Общая неврология. Учебник по нервным и душевным болезням для студентов
 Скачать 281.53 Kb.
|
|
6. Различают следующие поля коры головного мозга: - первичные - проекционные поля (чувствительные и двигательные), отвечающие за элементарные акты; это корковые концы анализаторов. -вторичные - проекционно-ассоциативные поля, прилежат непосредственно к первичным; их функция - первичный синтез информации от нескольких первичных полей, осуществление высших корковых функций: гнозиса, праксиса, речи, письма, счета, чтения. - третичные - участки перекрытия корковых представительств различных анализаторов, осуществляющие интегративную функцию. Осуществляют высшую психическую деятельность: мышление, память, внимание. Принцип работы коры заключается в строгой иерархии: информация поступает с периферии в первичные поля, из них - во вторичные, оттуда - в третичные. В третичных осуществляется коррекция выполняемых программ, и эта информация передается в моторную зону коры. Локализация функций и синдромы поражения Лобная доля. Первичные проекционные поля: - прецентральная извилина- моторная зона. При разрушении клеток этой зоны развивается центральный парез/плегия по соматотопическому представительству на противоположной стороне. При раздражении - Джексоновская двигательная эпилепсия (во время приступов сознание сохранено, приступы распространяются на ограниченные группы мышц, продолжаются недолго и не переходят в генерализованный припадок). - премоторная зона представлена экстрапирамидной системой. Нарушение функции представлено двумя сидромами: акинетико-ригидным и гипотонически-гиперкинетическим. - задние отделы лобной доли - центр сочетанного поворота головы и глаз. При раздражении клеток этой зоны появляются насильственные адверсивные припадки в здоровую сторону, при разрушении - «больной смотрит на очаг поражения» - при разрушении клеток нижней лобной дольки развиваются оперкулярные приступы - насильственные движения по типу жевания, причмокивания, а клеток задней части - синдром астазии-абазии. Вторичные поля: - моторная апраксия при поражении задних отделов моторной зоны (утрачивается способность производить движения) - афазия моторная (лобная): - афферентная при поражении прецентральной извилины - больные не способны выговаривать речь (литеральные и вербальные парафазии); - эфферентная при поражении центра Брока лобной доли - нет формирования внутренней речи, в дальнейшем происходит оскуднение речи больных; - лобнодинамическая при поражении средних отделов нижней лобной извилины - больным трудно повторять ряды слов, происходит застревание на одном слове (персеверация) - аграфия при поражении задних отделов средней лобной извилины Третичные поля - передний полюс лобной доли. При поражении этой зоны развиваются расстройства психики: - апатико-абулический синдром проявляется в снижении круга интересов, безынициативности, безразличии к окружающему; - синдром лобной психики: расторможенность, снижение критики к себе, эйфория, плоский юмор, обидчивость, агрессия, асоциальные поступки. Теменная доля: Первичные поля - постцентральная извилина и верхняя теменная долька - корковый центр поверхностной (температурной и болевой) и глубокой чувствительности. При разрушении клеток этой зоны развиваются чувствительные расстройства - гипо/анестезия на противоположной стороне по соматотопическому представительству. При раздражении клеток развивается Джексоновская сенсорная эпилепсия: больной ощущает парестезии в виде ползания мурашек , которые имеют ограниченный характер по соматотопическому представительству. Вторичные поля -апраксия: идеаторная при поражении надкраевой извилины доминантного полушария - у больного отсутствует целенаправленность действий; конструктивная при поражении угловой извилины доминантного полушария - больной теряет пространственную ориентацию - поражение верхней теменной дольки доминантного полушария обусловливает астереогноз - неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами с узнаванием отдельных свойств. Если в очаг вовлекается постцентральная извилина возникает ложный астереогноз - больной не только не синтезирует образ предмета, но и не может назвать отдельные его свойства. - при поражении верхней теменной дольки субдоминантного полушария наблюдается анозогнозия - неузнавание своего заболевания, аутотопагнозия - потеря ориентации в своем теле, псевдополимиелия -ощущение лишней конечности. - разрушение глубоких отделов теменной доли приводит к развитию нижнеквадрантной гемианопсии. Височная доля. Первичные поля. - верхняя височная извилина - центр слуха. Раздражение клеток этого центра приводит к слуховым галлюцинациям, разрушение - к незначительному нарушению слуха с обеих сторон. - на границе височной, затылочной и теменной доли находится статокинетический анализатор, при его разрушении наблюдаются вестибулярная атаксия, системное головокружение. - вкусовой анализатор залегает в коре вокруг островка Рейля, при его поражении возникают вкусовые галлюцинации. - обонятельный центр расположен в парагиппокампальной извилине, при его поражении развиваются обонятельные галлюцинации. - верхнеквадрантная гемианопсия развивается при поражении глубоких отделов височной доли Вторичные поля - поражение заднего отдела верхней височной извилины (зона Вернике) вызовет возникновение сенсорной афазии - акустическоагностической (больной не понимает речь) и акустикомнестической (больной не способен называть предметы) - семантическая афазия развивается при поражении на стыке височной и теменной доли. При этом виде поражения больной не понимает сложных конструкций. - эпилептические припадки с различными аурами возникает при поражении полюсов висоных долей - сноподобные состояния - пароксизмальные нарушения психики при патологии височных долей - височный автоматизм - нарушение ориентировки во внешней среде. Затылочная доля Первичные поля - медиальная поверхность доли. - шпорная борозда, клин, язычная борозда - зрительный проекционный центр. Разрушение этих зон приводит к гомонимной гемианопсии. Разрушение клина обусловливает нижнеквадрантную гемианопсию, а язычной извилины - верхнеквадрантную. Если очаг поражения небольшой, то это отрицательная скотома. Раздражение медиальной поверхности приводит к простым зрительным галлюцинациям - фотомам. Вторичные поля - наружная поверхность доли - поражение наружной поверхности приводит к зрительной агнозии - неузнаванию предметов по их зрительным образам. - очаги на границе затылочной доли и теменной вызывают алексию (непонимание письменной речи) и акалькулию (нарушение счета) - метаморфопсия -искаженное восприятие формы видимых предметов, они либо очень маленькие (микропсия), либо очень большие(макропсия). - при раздражении глубоких отделов наружной поверхности приводит к появлению сложных галлюцинаций по типу кинематографических картин. Лимбическая система - наиболее древняя часть коры. В лимбичекую систему входят следующие участки головного мозга: -обонятельная луковица - амигдолярное тело - мозолистое тело - прозрачная перегородка - зубчатая извилина - свод - надмозолистая полоска - конечная полоска - поводок - эпифиз Основные ее функции: - регуляция вегетативных процессов (особенно пищеварения), - регуляция поведенческих реакций, - формирование и регуляция эмоций, сна, - формирование и проявление памяти. Лимбическая система формирует положительные и отрицательные эмоции со всеми сопровождающими и вегетативными, эндокринными и двигательными компонентами . Она создает мотивацию поведения, просчитывает способы действий, пути достижения полезного результата. Ключевая роль в обработке информации принадлежит гиппокампу (морской конек). Здесь происходит ее качественная сортировка. Часть информации попадает в ассоциативные зоны коры и там анализируется, а другая часть сразу закрепляется в долговременной памяти. При поражении лимбической системы затрудняется формирование условных рефлексов, нарушаются процессы памяти, теряется избирательность реакций и отмечается неумеренное их усиление. Высшие корковые функции и методы их исследование Речь За понимание речи отвечает центр Вернике (задний отдел верхней височной извилины). За воспроизведение речи отвечает центр Брока (лобные доли). Нарушение речи - афазия. Различают моторную, семантическую и сенсорную. Моторная - она же лобная - бывает афферентной, эфферентной и лобнодиагностической. При афферентной афазии больные не способны выговаривать речь (литеральные и вербальные парафазии) (поражение прецентральной извилины). Эфферентная афазия при поражении центра Брока характеризуется отсутствием формирования внутренней речи, в дальнейшем - оскуднение речи. Лобнодинамическая афазия при поражении средних отделов нижней лобной извилины обусловливает трудности при повторении рядов слов, застревание на одном слове (персеверация). Моторная афазия сочетается с аграфией. Сенсорная афазия - акустическоагностическая (больной не понимает речь) и акустикомнестическая (больной не способен называть предметы) - возникает при поражении центра Вернике. Семантическая афазия, при которой больной не понимает сложных словесных конструкций, возникает при очаге поражения на стыке теменной и височной долей. Исследование речи: -при сборе анамнеза -счет -сложная устная речь -понимание письменной речи -оценка чтения -оценка письма Праксис - способность выполнять произвольные целенаправленные движения. Нарушение праксиса - апраксия. Бывает идиаторная при поражении угловой извилины, когда больной утрачивает способность планировать действия, причем нарушается последовательность отдельных движений. Конструктивная апраксия при поражении теменно-затылочной области обуславливает потерю пространственной ориентации. Моторная апраксия отличается нарушением действий по подражанию. При исследовании праксиса больного просят выполнить действия по заданию (сжать пальцы в кулак), просят показать последовательность действий (закуривание сигареты), выполнить действия по подражанию. кора мозг полушарие Гнозис - способность узнавать раздражения Расстройство гнозиса - агнозия - развиваются при поражении вторичных зон в пределах какого-либо одного анализатора. Зрительная агнозия при поражении наружных участков коры затылочного полушария обусловливает неспособность узнать предмет и его изображение, причем больной называет отдельные свойства предмета(зрительная апперцептивная агнозия); или наоборот больной узнает целые изображения, но не может назвать отдельные свойства. Слуховая агнозия - нарушение способности узнавать предметы по характерным для них звукам(звук падающей капли) при поражении вторичных зон височной доли доминантного полушария. Сенситивная агнозия - неузнавание предметов при воздействии их на рецепторы глубокой и поверхностной чувствительности - астереогноз при поражении верхней теменной дольки доминантного полушария. При поражении верхней теменной дольки субдоминантного полушария появляется анозогнозия - неузнавание своей болезни, аутотопагнозия - потеря ориентации в собственном теле, псевдомиелия - ощущение лишней конечности, метаморфопсия -искаженное восприятие формы видимых предметов, они либо очень маленькие (микропсия), либо очень большие (макропсия). Различия правого и левого полушария Кора правого и левого полушарий не симметричны не только внешне, но и в функциональном отношении. Левое полушарие обеспечивает логическое абстрактное мышление. Оно отвечает за письмо, чтение, математический счет. Правое полушарие обеспечивает конкретное образное мышление. Оно отвечает за эмоциональную окраску речи, музыкальность, ориентацию в пространстве, восприятие геометрических фигур, рисунков, природных объектов. Оба полушария работают вместе, но одно из них, как правило, доминирует у каждого человека. По способу мышления и характеру запоминания информации все люди практически делятся на левополушарный тип и правополушарный тип. 7. и 8 . Путь произвольных движений . центральный и периферич паралич соответственно. Это двухнейронный путь, соединяющий кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечнополосатой) мускулатурой (корково-мышечный путь). Различают центральный и периферический нейроны этого пути. Центральный нейрон располагается в Y слое (слой больших пирамидных клеток Беца) передней центральной извилины, в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в парацентральной дольке. Существует четкое соматическое распределение этих клеток. Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней ее части - верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам. Аксоны этих клеток в виде двух проводников (кортико-спинального пути (иначе называют пирамидным трактом) - от верхних двух третей передней центральной извилины и кортико - бульбарного пути - от нижнего отдела передней центральной извилины) идут от коры в глубь полушарий, проходят через внутреннюю капсулу (кортико-бульбарный путь - в области колена, а кортико-спинальный путь через передние две трети заднего бедра внутренней капсулы). Затем проходят ножки мозга, мост, продолговатый мозг и на границе продолговатого и спинного мозга кортико-спинальный тракт подвергается неполному перекресту. Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка. Волокна кортико-бульбарного пути заканчиваются в двигательных ядрах черепномозговых нервов (Y, YII, IX, X, XI, XII), а волокна кортико-спинального пути - в передних рогах спинного мозга. При чем, волокна кортико-бульбарного тракта подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов ("надъядерный" перекрест). Для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности существует двухсторонняя корковая иннервация, т. е. к части двигательных ядер черепных нервов и к некоторым уровням передних рогов спинного мозга волокна центральных двигательных нейронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, но и своего полушария. Одностороннюю (только из противоположного полушария) иннервацию имеют конечности, язык, нижний отдел лицевой мускулатуры. Аксоны мотонейронов спинного мозга направляются к соответствующим мышцам в составе передних корешков, далее спинномозговых нервов, сплетений и, наконец, периферических нервных стволов. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) - парез. Полная утрата движений - паралич (плегия). По своей распространенности параличи делятся : моноплегии - парализована одна конечность; гемиплегии - паралич одной половины тела; параплегии - поражение двух симметричных конечностей, верхних или нижних; тетраплегии - парализованы все четыре конечности; диплегия - паралич обеих половин тела; триплегия - паралич трех конечностей. трипарез (сочетание гемипареза и парапареза). При поражении центральных двигательных нейронов возникает центральный паралич; при поражении периферических нейронов - периферический. Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке - двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Дифференциальные признаки периферического и центрального паралича
Патологические рефлексы 1. кистевые (Россолимо, Жуковского, Якобсона-Ласка); 2. стопные -сгибательные (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) -разгибательные (Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгейма, Пуссепа); 3. рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, ладонно-подбородочный). На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. К разгибательным относятся: · рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев, в норме получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев; · рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского; К сгибательным относятся: · рефлекс Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы; · рефлекс Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев; На кисти, патологические рефлексы являются менее постоянными, из них выделяют: · рефлекс Бехтерева – при ударе по тылу кисти в области 2-4 пястных костей происходит быстрое кивательное движение 2-5 пальцев; · рефлекс Жуковского – при ударе по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей происходит сгибание 2-5 пальцев; К числу патологических рефлексов, также относятся рефлексы осуществляемых ротовой мускулатурой: · назо-лабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед); · хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед; Защитные рефлексы: · рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа – при усиленном пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы происходит сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; · рефлекс Ремака – при штриховом раздражении кожи верхней трети передней области бедра происходят подошвенное сгибание стопы, 1-3 пальцев стопы и разгибание нижней конечности в коленном суставе; Синкинезия – это рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Например, если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||