Общая неврология. Учебник по нервным и душевным болезням для студентов
 Скачать 281.53 Kb.
|
|
ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ 1. Краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии Невропатология (неврология) как самостоятельная клиническая дисциплина возникла в 1862 г., когда было открыто отделение для больных с заболеваниями нервной системы в больнице Сальпетриер под Парижем. Возглавил его Жан Шарко (1835–1893), которого нередко называют отцом невропатологии. Первое в России неврологическое отделение было открыто в 1869 г. на базе Ново-Екатерининской больницы (ныне Московская клиническая больница № 24). Инициатором создания этого отделения и первым его руководителем был сотрудник клиники социальной патологии и терапии Московского университета А.Я. Кожевников (1836–1902). Он читал студентам факультативный курс по нервным болезням и вел углубленное изучение болезней нервной системы. С 1870 г. неврологическое отделение открылось и в Старо-Екатерининской больнице в Москве. Этим отделением руководили ученики А.Я. Кожевникова, который создал первый в России учебник по нервным и душевным болезням для студентов. С 1884 г. нервные и душевные болезни были включены в учебный план медицинских факультетов российских университетов и тогда же стали открываться соответствующие кафедры и клиники. В Москве единую кафедру нервных и психических заболеваний возглавил А.Я. Кожевников. По его инициативе была построена и в 1890 г. открыта первая в России клиника нервных болезней. В ней под руководством А.Я. Кожевникова изучались многие заболевания нервной системы, в частности неврологические и психические расстройства, возникающие при алкоголизме и под влиянием отравления промышленными токсинами, был описан синдром своеобразного расстройства памяти в сочетании с полиневропатией (синдром Корсакова), изучена особая форма эпилепсии, при которой припадки возникают на фоне стойкого миоклонического гиперкинеза, получившая название эпилепсии Кожевникова. В 1901г. А.Я. Кожевников стал одним из создателей выпускаемого и в наше время «Журнала невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова». А.Я. Кожевников – основатель московской школы невропатологов, к которой относится много крупных специалистов, внесших большой вклад в развитие неврологии: В.К. Рот, В.А. Муратов, Л.О. Даршкевич, Л.С. Минор, Г.И.Россолимо, М.С. Маргулис, Е.К. Сепп, Н.И. Гращенков, Н.В. Коновалов. Е.В. Шмидт, Н.К. Боголепов и другие ученые. Если в Москве невропатология формировалась на базе терапевтической службы, то в Санкт-Петербурге неврологическая наука стала развиваться на базе созданной в 1857 г. кафедры душевных болезней Медико-хирургической (с 1881 г. – Военно-медицинской) академии. С 80-х годов XIX века курс нервных болезней на этой кафедре читал И.П. Мережковский (1838–1908). С 1893 г. кафедрой нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии руководил В.М. Бехтерев (1857–1927). В 1897 г. при этой кафедре была открыта созданная при самом активном участии В. М. Бехтерева неврологическая клиника. К петербургской школе невропатологов относятся такие выдающиеся неврологи, как Л.В. Блюменау, М.П. Жуковский, М.П. Никитин, М.И. Аствацатуров и др. Отечественные клиницисты-неврологи не только разрабатывали методы лечения и диагностики заболеваний нервной системы, но и проявляли большой интерес к теоретическим проблемам, связанным с анатомией, гистологией и физиологией нервной системы. При этом они активно выступали против любых попыток внедрения ненаучных концепций в медицину и биологию. В.М. Бехтерев, Г. И. Россолимо, В. К. Рот и другие ученые сочувствовали демократическим течениям общественной мысли. Отечественные неврологи были не тольковрачами, учеными, но и организаторами неврологической помощи: открывали новые клиники,расширяли возможности оказания помощи больным в существующих лечебных учреждениях, вели борьбу с социальными заболеваниями (алкоголизм, нейросифилис, неврозы и пр.). Они не отгораживались от достижений мировой науки, оценивали их по достоинству и охотно применяли в своей научной и практической деятельности. Успехи отечественной неврологии в свою очередь оказывали значительное влияние на неврологическую науку зарубежья. Большой вклад в мировую неврологию внесли В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, Л.О. Даршкевич и другие ученые. В 1897 г. по инициативе В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии открывается первая в мире нейрохирургическая операционная. В 1909 г. в Санкт-Петербурге была создана одна из первых в мире кафедр хирургической невропатологии, которую возглавил Л.М. Пуусепп. В 1914 г. в Санкт-Петербурге при Психоневрологическом институте была открыта специализированная нейрохирургическая клиника им. Н.И. Пирогова на 200 коек. В 1914 г. в Витебске Л.М. Пуусеппом был организован первый в мире специализированный военный нейрохирургический госпиталь. В 1932 г. хирург Н.Н. Бурденко совместно с неврологом В.В. Крамером создали в Москве самостоятельный Институт нейрохирургии. В институте работали такие известные нейрохирурги, как Б.Г. Егоров, А.А. Арендт, Н.И. Иргер, А.И. Арунюнов, а также ведущие представители различных смежных специальностей (нейрорентгенологи, нейроофтальмологи, отоневрологи и др.).С 1937 г. издается журнал «Вопросы нейрохирургии». В 1944 г. в Москве был создан Институт неврологии АМН СССР, в котором работали известные неврологи Н.И. Гращенков, Н.В. Коновалов, Е.В. Шмидт, Р.А. Ткачев и др. Издано немало учебников по неврологии, большое количество монографий по различным проблемам неврологии и нейрохирургии. Мировое признание получили многие работы отечественных невропатологов и нейрохирургов. Среди них можно отметить исследования С.Н.Давиденкова, посвященные наследственным болезням нервной системы, Н.В. Коновалова –гепатоцеребральной дистрофии, Н.К. Боголепова – коматозным состояниям, Е.В. Шмидта –сосудисто-мозговой патологии и др. Большую роль в развитии казанской неврологической школы сыграло третье по времени появления в России общество невропатологов и психиатров, которое организовали при Казанском императорском университете заведующие кафедрами психиатрии В.М.Бехтерев и нервных болезней Л.О.Даркшевич с помощью своих единомышленников — физиолога Н.А. Миславского, гистолога К.А. Арнштейна, фармаколога И.М.Догеля, терапевта С.В.Левашова и других ученых. С тех пор прошло ровно 110 лет, и все это время казанское неврологическое общество работало без перерыва; также успешно с завидным постоянством оно продолжает свою деятельность и ныне, преумножая научные и духовные ценности своих великих предшественников. В конце 80-х годов XIX столетия сформировалась Казанская школа невропатологов, основателем которой был профессор Ливерий Осипович Даркшевич (1858-1925), выпускник Московского университета. Л.О. Даркшевич является автором 15 работ по анатомии нервной системы. Им был написан учебник «Курс нервных болезней», который явился значительным вкладом в отечественную литературу по невропатологии. Многочисленные работы были посвящены вопросам анатомии, физиологии нервной системы, а также клинике нервных болезней. Описанное им ядро заднего продольного пучка получило название ядро Даркшевича. Усилиями Л.О. Даркшевича в Казани была создана клиника нервных болезней. В 1892 году он совместно с В.М. Бехтеревым основал Казанское общество невропатологов и психиатров, выпускавшее журнал «Неврологический вестник». Создал первую в мире лечебницу для лечения пациентов, страдающих алкоголизмом. В 1917 году Л.О. Дакшевича избрали заведующим второй кафедрой нервных болезней Московского университета и директором клиники нервных болезней Ново-Екатерининской больницы. Большую роль в развитии Казанской школы невропатологов и неврологической службы Поволжья сыграли Л.И. Омороков и И.И. Русецкий. 2. Функции нервной системы 1) Интегрирующая (объединяет все клетки, ткани, органы и системы органов в единую целостную систему - организм) 2) Регуляторная (управляющая, координирующая) - обеспечивает регуляцию и координацию деятельности всех подсистем и элементов организма 3) Трофическая (с помощью особых белков - нейротрофинов - доставляемых к тканям по отросткам нейронов поддерживает их метаболизм, биоэнергетику и функциональное состояние на физиологически необходимом уровне) 4) Обеспечивает связь организма с внешней средой (при участии органов чувств) II, Источники развития в эмбриогенезе 1) нейроэктодерма (дает начало нейронам, рецепторам, нейроглии, кроме микроглии) 2) мезенхима (является источником микроглии, кровеносных сосудов, оболочек и др. соединительноьканных структур) III. Исходные понятия нейроморфологии чтобы усвоить основные закономерности структурной организации нервной системы и составляющих ее органов необходимо ознакомиться с базовыми понятиями нейроморфологии а) серое вещество - скопление тел нервных клеток б)формы структурной организации множеств нейронов: плоские-экраны (встречаются в коре головного мозга)объемные: ядра (в пределах ЦНС) и ганглии (узлы; за пределами ЦНС) в)белое вещество-скопления (пучки) нервных волокон в периферической нервной системе представлено в виде нервов в ЦНС - в виде трактов г)взаимная топография серого и белого вещества в ЦНС в спинном мозге:серое вещество–в центре, белое–на периферии в головном мозге:серое вещество – на периферии (кора), белое – в центре д) нервный центр - любое скопление сходных по строению и функциям нейронов, на которых происходит переключение нервных импульсов е) проводящий путь - цепь нейронов, связанных синаптическими связями IV. Подсистемы и элементы НС 1) Подразделение НС по анатомическому принципу (органный состав) 2) Подразделение НС по субстрату иннервации V. Морфофункциональные особенности вегетативной НС 1) очаговость мест выхода центробежных нервных волокон 2) наличие не менее одногоперерыва (места переключения нервных импульсов - в вегетативных узлах) в составе центробежных путей 3) антагонистические эффекты симпатического и парасимпатического отделов VI. Общие принципы структурно-функциональной организации НС - несмотря на существование определенных специфических черт морфофункциональной организации различных отделов (частей, органов) нервной системы в их строении и функционировании можно выделить несколько общих принципов: 1) Принцип субординации (иерархия нервных структур) - нервную систему можно представить в виде комплекса надстроеннных друг над другом нервных структур (управляющих механизмов) различного ранга; чем ниже ранг управляющей системы, тем уже сфера ее влияния и тем более конкретен класс регулируемых ею процессов .КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ КОНЕЧНОГО МОЗГА I ПОДКОРКОВЫЕ СТРУКТУРЫ I СПИННОЙ МОЗГ I НЕРВНЫЕ ГАНГЛИИ I ЭФФЕКТОРЫ 2) Структурно-функциональной единицей нервной системы является-рефлекторная дуга Типичная рефлекторная дуга состоит из трех звеньев (нейронов) - чувствительного (афферентного), вставочного (ассоциативного) и двигательного (эфферентного), соединенных синаптическими связями. Чувствительное звено представлено ложноуниполярным нейроном, дендрит которого формирует рецептор (свободный или в комплексе с глиальными или соединительнотканными элементами) , а аксон образует синапс на теле вставочного нейрона. Вставочное и двигательное звенья представлены мультиполярными нейронами, связанных синаптической связью. Каждое звено рефлекторной дуги выполняет специфическую функцию: чувствительное - восприятие раздражения и передача возбуждения на вставочный нейрон, вставочное - передача возбуждения с чувствительного на двигательный нейрон, двигательное - выработка командного решения и передача его на эффектор. Так как вставочные и двигательные нейроны имеют несколько разветвленных дендритов и соединены многочисленными синаптическими связями в нервной системе рефлекторные дуги образуют рефлекторные сети. 3)Избыточность нервных элементов и нервных связей и принцип динамических функциональных структур - поскольку нейроны (взрослого организма) не способны к делению, а срок их жизни ограничен, в процессе эмбриогенеза в конструкцию нервной системы закладывается заведомо избыточный объем популяции этих клеток - благодаря отростчатой форме нервных клеток, сильной разветвленности дендритов и способности аксонов образовывать боковые веточки число связей между нейронами достигает очень больших величин (например, 1 нейрон коры больших полушарий связан с 10 000 других нейронов) - с этих позиций нервную систему рассматривают как сложноорганизованную объемноразветвленную нервную сеть - в каждый отдельный момент времени для решения тех или иных физиологических задач задействованы лишь некоторые контуры нервной сети - так называемые функциональные динамические структуры; именно последние составляют нервную основу (схему, модель) функциональных систем–временно формирующихся комплексов органов и других структур, с помощью которых организм пытается решить ту или иную актуальную задачу 4) Дивергенция и конвергенция возбуждения в нервной системе. Благодаря ветвлению аксона возбуждение от одного нейрона может передаваться нескольким нейронам, а от них по тому же принципу еще некоторому множеству нервных клеток и т.д. (дивергенция). Поскольку на одном нейроне могут оканчиваться аксоны нескольких нейронов, возбуждение может “фокусироваться” на небольшом числе нейронов нервной сети (конвергенция). Эти механизмы позволяют обеспечивать как генерализацию, так и концентрацию возбуждения в определенных участках нервной системы. 5) Модульный принцип. Практически все органы нервной системы состоят из множества относительно автономных структурно-функциональных комплексовмодулей. Модуль представляет собой устойчивое объединение нейронов и связей между ними, способный осуществлять определенную “элементарную” операцию. Для решения той или конкретной физиологической задачи, состоящей из множества операций, мобилизуется некоторый набор модулей. Благодаря оперативному соединению и разъединению модулей органам нервной системы удается быстро переключаться с выполнения одной операции на другую и эффективо осуществлять одновременное решение того или иного комплекса задач (свойство пластичности и подвижности). 6) Принцип отрицательной и положительной обратных связей. Благодаря сильно развитому рецепторному аппарату (практически все органы и ткани “охвачены” нервными рецепторами) в каждый момент времени все звенья рефлекторных дуг (чувствительные, вставочные и двигательные нейроны) прямо или опосредованно получают информацию о состоянии периферических органов-исполнителей (эффекторов). В зависимости от того, в какую сторону отклоняется значение параметра, являющегося объектом управления, от необходимого в настоящий момент, включаются нервные механизмы, усиливающие или угнетающие функциональную активность данного эффектора. 7) Принцип взаимодействия возбуждения и торможения. В краткой форме сущность данного принципа можно сформулировать так: “Взаимодействие процессов возбуждения и торможения составляет основу нервной деятельности”. Действительно, ни одна сколько-нибудь сложная ответная реакция организма, опосредованная нервной системой, не может быть реализована с помощью только процессов возбуждения или только процессов торможения. Эта закономерность наглядно демонстрируется на примере функционирования мышц-антагонистов. Сигнал от периферического рецептора через чувствительный нейрон поступает в спинной мозг, где переключается на двигательный нейрон мышцы-сгибателя и одновременно на тормозной нейрон (клетку Реншоу), который тормозит активность двигательного нейрона мышцы-разгибателя 8) Принцип доминанты. При усилении той или иной жизненной потребности организма (пищевой, оборонительной, половой, трудовой и др.) в ЦНС возникает временно господствующий (доминирующий) очаг возбуждения (доминанта), определяющий характер его поведенческой реакции. Доминанта обладает следующими свойствами: а) интенсивность ее возбуждения усиливается любыми слабыми раздражителями; б) с трудом поддается торможению; в) оказывает выраженное тормозящее действие на другие рефлекторные реакции и потенциально доминантные очаги, способна оттягивать с них возбуждение. Принцип доминанты является одним из ведущих принципов координационной деятельности ЦНС. Именно благодаря этому принципу возможна эффективная организация целенаправленных поведенческих актов – добывание пищи, поиск полового партнера, сосредоточение умственной деятельности (внимания) на решении конкретной задачи и т.д. 9) Последействие. В некоторых участках нейронных сетей в силу тех или иных локальных причин может облегчаться проводимость синапсов, соединяющих определенное множество нейронов; если такой комплекс нейронов образует замкнутый контур (“нейронная ловушка”), то по нему может длительно рециркулировать возбуждение (последействие); полагают, что нейронные механизмы такого рода играют важную роль в формировании кратковременной памяти и различных следовых реакций VII. Периферическая НС 1) нервные окончания (рецепторы, нейро-мышечные и нейро-железистые контакты) 2) нервные узлы (ганглии) 3) нервы VIII. ЦНС 1) Взаимная топография серого и белого вещества в спинном мозге – серое вещество внутри, белое - снаружи в головном мозге – серое вещество преимущественно снаружи (кора, некоторая часть – внутри в виде базальных ядер), белое - внутри 2) Особенности морфологии нейронов все нейроны - мультиполярные Спинной мозг 1)функции а) проводниковая (через спинной мозг проходят восходящие и нисходящие проводящие пути) б) ассоциативная (с помощью многочисленных нервных связей осуществляет взаимодействие составляющих его структурно-функциональных единиц – сегментов) в) рефлекторная (на уровне сегментов спинного мозга замыкаются различные рефлекторные дуги) 2) строение располагается в позвоночном канале - состоит из 31 (32) сегментов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 – крестцовых, 1-2 копчиковых микроанатомия сегмента 3) соматические рефлекторные дуги 4) симпатические рефлекторные дуги 5) парасимпатическая рефлекторная дуга (крестцовый отдел) Головной мозг Ствол головного мозга включает в себя: продолговатый, задний, средний и промежуточный мозг (продолговатый и задний мозг объединены в ромбовидный мозг); из ствола мозга выходят 10 пар черепномозговых нервов 1) Продолговатый мозг а) эмбриональный источник пятый мозговой пузырь нервной трубки зародыша б) анатомическая характеристика содержит ядра IX – XII пар черепномозговых нервов в) функции - проводниковая (проходят проводящие пути, обеспечивающие двустороннюю связь между корой, средним мозгом, мозжечком, спинным мозгом) рефлекторная; посредством продолговатого мозга осуществлются многочисленные простые и сложные рефлексы: = защитные: кашель, чихание, мигание, слезоотделение, рвота = пищевые: глотание, сосание, сокоотделение пищеварительных желез, моторика желудочно-кишечного тракта (схему парасимпатической рефлекторной дуги, замыкающейся на уровне XII пары черепномозговых нервов – см. рис.) = сердечно-сосудистые, регулирующие работу сердца и кровеносных сосудов = в данном отделе головного мозга располагается дыхательный центр, обеспечивающий автоматическую вентиляцию легких = установочные; при участии вестибулярных ядер продолговатого мозга осуществляются рефлексы, обеспечивающие распределение тонуса мышц, необходимое для поддержания позы Задний мозг а) эмбриональный источник четвертый мозговой пузырь нервной трубки зародыша б) анатомическая характеристика включает в себя мозговой мост и мозжечок содержит ядра V - VIII пар черепномозговых нервов в мозжечке выделяют два полушария (покрыты корой, имеются извилины и борозды), среднюю часть (червь) и три пары ножек, с помощью которых он соединяется с мостом; имеет многочисленные связи со всеми отделами ЦНС; посредством аферентных путей получает обширную информацию от проприорецепторов мышц, сухожилий, связок в) функции проводниковая рефлекторная (в частности рефлекс, обеспечивающий стабилизацию глазных яблок при изменении положения головы, VI пара черепномозговых нервов) функции мозжечка: координация движений, поддержание тонуса мышц, центр равновесия, участвует в регуляции вегетативных функций Средний мозг а) эмбриональный источник третий мозговой пузырь нервной трубки зародыша б) анатомическая характеристика включает в себя ножки мозга и пластинку крыши (четверохолмие) содержит ядра III и IV пар черепномозговых нервов в) функции проводниковая является высшим подкорковым центром соматической нервной системы (главные ядра – красные); играет важную роль в регуляции мышечного тонуса и в осуществлении установочных и выпрямительных рефлексов, благодаря которым возможны ходьба и стояние при участии ядер среднего мозга реализуются зрительные и слуховые ориентировочные рефлексы, лежащие в основе реакции настораживания, которая мобилизует организм на быструю ответную реакцию 3. Нейрогериатрия Нейрогериатрия – это важный раздел неврологии, в область интересов которого входят заболевания, проявления которых связаны с возрастным изменением организма пациента. Прежде всего это болезнь Альцгеймера, расстройства функции тазовых органов, хронические болевые синдромы, последствия инсульта, энцефалопатия. Факты, определяющие актуальность данной проблемы: -12-15% населения составляют лица старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет по меньшей мере в два раза. -соматические и неврологические заболевания у пожилых нередко протекают атипично, что приводит к сложностям диагностики и лечения данной категории больных, а целый ряд нозологических форм присущ в основном лицам пожилого и старческого возраста. -изменения со стороны нервной системы, связанные с процессами биологического старения и/или заболеваниями психоневрологического и соматического профиля, являются ведущими у пожилых и старых людей. Так, почти в 50% случаев клиническая несостоятельность у людей старше 65 лет обусловлена неврологическими расстройствами. -в гериатрической практике атипичное или неспецифическое проявление часто встречающихся патологических состояний является не исключением, а правилом. К подобным состояниям относятся падения, недержание мочи, спутанность сознания, гипотермия. При старении в наиболее значительной мере изменения затрагивают структуры, регулирующие настроение, интеллектуальные процессы, двигательные навыки и афферентные системы. Среди часто встречающихся у пожилых нарушений следует отметить -болезньАльцгеймера -ожирение -хронические болевые синдромы (боли в спине и шее, головные и абдоминальные боли) -тазовые расстройства (недержание мочи, запоры). У пожилых нередко выявляется ортостатическая гипотензия, приводящая к нарушениям равновесия. Такие неспецифические симптомы, как спутанность, падения, головокружение, утомляемость, являются результатом определенных заболеваний, однако в практической деятельности они нередко принимаются за "ожидаемые" нарушения. Неврологические заболевания у пожилых нередко манифестируют как психиатрические: в виде тревожности, возбуждения, депрессии, мании, иллюзий и галлюцинаций - и сопровождаются нарушениями когнитивных функций. В диагностическом процессе важно решить вопрос о том, являются ли имеющиеся расстройства -проявлением "нормального старения", в частности нервной и сосудистой системы -возникновением нового неврологического заболевания -неврологическими проявлениями текущего или усугубившегося соматического заболевания. Решение этих вопросов важно для разработки адекватной терапии, реабилитации, формирования прогноза. Оценка жалоб и анамнеза Изучение истории заболевания пожилых и старых людей имеет некоторые особенности, связанные с рядом обстоятельств. К ним относятся -нарушения памяти, затрудняющие уточнение времени возникновения первых симптомов -нередко неадекватное отношение пациента и его родственников к вопросу о том, являются ли те или иные расстройства "нормальными" явлениями или признаками болезни -эмоционально-личностные характеристики пациента, усугубляющие или маскирующие имеющиеся нарушения. Детальная оценка анамнеза и тщательное физикальное обследование имеют у пожилых большее значение, чем у пациентов молодого возраста. Анамнестические сведения необходимо получить не только у самого больного, но и у его близких, это особенно актуально у больных с деменцией. Оценивая анамнез жизни, следует выяснить ряд вопросов, отражающих социальные условия жизни больного: -состав семьи -кто помогает больному -финансовое положение -получаемые препараты (их стоимость) -питание (например, в силу бедности и определенных пристрастий в пище диета может быть избыточно углеводной) -прием алкоголя и лекарств. Важно уточнить характер расстройств привлекая -родственников -близких знакомых -медицинскую документацию Необходимо выяснить -время появления первых признаков заболевания -характер течения -возможные причины ухудшения -применявшиеся методы лечения и их результат Пожилые больные нередко нечетко описывают свои болевые ощущения, пациент может использовать термины "дискомфорт", "онемение" или "слабость" для описания истинной боли, раздражения кожи, гиперестезии или даже снижения чувствительности. Такими же плохо дифференцируемыми терминами являются "головокружение" (может означать неустойчивость при ходьбе, необычные ощущения в голове, шум в ушах, собственно головокружение, головную боль и др.) и "неустойчивость". (!!!) Очень важно сопоставлять состояние неврологической сферы с соматическими заболеваниями, так как нередко неврологические расстройства - острые или хронические - являются проявлениями, порой ведущими, заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, эндокринной сферы. Важное место занимает исследование сердечно-сосудистой системы, поскольку целый ряд кардиологических заболеваний лежит в основе неврологических нарушений: -кардиогенные эмболии церебральных сосудов -повреждение центральной нервной системы (ЦНС) с развитием постгипоксической/постишемической энцефалопатии после даже кратковременной остановки сердца или после кардиохирургических операций -кардиогенные синкопы -неврологические осложнения бактериального эндокардита Впрочем, и патология ЦНС оказывает большое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. В этой связи следует упомянуть возможность возникновения аритмий и инфаркта миокарда сразу после инсульта, транзиторных ишемических атак - перед остановкой сердца, роль ЦНС в генезе артериальной гипертензии, возможность остановки сердца после операций на каротидных артериях. Неврологический статус У лиц пожилого и особенно старческого возраста нередко выявляются особенности неврологического статуса, которые, по крайней мере условно, можно отнести к нормальным. Клиническое неврологическое обследование принципиально не отличается от общепринятого. (!!!) Наблюдение за поведением больного во время беседы с ним, оценка его спонтанной двигательной активности порой дает больше информации, чем собственно неврологический осмотр. При этом необходимо учитывать особенности, помогающие разграничить признаки "доброкачественного" старения от симптомов неврологических заболеваний. При оценке неврологического статуса важное значение придается так называемой очаговой микросимптоматике: например, появление легкой асимметрии глубоких рефлексов может быть признаком прогрессирования имеющегося или появления нового заболевания. Для объективной оценки изменений неврологического статуса нужно -добиться полного понимания больным инструкций -необходимо устранять естественное эмоциональное возбуждение больного, которое не всегда проявляется привычным для более молодых пациентов образом. Изменения со стороны черепных нервов редко связаны с нормальным старением. Можно выявить -симметричное снижение обоняния и зрения (последнее, как правило, связано с нарушениями рефракции) -часто отмечается сужение зрачков -снижение реакции на конвергенцию и аккомодацию -иногда - легкое ограничение взора вверх. (!!!) Изменения на глазном дне, ограничения полей зрения однозначно носят патологический характер. Серьезные нарушения со стороны зрительного анализатора у пожилых часто связаны с катарактой, глаукомой или макулярной дегенерацией. Примерно у 25% лиц старше 60 лет отмечается жалоба на звон в ушах, что нередко сопровождается снижением слуха. Недоучет возможного наличия тугоухости может привести к ошибочному предположению о наличии у пациента деменции. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Значительные изменения отмечаются в двигательной системе: -с увеличением возраста происходит снижение мышечной массы (на 20-30%), носящее двусторонний характер и ничем не проявляющееся клинически, - снижение мышечной силы можно выявить лишь при динамометрии или при сравнении с молодыми. -при оценке мышечной массы могут возникнуть определенные сложности. При атрофических изменениях кожи и уменьшении подкожной жировой клетчатки может сложиться неверное впечатление о наличие легкой атрофии мышц. (!!!)Показательным для истинной атрофии в таких случаях является наличие фасцикуляций в покое, асимметрии по сравнению с другой рукой, локальной атрофии (например, мышц тенара) и наличие даже легкой мышечной слабости. При отсутствии этих признаков выявляемая "атрофия", скорее всего, соответствует границам нормы. При выполнении координаторных проб, оценке мышечной силы в конечностях могут возникнуть сложности, обусловленные артритами и болью, ограничивающими движения в суставах. Тремор головы или рук наблюдается довольно часто, но, учитывая тот факт, что у большинства пожилых должен отсутствовать как доброкачественный эссенциальный, так и сенильный тремор, лучше считать его признаком патологическим. У пожилых увеличивается время двигательных реакций, особенно замедляется скорость выполнения тонких быстрых движений. (!!!)Неврологический осмотр обязательно включает оценку ходьбы. У пожилых походка становится замедленной, отмечается тенденция -к общей флексии -дорсальный кифоз -легкая флексия бедер и коленей -нет плавности движений -отмечается легкая брадикинезия Для мужчин характерна флексорная поза с широко расставленными ногами, походка мелкими шажками. Для женщин - близко поставленные ноги, походка вперевалку. Осторожная походка характеризуется медленными короткими шажками с нормальной или минимально увеличенной базой и поворотами всем телом ("en bloc"). Хотя при осторожной походке отмечаются мелкие шаги, движения ногами не настолько уменьшены, чтобы приводить к шаркающей ходьбе. Поддержание равновесия и выполнение толчкового теста нарушены минимально или умеренно. Для этого типа расстройств ходьбы не характерны ни феномен "замерзания", ни ходьба с широкой базой. Этот тип нарушений ходьбы носит неспецифический характер и не указывает на какое-то определенное заболевание. Осторожная походка представляет собой нормальный ответ на ощущение неустойчивости. У многих пожилых людей острожная походка может возникать как реакция на минимальные изменения мышечной силы, вестибулярной системы, зрительных функций, когда они считают себя менее устойчивыми и менее способными корригировать нарушения равновесия под действием внешних факторов. Осторожная походка может быть первым признаком нарушений ходьбы, в дальнейшем может возникнуть патологический паттерн ходьбы. (!!!)Естественно, не следует торопиться и всегда эти симптомы относить на счет старения, необходимо оценивать их в комплексе с другими субъективными и объективными проявлениями заболевания. В частности, определенные сложности возникают при диагностике начальных проявлений паркинсонизма, которые сходны с признаками нормального старения. Следует заметить, что почти у четверти больных с прижизненно диагностированной болезнью Паркинсона на аутопсии выявляются изменения, не подтверждающие этот диагноз РЕФЛЕКТОРНАЯ СИСТЕМА У пожилых снижается амплитуда глубоких рефлексов, часто отсутствуют ахилловы рефлексы. (!!!)Нельзя считать проявлением нормального старения отсутствие коленных рефлексов или глубоких рефлексов с верхних конечностей. Вопрос о снижении ахилловых рефлексов как признаке нормального старения дискуссионен. У подавляющего числа лиц с отсутствием ахилловых рефлексов или на момент осмотра, или в прошлом имелись заболевания, которые потенциально могли привести к этому симптому (сахарный диабет, радикулопатия и т.д.). Глубокие рефлексы на верхних конечностях у пожилых нередко оживлены при отсутствии другой неврологической симптоматики. В ряде подобных случаев у пациентов отмечается тревожность, диффузная цереброваскулярная недостаточность или метаболические расстройства, чаще связанные с дегидратацией. (!!!)После коррекции дегидратации рефлексы обычно становятся нормальными. (!!!)Асимметрия глубоких сухожильных рефлексов является признаком патологическим. У пожилых могут выявляться аксиальные рефлексы, однако они особенно выражены у пациентов с деменцией. Нередко отсутствуют брюшные и другие поверхностные рефлексы. (!!!) Положительные разгибательные подошвенные рефлексы определенно указывают на патологию пирамидных путей. Важное диагностическое значение имеет наличие фасцикуляций, в том числе и в мышцах языка, однако у пожилых изолированные редкие фасцикуляции в икроножных мышцах могут не свидетельствовать о наличии патологического процесса. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Поверхностная чувствительность и мышечно-суставное чувство не меняются, однако может выявляться снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Как правило, большого диагностического значения у пожилых это не имеет. (!!!)Однако сочетание снижения вибрационной чувствительности с нарушением мышечно-суставного чувства указывает на существующую патологию. Следует заметить, что оценка мышечно-суставного чувства у пожилых связана с определенными трудностями у больных с поражением суставов, с глухотой или деменцией. Также некоторые трудности могут возникнуть при исследовании поверхностной чувствительности на нижних конечностях у пациентов с отеками. ВЕГЕТАТВНАЯ СИСТЕМА Практически у всех лиц, достигших возраста 70 лет и старше, отмечаются симптомы легкой вегетативной дисфункции, включая -склонность к запорам -бессонницу, выраженную в той или другой степени -сексуальную недостаточность -легкую ортостатическую гипотензию -повышенную чувствительность к гипотермии КОГНИТВНАЯ СИСТЕМА Большое внимание при обследовании пожилых необходимо уделять оценке когнитивного статуса. Это вторая, наряду с двигательной системой, сфера, изменения в которой при старении наиболее выражены. -Практически у всех пожилых, по сравнению с молодыми, отмечаются нарушения со стороны памяти на недавние события. -В то же время, эти изменения не должны проявляться клинически, они фиксируются лишь с помощью специальных нейропсихологических методик, причем лишь у лиц старше 70 лет. -Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет. -Снижается скорость обработки новой информации, способность к обучению, увеличивается время обработки нейропсихологических тестов. (!!!) Определенно патологическими следует считать нарушения праксиса, речи, гнозиса. Субъективное отношение к заболеванию, сопровождающемуся изменениями в когнитивной сфере, со стороны пациента часто бывает неадекватным. В процессе предварительной беседы, сбора анамнеза, осмотра уточняется состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы. Естественно, следует проявлять при этом максимальную деликатность. (!!!)Вряд ли обоснованно сразу приступать к оценке памяти с использованием специальных тестов, поскольку у когнитивно сохранного пациента это может вызвать негативизм по отношению к врачу, поэтому важная роль придается предварительной беседе с больным, которая помогает получить определенную информацию о состоянии когнитивной сферы больного. Для оценки психических функций используются краткие скрининговые шкалы. Количество баллов по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. - MMSE) 25 и выше соответствует норме, 20 и менее у взрослых, включая лиц с низким уровнем образования, предполагает наличие деменции. Нормальные или близкие к норме результаты выполнения тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти указывает скорее не на органическое, а на функциональное заболевание, чаще на депрессию. (!!!) Исходными критериями оценки интеллекта, памяти, внимания должны быть возможность полной адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает). (!!!) Следует иметь в виду часто имеющуюся у людей пожилого возраста депрессию, существенно влияющую на интеллектуально-мнестические функции, сон, вызывающую хронические болевые синдромы, маскирующуюся соматическими и двигательными расстройствами. Замедленность в ответах на вопросы у пожилого вовсе не обязательно является патологическим признаком, поскольку старение сопровождается замедлением речевой и двигательной активности, однако это может отмечаться и при целом ряде заболеваний - депрессии, гипотиреозе, болезни Паркинсона. Параклинические методы исследования (!!!)Оценивая необходимость назначения той или иной диагностической процедуры, следует учитывать соотношение "стоимость/эффективность", скажутся ли возможные результаты исследования на прогнозе, лечении или уходе за больным. После внедрения в практику современных методов нейровизуализации существенно меньшей стала необходимость проведения люмбальной пункции. Решая вопрос о ее проведении, следует учитывать и то, что у пожилых внутричерепная гипертензия, например при объемных образованиях в области задней черепной ямки, может не сопровождаться отеком дисков зрительных нервов. Поэтому перед проведением люмбальной пункции пациенту пожилого возраста желательно (при возможности) сделать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Показаниями к проведению люмбальной пункции является подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Хронический менингит у пациентов старших возрастных групп может протекать атипично, сопровождаясь спутанностью и нарушениями равновесия, часто у этих больных также отмечаются глазодвигательные и пирамидные расстройства. Измерение давления цереброспинальной жидкости может понадобиться лишь при подозрении на доброкачественную внутричерепную гипертензию, которая у пожилых встречается редко, и нормотензивную гидроцефалию. (!!!)Следует иметь в виду и возрастные изменения показателей инструментального обследования - электроэнцефалографии (ЭЭГ), вызванных потенциалов мозга, электромиографии (ЭМГ), методик оценки состояния сосудистой системы, КТ, МРТ и др. Показанием для проведения ЭЭГ является наличие эпилептических припадков, комы, деменции, апноэ во сне, печеночной патологии и иных метаболических нарушений. С увеличением возраста отмечается усиление медленноволновой активности, как диффузной, так и локальной, особенно в височных отделах; снижается реакция на фотостимуляцию и гипервентиляцию. "Нормальные" результаты ЭЭГ не исключают возможности наличия эпилепсии. При исследовании вызванных потенциалов отмечается увеличение латентного периода, тенденция к снижению амплитуды ответов. Огромное значение в нейрогериатрической практике в настоящее время имеют методы нейровизуализации - КТ и МРТ. Старение характеризуется развитием церебральной атрофии, которая проявляется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах расширением желудочковой системы и увеличением борозд полушарий головного мозга. Кроме того, у пожилых нередко выявляются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), а в некоторых случаях - бессимптомные ("тихие") инфаркты. МРТ позволяет более точно оценить выраженность наружной церебральной атрофии и изменения белого вещества головного мозга, чем КТ; в то же время оценка степени расширения желудочков с помощью этих методов дает практически одинаковые результаты. МРТ является более чувствительным методом, чем КТ, для выявления изменений белого вещества, однако эти изменения более трудны для интерпретации. В практической деятельности нередко возникают трудности, связанные с необходимостью разграничения церебральной атрофии как проявления инволюционного процесса, от изменений патологических, характерных в первую очередь для болезни Альцгеймера. Дифференциальная диагностика этих состояний трудна, однако для выраженных стадий болезни Альцгеймера характерна более избирательная атрофия височных долей и гиппокампа. Также большое значение придается повторному проведению нейровизуализационного исследования, поскольку интервал даже в 6 мес между двумя исследованиями у одного и того же больного достаточен для идентификации атрофии вследствие болезни Альцгеймера. 4 и 5 Полушария большого мозга разделены глубокой бороздой, которая доходит до мозолистого тела – массивного слоя волокон, соединяющих оба полушария. Каждое полушарие имеет три полюса: лобный, затылочный и височный. Макроскопически в каждом полушарии выделяются доли: лобная, теменная, затылочная, височная и островок. Поверхность большого мозга образована корой, состоящей из нервных клеток. Под корой большого мозга располагается слой волокон, взаимосвязывающих кору большого мозга с подкорковыми образованиями и отдельные ее поля между собой. Поверхность полушарий большого мозга изрезана бороздами, разделяющими ее на доли и извилины. Различают первичные борозды, встречающиеся постоянно, глубокие, рано появляющиеся на мозге эмбриона; вторичные, тоже постоянные, но появляющиеся позднее, и третичные непостоянные борозды. Среди наиболее крупных первичных борозд полушария следует выделить: 1) центральную (роландову) борозду (sulcus centralis), которая отделяет лобную долю от теменной; 2) латеральную (сильвиеву) борозду (sulcus lateralis), которая отделяет лобную и теменную доли от височной; 3) теменно-затылочную борозду(sulcus parietooccipitalis), отделяющую теменную долю от затылочной. Первые две борозды располагаются на наружной поверхности полушарий, третья – на медиальной. Кроме того, каждое полушарие имеет нижнюю (базальную) поверхность. 1.4.7.1. Цитоархитектоника коры большого мозга Кора большого мозга разделяется на новую, древнюю, старую и промежуточную, существенно сличающиеся но строению. Новая кора (neocortex) занимает около 96 % всей поверхности полушарий большого мозга и включает затылочную, нижнюю теменную, верхнюю теменную, постцентральную, прецентральную, лобную, височную, островковую и лимбическую области. Новая кора большого мозга характеризуется шестислойным строением: I слой – молекулярная пластинка (lamina molecularis); II – наружная зернистая пластинка (lamina granularis externa); III – наружная пирамидная пластинка (lamina pyramidalis externa); IV – внутренняя зернистая пластинка (lamina granularis interna); V – внутренняя пирамидная пластинка (lamina pyramidalis interna); VI – мультиформная пластинка (lamina multiformis).
Слой (называемый внутренним зернистым) – состоит из принимающих информацию ( сенсорных) клеток и клеток, обеспечивающих связь как внутри коры, так и коры с остальным органами и тканями в организме человека, аналогично клеткам второго слоя; Слой (называемый внутренним пирамидным) – состоит из самых крупных (гигантских) нейронов ( пирамидных клеток Беца), которые обрабатывают и хранят всю поступающую в мозг информацию, и выдают необходимые команды (клетки Беца представляют собой своего рода микропроцессоры); Слой (называемый полиморфным, или мультиморфным) – состоит из нейронов, обеспечивающих связь между нейронамимозга и коры головного мозга с другими органами. Это гомотипическая кора. Но в некоторых полях коры количество слоев уменьшается вследствие исчезновения того или иного слоя или увеличивается за счет разделения слоя на подслои (гетеротипическая кора). Цитоархитектонические особенности различных участков коры большого мозга обусловлены шириной поперечника коры и ее отдельных слоев, величиной клеток, плотностью их расположения в различных слоях, выраженностью горизонтальной и вертикальной исчерченности, разделением отдельных слоев на подслои, какими-либо специфическими признаками строения данного поля и т.д. Эти особенности лежат в основе разделения коры большого мозга на области, подобласти, поля и подполя. Важным критерием для классификации областей и полей коры большого мозга являются закономерности их развития в онто– и филогенезе. Эволюционный подход, который был успешно использован для изучения цитоархитектоники коры большого мозга, позволил создать современную классификацию полей коры большого мозга. Затылочная область связана с функцией зрения, она характеризуется густоклеточностью, просветленным V слоем, нечетким разделением II и III слоев. Нижняя теменная область характеризуется большой шириной коры, густоклеточностью, выраженностью II и IV слоев, радиальной исчерченностью, проходящей через все слои. Эта область имеет отношение к наиболее сложным ассоциативным, интегративным и аналитическим функциям, при ее повреждении нарушаются письмо, чтение, сложные формы движений и т.д. Верхняя теменная область также участвует в сложных интегративных и ассоциативных функциях, она характеризуется горизонтальной исчерченностью, средней шириной коры, крупными клетками в III и V слоях, хорошо видимыми II и IV слоями. Постцентральная область связана с чувствительностью, при этом восприятие раздражений с различных участков тела организовано соматотопически. Эта область имеет небольшую ширину коры, выраженный II и IV слои, большое число клеток во всех слоях, светлый V слой. Прецентральная область характеризуется слабой выраженностью II слоя, отсутствием IV слоя, наличием очень крупных пирамидных клеток в V слое, сравнительно большой шириной коры. Эта область определяет произвольные движения, ее отдельные участки связаны с определенными мышцами. Лобная область связана с высшими ассоциативными и интегративными функциями, играет наиболее важную роль в высшей нервной деятельности. Она характеризуется широкой корой, выраженностью II и IV слоев, широкими III и V слоями, разделенными на подслои. Височная область имеет отношение к слуховому анализатору. Она разделяется на четыре подобласти, каждая из которых имеет свои особенности архитектоники. Островковая область связана с функцией речи, частично – с анализом обонятельных и вкусовых ощущений. Она характеризуется сравнительно большой шириной коры, широким IV слоем, выраженной горизонтальной исчерченностыо. Лимбическая кора связана с вегетативными функциями, цитоархитектонически характеристика ее представляется весьма сложной, и характерные признаки для всех ее полей отсутствуют. Древняя кора (paleocortex) включает обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдалярную и препириформную области. Характерно для древней коры слабое отграничение ее от подлежащих подкорковых образований. Старая кора (archicortex) включает аммонов рог, subiculum, зубчатую фасцию и taenia tecta. Старая кора отличается от древней коры тем, что она четко отделена от подкорковых образований. Как старая, так и древняя кора не имеет шестислойного строения. Она представлена трехслойными или однослойными структурами. Между древней, старой корой и окружающими их формациями располагаются промежуточные зоны – перипалеокортикальные формации. Древняя, старая и промежуточная кора занимает 4,4 % коры большого мозга. Физиология коры полушарий большого мозга. |