УИРС Азиза. Учебноисследовательская работа студента
 Скачать 270 Kb.
|
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТУДЕНТА: (заполняется преподавателем группы в каждом семестре) Дата: _________________ Подпись преподавателя: ________________ Комментарии:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ЧАСТЬ 1. 11-ый СЕМЕСТР. Инициалы пациента _______Б.В.П.____Пол ___м_________Возраст__69___________ Диагноз: Основной 1)Артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадии, риск ССО 3. 2) Рак препилорического и антрального отделов желудка (перстневидноклеточный) T1NxMx Сопутствующий Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Окклюзионный тромбоз задней большеберцовой вены справа с признаками незначительной реканализации. Хронический простатит, ремиссия. ДГПЖ. Полип желудка. Гиперпластический гастрит. Осложнения Вторичная нормохромная анемия средней степени тяжести. Жалобы при поступлении: на общую слабость, головокружение, боль в нижних конечностях, снижением массы тела. Анамнез заболевания: С апреля 2016 г стали беспокоить боли в нижних конечностях, отметил появление гематом на коже ног, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Наблюдался у врачей по месту жительства. С тех пор отмечает нарастание слабости, гипотонию в пределах 90-100/60 мм.рт.ст. Ухудшение состояния в течение последних 11 дней, в виде усиления болей в ногах, нарастания слабости из-за чего большую часть времени проводит в кровати. В связи с сохранением вышеуказанных жалоб вызвал СМП. Госпитализирован в НИИ Склифосовского, где на уровне приемного отделения проведена УЗДГ вен ног: острого тромбоза глубоких вен н/к не выявлено; признаки реканализации в ЗББВ, МБВ правой голени без флотации (пристеночные структуры средней эхогенности). В ОАК выявлено снижение Нв до 77 г/л в связи с чем госпитализирован в ГКБ им.И.В.Давыдовского. История жизни (Anamnesis vitae): В росте и развитии от сверстников не отставал. В настоящий момент – пенсионер; живет в семье. Материально-бытовые условия – удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы Москвы в последние 3 месяца не выезжал. Перенесенные и сопутствующие заболевания/фармакотерапия: • С 2013 артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 170/100 мм.рт.ст., адаптирован к 120/80 мм.рт.ст. Ранее принимал Нолипрел 2,5 мг, Конкор 2,5 мг. • Левосторонняя паховая грыжа • HCV-носительство с 2010 г • ЭРПХГ – 2000г • Февраль 2001 – холецистэктомия • 02.07.16 эпизод кровотечения из десен, вечером черный стул • Ранее говорили о рубцовой деформации 12-ПК • ОИМ, ОНМК, БА, СД, ВИЧ, сифилис, туберкулез, инфекционные гепатиты, кишечные инфекции, язвенная болезнь - отрицает. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: во время госпитализации возникла крапивница ,возможно лекарственная аллергия (сорбифер дурулес, пентоксифиллин) НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: не отягощена ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: алкоголь отрицает, курение отрицает. Физикальное обследование на момент осмотра: Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,7оС. Рост 169 см, вес 51 кг. Сознание – ясное. Положение – активное. Телосложение – правильное. Конституция – астеническая. Питание – пониженное. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски. Гематомы тыла правой стопы, передней и задней поверхности правого бедра, области правого коленного сустава. Влажность нормальная. Акроцианоза нет. Периферических отеков нет, пастозность правой стопы. Костно-мышечный аппарат – без видимых изменений. Лимфоузлы – не увеличены. Мышцы и суставы – безболезненны. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Дыхание через нос свободное. ЧДД - 16 в минуту. Форма грудной клетки – правильная, нормостеничная, пальпация по межреберьям, парастернальным и паравертебральным точкам безболезненна. В дыхании участвует равномерно. Перкуторный звук – легочный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок - в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, средней силы, не разлитой. Границы сердечной тупости – верхняя по верхнему краю 3 ребра, правая по парастернальной линии, левая – соответствует верхушечному толчку. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 74 в мин. АД 160/85 мм рт.ст. Пульсация периферических артерий пальпируется на всех уровнях. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык не обложен. Глотание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины и напряжения передней брюшной стенки нет. Печень не увеличена, размеры по Курлову 9*8*7 см, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена, не пальпируется. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Тремор пальцев рук – нет. В позе Ромберга – устойчив. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: в месте, времени, пространстве и собственной личности – ориентирован. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: RW, HBsAg, ВИЧ ИФА - отрицательно от 11.07.2016г. HCV - положительно от 11.07.16г. Клинический анализ крови от 08.07.16г: Нв 80 г/л, эритроциты 2,67х1012/л, ЦП 0,89, гематокрит 23,2%, ср. объем эритроцита 86,9 fl, ср. диаметр эритроцита 6,93 мкм, MCH 29,96 пг, MCHC 34,48 г/дл, тромбоциты 164х109/л, СОЭ 36 мм/ч, лейкоциты 3,6х109/л, п/яд 1%, с/яд 59%, (нейтрофилы 60%), лимфоциты 28%, моноциты 10%, эозинофилы 2%. Клинический анализ крови от 13.07.16г: Нв 88 г/л, эритроциты 2,96х1012/л, ЦП 0,88, гематокрит 25,5%, ср. объем эритроцита 86,1 fl, ср. диаметр эритроцита 6,91 мкм, MCH 29,73 пг, MCHC 34,51 г/дл, ретикулоциты 30‰, тромбоциты 179х109/л, СОЭ 19 мм/ч, лейкоциты 3,1х109/л, п/яд 4%, с/яд 62%, нейтрофилы 66%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, эозиноф. 2%, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, полихроматофилия +. Клинический анализ крови от 20.07.16г: Нв 104 г/л, эритроциты 3,4х1012/л, ЦП 0,92, гематокрит 30,2%, ср. объем эритроцита 88,8 fl, ср. диаметр эритроцита 6,98 мкм, MCH 30,59 пг, MCHC 34,44 г/дл, тромбоциты 138х109/л, СОЭ 15 мм/ч, лейкоциты 2,4х109/л, п/яд 4%, с/яд 52%, нейтрофилы 56%, лимфоциты 31%, моноциты 12%, эозиноф. 1%, анизоцитоз +, полихроматофилия +. Биохимический анализ от 11.07.16г: о.белок 58 г/л, альбумин 33 г/л, креатинин 52 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) 103 мл/мин, общ. холестерин 2,51 ммоль/л, билирубин общий 20 мкмоль/л, билирубин прямой 13 мкмоль/л, билирубин непрямой 7 мкмоль/л, К+ 4,4 ммоль/л, Na+ 137 ммоль/л, АЛТ 9 ед/л, АСТ 19 ед/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, железо 12,4 мкмоль/л. Биохимический анализ от 20.07.16г: ЛДГ 187 Е/л (120-246), КФК 31 Е/л, ЩФ 89 Е/л (45-129), гГТ 7 Е/л (0-73), глюкоза 5,0 ммоль/л. Коагулограмма 20.07.15: АЧТВ – 28,7 сек (N 24-38), ПВ – 86,78% / 12,1 сек, МНО – 1,17, время лизиса эуглобин. сгустка - 4ч30мин, фибриноген по Clauss - 382 мг% (N 220-450). Общий анализ мочи 11.07.16: цвет желтый, pH5, отн. плотность 1005, прозрачность полная, белок, глюкоза, кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты, индикан – не обнаружены, эпителий плоский единично в п/з, эпителий переходный единично в препарате, лейкоциты 0-1-2 в п/зр, эритроциты неизмененные ед. в препарате, слизь – умеренное количество. Общий анализ мочи 19.07.16: цвет соломенно-желтый, pH5, отн. плотность 1005, прозрачность полная, белок, глюкоза, кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты, индикан – не обнаружены, эпителий плоский единично в п/з, эпителий переходный единично в препарате, лейкоциты 0-1 в п/зр, эритроциты неизмененные 0-1 в п/з, слизь – незначительное количество. Анализ на группу крови 08.07.16: B(III), Rh(+) - положительно, KELL(-) - отрицательно. Фармакогенетическое исследование для применения статинов, клопидогрела, варфарин в работе. Рентгенография органов грудной клетки 08.07.16: видимая легочная ткань без очаговых и инфильтративных изменений на фоне элементов пневмосклероза. Корни не расширены. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Реберно-диафрагмальные синусы дифференцируются. Границы сердца расширены влево. Аорта удлинена. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, ЧСС 64 уд/мин, PQ=0.16”, QRS=0.08”. ЭОС нормальная. ЭКГ 15.07.16: синусовый ритм ЧСС 72 уд/мин, ЭОС нормальная. Без динамики. ЭКГ 20.07.16: синусовый ритм ЧСС 80 уд/мин, ЭОС нормальная. Без динамики. УЗИ органов брюшной полости 12.07.16: Печень: КВР правой доли 137 мм, в N≤150 мм. Нижний край острый. Контуры ровные. Эхогенность паренхимы умеренно повышена, структура неоднородна, участки склероза и микрокальцификации до 6 мм, сосудистая сеть не расширена. V.porta 8 мм (N≤15мм), Ductus choledoсhus 4 мм (N≤6-7мм), внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: удален. Поджелудочная железа: головка 15 мм (N≤35мм), тело 7 мм (N≤20мм), хвост – 16 мм (N≤35мм). Эхогенность паренхимы средняя, структура однородна. Вирсунгов проток диаметр 1 мм. Селезенка: размеры 102*55*119 (N≤120х100х60мм). Эхогенность средняя, структура однородна. Селезеночная вена не расширена. Почки: размеры: правая N, левая N, эхогенность паренхимы с обеих сторон средняя, эхогенность стр-р почечных синусов средняя, ЧЛС не расширены. Конкременты не выявлены. Заключение: умеренное повышение эхогенности печени. Участки склероза и микрокальцификации в печени. УЗИ органов малого таза 12.07.16: Предстательная железа: размеры 32*42*47 (N≤42х40х25 мм), V=32,5 см3. Симметрична, контуры нечеткие, ровные. Общая эхогенность повышена. Структура неоднородна, участки склероза, микрокиста диаметром 8 мм в левой доле, узлы аденомы. Внутренняя простата: узел аденомы 25*25*29 мм (9,5см3). Периферическая простата без определяемых узловых образований. Семенные пузырьки: правый размером N, левый - N (N от 10х15х25 до 15х20х35 мм). Структура обычная. Мочевой пузырь: наполнение 270 мл. с однородными по толщине стенками. Содержимое гомогенное. Конкременты не выявлены. Остаточноя моча сразу после мочеиспускания – 230 мл. Заключение: признаки перенесенного простатита, микрокиста, узловая гиперплазия простаты. Увеличение объема остаточной мочи. УЗИ щитовидной железы 14.07.16: Объём железы 8,2 см3 (N до 23 см3), объем правой доли – 4 см3, левой 4,2 см3. Размеры правой доли 14*14*43 мм, левой доли 15*13*46 мм. Толщина перешейка 3 мм. Контуры щитовидной железы ровные. Общая эхогенность железы средняя. Паренхима однородная, васкуляризация не усилена. Заключение: структурной патологии нет. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей 14.07.16: Справа: подвздошные вены, ОБВ, ПВБ, ГБВ, ПВ, ПВВБ - не расширены, сжимаемы при компрессии, проходимы на всем протяжении. Кровоток фазный, синхронизирован с дыханием. При ЦДК просвет сосудов прокрашивается полностью. Признаков клапанной недостаточности нет. БПВ не расширена, прямолинейного хода, внутрипросветных образований нет. Признаков клапанной недостаточности нет. Притоки: не расширены. Перфорантные вены не расширены. МПВ не расширена, внутрипросветных образований нет. Признаков клапанной недостаточности нет. Окклюзия ЗББВ с признаками незначитальной реканализации. Слева: подвздошные вены, ОБВ, ПВБ, ГБВ, ПВ, ПВВБ - не расширены, сжимаемы при компрессии, проходимы на всем протяжении. Кровоток фазный, синхронизирован с дыханием. При ЦДК просвет сосудов прокрашивается полностью. Признаков клапанной недостаточности нет. БПВ: не расширена, прямолинейного хода, внутрипросветных образований нет. Признаков клапанной недостаточности нет. Притоки: не расширены. Перфорантные вены не расширены. МПВ не расширена, внутрипросветных образований нет. Признаков клапанной недостаточности нет. Заключение: окклюзионный тромбоз ЗББВ справа с признаками незначительной реканализации. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 14.07.16: Общая бедренная артерия: слева: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Справа: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Поверхностная бедренная артерия: слева: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Справа: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Подколенная артерия: слева: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Справа: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Передняя большеберцовая артерия: слева: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Справа: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Задняя большеберцовая артерия: слева: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Справа: кровоток магистральный. Скоростные показатели не изменены. Стенки артерий изменены, утолщены, уплотнены. Заключение: нестенозирующий атеросклероз нижних конечностей. ЭГДС 18.07.16: пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке слизь. Слизистая оболочка желудка неравномерно гиперемирована. Антральный отдел желудка деформирован в виде «каскада» и повернут вправо. В антральном отделе желудка по большой кривизне определяется складка в виде перетяжки, где слизистая оболочка зернистого строения с эрозиями, гиперемирована. БИОПСИЯ №2 – 2 кус., ткани эластичные, кровоточивость умеренная. Складки слизистой оболочки желудка среднего калибра, расправляются. Перистальтика равномерная. Привратник проходим, слизистая оболочка отечная, разрыхлена с полиповидным образованием по передней стенке в основании 0,8 см и высотой 0,7 см. БИОПСИЯ №1 – 2 кус., ткани эластичные, кровоточивость умеренная. Луковица и собственно 12-перстная кишка не изменены. Заключение: полиповидное образование препилорического отдела желудка и локальный гиперпластический гастрит антрального отдела желудка, требующие морфологической верификации - биопсия № 1 и 2 (результаты в работе). Биопсия № 12256-63: биопсия №1 - перстневидноклеточный рак; биопсия №2 - перстневидноклеточный рак. Стекла выданы на руки. Консультация хирурга: ПТФС вен нижних конечностей. Окклюзионный тромбоз задней большеберцовой вены справа с признаками незначительной реканализации. Рекомендации: пентоксифиллин 5% 5 мл в/в капельно; ЛФК;эластическая компрессия нижних конечностей. Консультация онколога: Рак препилорического и антрального отделов желудка (перстневидноклеточный) T1NxMx. Рекомендовано обращение к онкологу по месту жительства для решения дальнейшей тактики лечения. Перечислить все назначенные препараты (с указанием назначенного торгового наименования в столбце «ЛС»).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||