; рис. 255[рисунка нет]), по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30–41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, tr?ncus lumb?les dexter et sin?ster. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока tr?ncus intestin?lis встречается нечасто, иногда бывает парным и Page 490/709 впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cist?rna ch?li. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, d?ctus thor?cicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V–III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus ven?sus sin?ster). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются tr?ncus bronchomediastin?lis sin?ster, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, tr?ncus subcl?vius sin?ster — от левой верхней конечности и tr?ncus jugul?ris sin?ster — от левой половины шеи и головы (см. рис. 255). Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток (см. рис. 255), впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены v?sa vas?rum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы — афферентные и эфферентные. ПРАВЫЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК Правый лимфатический проток, d?ctus lymph?licus d?xter имеет длину не более 10–12 мм и образуется из слияния трех стволов: tr?ncus jugul?ris d?xter, получающего лимфу из правой области головы и шеи, tr?ncus subcl?vius d?xter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и tr?ncus bronchomediastin?lis d?xter, который собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной клетки и нижней доли левого легкого. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола самостоятельно впадают в подключичную вену. РАЗВИТИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ Развитие лимфатической системы в процессе филогенеза (рис. 256) тесно связано с развитием кровеносной, что в свою очередь определяется приспособлением органов дыхания к окружающей среде. Рис. 256. Схема развития грудного и правого лимфатических протоков; вид с дорсальной стороны. Page 491/709 а — появление лимфатических закладок в виде мешков (2) в мезенхиме вдоль вен; б — удлинение и слияние лимфатических закладок возле исчезающих вен (запустевающие вены заштрихованы); в — образование непрерывного ствола грудного протока из отдельных частей путем их слияния; 1 — vv. jugulares iniernae; 2 — sacculus lymphaticus jugularis; 3 — vv. subclaviae; 4 — шейная часть ductus thoracicus; 5 — v. cava superior; 6 — v. azygos; 7 —cisterna chyli; 8 — v. hemiazygos; 9 — ductus thoracicus (грудная часть); 10 — v. cardinalis posterior; 11 — vv. brachiocephalicae; 12 — v. obliqua; 13 — правый лимфатический проток. У водных животных (рыбы), дышащих жабрами и имеющих двухкамерное венозное сердце, лимфа движется при помощи лимфатического сердца, представляющего собой пульсирующее расширение лимфатического сосуду, прогоняющего лимфу в венозное русло. Лимфатических узлов еще нет, а лимфатическая ткань имеет диффузный характер. У земноводных число лимфатических сердец увеличивается, и они располагаются попарно на границе туловища и конечностей (передняя и задняя пары). Лимфатическая ткань из диффузной становится концентрированной в виде узелков (фолликулов), расположенных в слизистых оболочках. У пресмыкающихся , когда жабры окончательно заменяются легкими, а кроме телесного круга кровообращения, развивается еще легочный, создаются новые факторы, облегчающие движение лимфы (работа сердца). Вследствие этого значение лимфатических сердец снижается и они начинают исчезать, сохраняясь только в виде одной (задней) пары. Вместе с тем увеличивается общее число лимфатических сосудов. У птиц идет дальнейший процесс исчезновения лимфатических сердец и увеличивается число лимфатических сосудов. Возникает несколько лимфатических узлов. С появлением у млекопитающих мышечной диафрагмы и в связи с дальнейшим развитием сердца и сосудов, а также скелетной мускулатуры движение лимфы еще более облегчается. Потребность в лимфатических сердцах окончательно исчезает и они полностью редуцируются. Вместе с тем увеличивается число лимфатических сосудов, в которых развивается большое число клапанов, Лимфатические пути вдоль аорты соединяются в крупный непарный ствол, d?ctus thor?cicus. Резко возрастает число лимфатических узлов, особенно у приматов. У человека в связи с прямохождением увеличивается число клапанов в лимфатических сосудах конечностей, особенно нижних. У него наблюдается наибольшее число лимфатических узлов, что свидетельствует о возросшем значении барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей распространение болезненного процесса. Таким образом, основные изменения лимфатической системы в процессе эволюции сводятся, с одной стороны, к исчезновению лимфатических сердец, а с другой — к возникновению и увеличению количества лимфатических узлов. |