Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.91 Mb.
|
|
Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позвоночной артериях: При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она производится из хирургического доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Разрез артерий продольный, переходящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза. Отслойка и удаление бляшки. Если нужно, то подшивание дистальной интимы. В зависимости от калибра артерий разрез ушивается или прямо обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерация с последующей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозиция в шейно-щитовидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозиция в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии – реконструктивная операция, включающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение сосудистым протезом. Операции на трахее: операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия, трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи. Трахеостомия: показания: асфиксия. Доступ: по белой линии шеи. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии. Разрез длиной 5—6 см начинают от середины щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкожные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудино-подъязычных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в предвисцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек щитовидной железы. Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хрящом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдвигают крючками вниз. На широкий перешеек накладывают два зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верхние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Чтобы предотвратить боковое смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по бокам. Продольным разрезом рассекают II и III кольца трахеи, поперечным разрезом — промежуток между II и III или III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одновременно подтягивают эндотрахеальную трубку. Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагиттальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачивают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды и накладывают 1—2 шва на кожу. Осложнения: кровотечение, воздушная эмболия, ранение пищевода, обтурация трахеи. Операции на щитовидной железе: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (струмэктомия): показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Доступ: воротникообразный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки. Техника: верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают от верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, далее выделяют железу из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами. Осложнения: асфиксия, афония, тетания, кровотечение. Понятие о радикальных операциях при раке щитовидной железы: при поражении одной доли щитовидной железы папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию щитовидной железы, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов. Операции на пищеводе: эзофаготомия: показания: ранения шейной части пищевода, инородные тела в нем, новообразованиях пищевода. Доступ: разрез проводят слева от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Техника: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад. Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и сдвигают латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху или пересекают. В медиальную сторону крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника. В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию. Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод. Вместе с клетчаткой смещают левый возвратный нерв с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку. На стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез. Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инструментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда узловых швов. Первый ряд кетгутом — через слизистую и подслизистую оболочки, второй ряд шелком — через мышечную оболочку и адвентицию. Осложнения: ранение вен; повреждение сосудисто-нервного пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного гортанного нерва; инфицирование околопищеводной клетчатки. Шов раны пищевода: показания: повреждения пищевода, травмы. Техника: швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматичной игле. Наиболее часто для внутреннего ряда швов употребляют кетгутовую нить. Наружный ряд накладывают с помощью нерассасывающихся шовных материалов (ремиз, шелк, синтетическая нить). Понятие об операции удаления лимфоузлов шеи: показания: туберкулез лимфатических узлов, метастазирование в лимфатические узлы шеи. Доступ: разрезы Кютнера и де Кервена – оба разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и обнажают весь сосудистый пучок. Для расширения доступа проводят разрез, который в способе Кютнера проводится на 2 см ниже processus mastoideus, а в способе де Кервена – на 2 см выше ключицы. Техника: вскрывается влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу послойно перерезают и кожно-мышечный лоскут оттягивают тупым крючком латерально. Разделяют пластинки по желобоватому зонду, чтобы не повредить рядом расположенные кровеносные сосуды, обнажая сосудисто-нервный пучок, вдоль влагалища которого лежат лимфатические узлы. Иссекают увеличенные лимфоузлы. Операция заканчивается обработкой раны антисептическим раствором и глухим швом. Осложнения: повреждение сосудов и нервов. Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи: показания: воспалительные процессы. Доступы: косые, поперечные. Вскрытие флегмон дна полости рта: производят продольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком. Вскрытие со стороны шеи: продольный разрез ведут через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости; продольно, строго между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем проникают в промежуток между подбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы — в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. Вскрытие подчелюстной флегмоны: разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху г. marginalis mandibuli n. fascialis, осторожно рассекают капсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по желобоватому зонду. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие позадипищеводной флегмоны: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины. Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи: поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной вырезки. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами. Операции при кривошее: доступ: разрез ведут поперечно, на 1-2 см выше ключицы, от одного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другого. Техника: при рассечении покровов и второй фасции шеи обнажают грудинную и ключичную ножки мышцы, подводят под них зонд Кохера и над зондом пересекают. От верхнего конца ножек отсекают участок мышцы длиной несколько сантиметров. Иссекают также рубцы, имеющиеся в задней стенке влагалища мышцы. Операцию заканчивают наложением послойных швов на рану. Осложнения: повреждение крупных вен шеи. Операции при врожденных кистах и свищах шеи: доступ: при высоких кистах и свищах шеи применяют доступ из одного разреза, а при низких – из двух разрезов. Техника: после введения в свищ метиленового синего производят окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении. Длина разреза должна быть не менее 2-3 см. Для удобства последующих манипуляций вокруг свищевого хода предварительно накладывают кисетный шов, нити его служат держалками. Подтягивая за нити, тщательно иссекают стенки свищевого хода от окружающих тканей. Наиболее трудная часть операции – препаровка глубокой части свища в том месте, где он непосредственно подходит к подъязычной кости. Выделенный свищевой ход перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой и отсекают. На мышцы и фасции шеи накладывают отдельные тонкие кетгутовые швы. Далее накладывают швы на кожу. Понятие о пластических и косметических операциях на шее: лифтинг шеи (подтяжка шеи) – общее название для косметологических процедур, с помощью которых можно устранить признаки старения кожи шеи: глубокие горизонтальные и вертикальные складки и морщины, обвисание кожи, «второй подбородок». Лифтинг шеи может представлять собой как оперативное хирургическое вмешательство, так и безоперационные косметологические процедуры. В случае хирургической пластики лифтинг шеи может включать в себя комплекс различных операций: липоксация шеи, цервикопластика шеи, платизмопластика шеи. Липоксация шеи проводится для того, чтобы удалить избыточный жир. Цервикопластика шеи необходима при удалении избыточной кожи на шее. Платизмопластика шеи проводится с целью удаления или подтягивания мышц шеи. При коррекции рубцов производят бережное их иссечение, кожу мобилизуют на значительное расстояние от места дефекта. Рубцы, расположенные близко друг от друга, удаляют поэтапно. Иногда рубцы образуются после хирургических вмешательств. Такие рубцы можно косметически улучшить перемещением встречных лоскутов кожи треугольной формы. После ожога наблюдаются тяжелые стягивающие рубцы. Дефект устраняют с помощью больших лоскутов кожи на питающей ножке; размеры лоскута определяют, исходя из размеров дефекта. Топографическая анатомия груди  Границы грудной клетки. Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами. Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка. Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области. Проекции органов грудной полости Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной – по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы. Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы. Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры. Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница – линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница – линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра. |